基于傾向性評分匹配的機械通氣對骨盆骨折多發傷病人胃腸功能的影響

張嚴麗　湯曼力

Effect of mechanical ventilation based on propensity score matching on gastrointestinal function in patients with multiple pelvic fractures

ZHANG Yanli，TANG ManliTongji Hospital，Tongji Medical College of HUST，Hubei 430030 ChinaCorresponding Author TANG Manli，E－mail：tjcswk@163.com

Keywords pelvic fracture;constipation;diarrhea;abdominal distension;propensity score matching;nursing

摘要 目的：探討傾向性評分匹配法的機械通氣對骨盆骨折多發傷病人胃腸功能的影響，旨在尋求降低病人住院期間胃腸功能障礙發生率的策略。方法：回顧性收集2019年1月—2020年12月武漢市某三級甲等醫院骨盆骨折多發傷病人的一般信息和臨床資料，根據是否進行機械通氣治療分為機械通氣組和非機械通氣組，進行傾向性評分匹配后對兩組便秘、腹脹及腹瀉情況進行比較。結果：經過傾向性評分匹配，機械通氣組和非機械通氣組各納入27例。與非機械通氣組相比，機械通氣組便秘、腹脹和腹瀉的發生率較高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：機械通氣會增加盆骨折多發傷病人便秘、腹脹和腹瀉等胃腸功能障礙的發生。醫務人員應更加關注機械通氣骨盆骨折多發傷病人的胃腸功能障礙癥狀，積極采取措施預防便秘、腹脹和腹瀉的發生。

關鍵詞 骨盆骨折；便秘；腹瀉；腹脹；傾向性評分匹配；護理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.014

骨盆骨折多由高能量損傷導致，約占全身骨折的3%，其中10%為不穩定骨折；多合并其他損傷，且存在大出血風險，死亡率高達8%～37%，為病死率最高的創傷骨科疾病［1－3］。相較于其他多發傷病人，骨盆骨折后病人容易發生腹膜后血腫和腰骶叢神經損傷，造成下腹部脹氣及糞便潴留，因此更容易發生胃腸功能障礙［4］。機械通氣作為一種危重病人急危救治的重要手段［5］，在胸腔加壓時能引起腹內壓的增加，會對胃腸道功能造成一定的影響［6］。目前，大部分研究僅將機械通氣病人視作一類特殊人群，未深入探索機械通氣與胃腸功能障礙的關聯。因存在較多混雜因素以及倫理要求，很難設計隨機對照試驗驗證兩者之間的相關性。傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）可通過對試驗組和對照組進行合理匹配，有效降低非隨機對照研究中的混雜偏倚，已被證實可均衡組間的協變量，達到近似隨機對照的研究結果，可提高統計效能［7－8］。因此，本研究利用傾向性評分匹配法，評估機械通氣是否與骨盆骨折多發傷病人便秘、腹脹和腹瀉有關，旨在進一步尋找危重病人腸道功能障礙的誘發因素，為更好地進行多發傷危重病人的氣道管理和腸道并發癥管理提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選取2019年1月—2020年12月在某武漢市某三級甲等醫院創傷中心收治的197例骨盆骨折多發傷病人為研究對象。納入標準：1）多發傷病人，主要診斷包含骨盆骨折；2）年齡≥18歲。排除標準：1）胃腸道器質性損傷；2）胃腸道手術史；3）腸造瘺；4）惡性腫瘤及其他嚴重疾病；5）妊娠；6）自身免疫性疾病；7）住院治療資料不全的病人。

1.2 資料收集

1）病人一般資料：包括年齡、性別、身高、體重等。2）疾病相關因素：骨盆骨折分型、合并傷、創傷嚴重程度評分（ISS）、格拉斯哥昏迷（GCS）評分、骨盆骨折手術類型等。3）機械通氣情況。4）便秘發生情況：排便次數減少，糞便干硬和（或）排便很困難；3 d內病人未自主排便，或予以甘油劑灌腸后仍不能排便者，或排便量＜50 g，視作為發生便秘［9］。5）腹瀉發生情況：腹瀉定義為24 h內排稀便≥3次或排便量≥200 g／d；大便濕軟、不成形［10］。6）腹脹發生情況：若病人主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音；或無法主訴者，使用軟尺在肚臍水平于呼氣末測量腹圍，若腹圍較前增加3 cm且腹部觸診較硬、移動度降低、緊張度增高，則視作出現腹脹［11］。

1.3 調查方法

該研究已獲得醫院倫理委員會審批同意（審批號：TJ－IRB20201216），在獲取病案查閱權限后由經過統一培訓的2名數據收集人員（均為創傷中心工作時間超過5年的執業護士）開展病例資料的收集。病例收集完成后，由專人完成病歷資料的整理和編碼，數據缺失比例超過20%的因素予以刪除。本研究以行機械通氣治療為分組依據，分為機械通氣組和未機械通氣組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行分析。服從正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數及四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數Wilcoxon檢驗。定性資料以例數、百分比（％）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。使用SPSS軟件中的“propensity score matching”功能，以便秘、腹瀉和腹脹的發生為結局變量，以兩組間差異有統計學意義的基線參數作為協變量進行評分匹配，選用最近鄰匹配法對協變量進行1∶1匹配，卡鉗值為0.02。

2 結果

2.1 傾向性評分匹配前后兩組一般資料比較

本研究共回顧病例197例骨盆骨折多發傷病人的臨床資料，其中44例（22.34%）進行機械通氣治療，153例（77.66%）未進行機械通氣治療。年齡為（48.65±14.69）歲；男138例（70.05%），女59例（29.95%）；穩定性骨盆骨折108例（54.82%），不穩定性骨盆骨折89例（45.18%）。

傾向性評分匹配前，兩組病人共有6個協變量差異有統計學意義（P＜0.05），包括年齡、ISS評分、意識狀態、合并顱腦損傷、合并腹部損傷、合并胸部損傷。通過傾向性評分匹配，共有27對匹配成功，兩組在年齡、ISS評分、意識狀態等一般資料方面明顯趨于一致，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 傾向性評分匹配后兩組術后胃腸功能比較

與未進行機械通氣組相比，機械通氣組便秘、腹脹和腹瀉的發生率均較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 機械通氣增加了骨盆骨折多發傷病人胃腸功能障礙的發生率

機械通氣可以通過維持氣體交換來挽救生命，但其與許多器官系統并發癥有關，胃腸道并發癥可能直接歸因于機械通氣［12］。胃腸功能障礙是一種復雜的神經激素調節過程，高達62%的危重成人病人會出現胃腸功能障礙相關癥狀［13］。傾向性匹配分析通過傾向值匹配、加權或進入回歸模型直接調整混雜等方式，削弱或平衡協變量對效應估計的影響，提高對比組間的均衡性，達到“類隨機化”的效果［14］。本研究通過傾向性評分匹配法平衡了機械通氣組和非機械通氣組的多個混雜因素，組間分析結果顯示，機械通氣與骨盆骨折多發傷病人發生便秘、腹脹、腹瀉具有相關性，機械通氣組便秘、腹脹和腹瀉的發生率高于未機械通氣組（P＜0.05）。這與既往有關腹瀉、腹脹的研究結果一致［6，15－18］，但Nassar等［19］在371例重癥監護室（ICU）病人中實施的一項前瞻性研究發現便秘與機械通氣并不相關，國內學者在不同人群中的研究也并未發現機械通氣與便秘有直接相關性［6，15－16］。

機械通氣引起腹脹主要是因為持續通氣引起腸道平滑肌細胞缺血缺氧，腸道平滑肌收縮舒張動力不足，腸道蠕動減弱，攝入物在腸道積留，在細菌的發酵下產生氣體。若人工氣道的氣囊充氣不足，氣體從氣囊旁進入胃腸道也會引起腹脹。此外，病人還因為疼痛，緊張、恐懼等不良情緒以及人工氣道刺激導致的吞咽反射亢進不自覺地吞入部分氣體，從而引起腹脹。而機械通氣導致腹瀉則主要與呼氣終末正壓（positive end expiatory pressure，PEEP）通氣有關，PEEP會使腹內壓升高，當PEEP＞10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）時可對腸道功能產生較大影響，其中腹瀉發生率最高［16，20］。這是因為PEEP增加了胸腔內的壓力，導致腸道血流灌注不足，造成菌群失調，引發腸道炎癥反應，刺激腸上皮分泌水和電解質，同時引起松弛腸道平滑肌，糞便快速通過，水分不能完全吸收［21］。腹腔壓力增高還可阻礙膽汁的正常排泄，引起脂肪的消化吸收障礙，從而導致腹瀉［22］。

之所以在便秘方面得到不同的結果，可能是因為在前瞻性或回顧性研究中，無法有效控制混雜因素，機械通氣對便秘的影響可能被手術、治療或使用藥物等因素干擾。更重要的是因為在“損傷控制外科”的原則下，部分骨盆骨折多發傷病人會首先會解決危及生命的問題，無法立刻行骨盆骨折復位手術。因此，臥床時間相對延長，便秘的風險持續增加；同時骨盆骨折創傷易并發腹膜后血腫刺激和/或腰骶叢神經損傷，這會導致腸蠕動減弱情況更加嚴重。

3.2 骨盆骨折多發傷病人胃腸功能障礙防治的相關建議

研究表明，胃腸道功能障礙是預測重癥病人60 d死亡的獨立危險因素［10］。便秘會延長機械通氣持續時間［23］。病人在機械通氣前4 d未能完成排便，將導致病情加重和ICU病死率升高等不良結局［24］。當機械通氣病人并發腹脹時可能導致或加重限制性通氣障礙，造成通氣治療效果下降，還會引起造成血流動力學不穩定等不良結局［25］。而腹瀉可能造成營養供給不足，病情進一步惡化，間接影響撤機時間及預后［26］。

便秘、腹脹和腹瀉是機械通氣骨盆骨折多發傷病人常見的胃腸道并發癥，不僅影響疾病治療效果，降低病人的生存質量，同時增加創傷護士臨床工作負擔。臨床應以預防為主：1）實施個體化氣道管理。需根據骨盆骨折嚴重多發傷病人的病情合理設置呼吸機模式和相關參數，建議盡量避免高PEEP通氣［27］；維持氣囊壓力在25～30 cmH2O，每隔6～8 h重新測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O［11］。2）精細化營養管理。避免因為食物不潔引起的腹瀉；行腸內營養治療者，根據病人的營養風險篩查評估結果、疾病狀況、胃腸道功能狀況，選擇合適熱量和劑量的腸內營養制劑，嚴格控制供給量、輸注途徑和輸注速度。因鼻飼速度增加、日鼻飼量增大是腸內營養病人腹瀉發生的危險因素；使用短肽或單體類腸內營養是便秘發生的危險因素［15］。通過鼻腸管實施幽門后喂養，能夠降低喂養不耐受發生率［27］。3）增加床上活動量。骨盆骨折多發傷病人應在維持骨盆環穩定的前提下早期進行功能鍛煉，骨盆固定術后血流動力學穩定的病人第2天即可床上坐起活動，在充分鎮痛的前提下開始踝、趾全范圍屈伸活動，股四頭肌收縮訓練，膝、髖關節及脊柱的活動度及肌力訓練［4］。4）按摩。研究證明，腹部按摩和穴位按摩可有效減少便秘、腹脹、腹瀉和嚴重腹痛的發生［28－29］。排除腹部損傷的骨盆骨折多發傷病人可進行每日2次、每次15 min的順時針腹部按摩［30－31］或按摩天樞、中脘、氣海等穴位［32］，亦可采用中醫艾灸、耳穴貼壓治療。5）合理使用益生菌。補充外源性益生菌有利于改善腸道微生物平衡，緩解胃腸動力障礙［33］。6）慎用通便藥物和促胃腸動力藥物。國內外研究均發現，使用通便藥物是便秘發生的危險因素，并會加重腹瀉的風險［34－35］。需注意，骨盆骨折多發傷病人需慎用甲氧氯普胺等促胃腸動力藥物，以免多發傷病人在高應激狀態下誘發消化道出血。

4 小結

傾向性評分匹配法是一種類似事后隨機化的方法，能夠有效平衡多個混雜因素并更準確地評估組間的影響。本研究通過傾向性評分匹配后分析發現，骨盆骨折多發傷病人行機械通氣治療與便秘、腹瀉和腹脹胃腸功能障礙的發生密切相關。護理人員應進一步探索機械通氣與便秘、腹瀉和腹脹等不同的胃腸功能障礙的關系，并著重于機械通氣病人的氣道管理與營養管理，以預防胃腸功能障礙的發生。本研究人群集中于1所醫療機構，代表性有限，以后的研究需進一步擴大樣本量，并探索機械通氣影響胃腸道功能的具體原因和機制，為科學地制定臨床機械通氣多發傷病人的治療和護理策略提供理論依據。

參考文獻：

［1］中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組，中華醫學會骨科學分會外固定與肢體重建學組，中華醫學會創傷學分會，等.中國骨盆骨折微創手術治療指南（2021）［J］.中華創傷骨科雜志，2021，23（1）：4－14.

［2］WONG J M，BUCKNILL A.Fractures of the pelvic ring［J］.Injury，2017，48（4）：795－802.

［3］YOSHIHARA H，YONEOKA D.Demographic epidemiology of unstable pelvic fracture in the United States from 2000 to 2009：trends and in－hospital mortality［J］.The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2014，76（2）：380－385.

［4］白求恩·骨科加速康復聯盟，白求恩公益基金會創傷骨科專業委員會，白求恩公益基金會關節外科專業委員會，等.加速康復外科理念下骨盆骨折診療規范的專家共識［J］.中華創傷骨科雜志，2019，21（12）：1013－1023.

［5］劉秀梅，龔平，康健，等.基于指南和RCT研究的ICU成人機械通氣患者氣管插管拔管管理的最佳證據總結［J］.中華危重病急救醫學，2021，33（8）：927－932.

［6］覃明.ICU老年機械通氣患者呼氣末正壓與喂養不耐受的相關性［J］.廣東醫學，2021，42（4）：449－453.

［7］SAVARESE G，DAHLSTRM U，VASKO P，et al.Association between renin－angiotensin system inhibitor use and mortality/morbidity in elderly patients with heart failure with reduced ejection fraction：a prospective propensity score－matched cohort study［J］.European Heart Journal，2018，39（48）：4257－4265.

［8］焦明旭，張曉，劉迪，等.傾向性評分匹配在非隨機對照研究中的應用［J］.中國衛生統計，2016，33（2）：350－352.

［9］許磊，王婷，陳亭，等.重癥患者腸內營養喂養不耐受臨床常用措施效果分析［J］.第三軍醫大學學報，2017，39（11）：1171－1176.

［10］呼邦傳，孫仁華，吳愛萍，等.ICU內喂養不耐受與重癥患者臨床預后的相關研究：一項多中心、前瞻性、觀察性研究［J］.中華急診醫學雜志，2017，26（4）：434－440.

［11］米元元，黃海燕，尚游，等.中國危重癥患者腸內營養治療常見并發癥預防管理專家共識（2021版）［J］.中華危重病急救醫學，2021，33（8）：903－918.

［12］MUTLU G M，MUTLU E A，FACTOR P.GI complications in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2001，119（4）：1222－1241.

［13］BLASER A R，MALBRAIN M L N G，STARKOPF J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems［J］.Intensive Care Medicine，2012，38（3）：384－394.

［14］鄔順全.多組比較的傾向性評分模型構建及匹配法的研究和應用［D］.上海：第二軍醫大學，2014.

［15］王奉濤，宋硯坤，王倩，等.重癥監護病房危重患者腸內營養并發癥的危險因素分析［J］.中華臨床營養雜志，2017，25（3）：159－166.

［16］程偉鶴，劉華平，史冬雷，等.機械通氣患者腹內壓與腸內營養喂養不耐受的相關性研究［J］.中國護理管理，2018，18（3）：361－367.

［17］許伊佳，潘海萍.有創機械通氣腹內壓與腸內營養支持期間喂養不耐受的相關性研究［J］.護理實踐與研究，2020，17（9）：53－55.

［18］李水英，廖燕，殷小容.老年病人機械通氣并發腹脹的相關因素分析［J］.護士進修雜志，2005，20（6）：568－569.

［19］NASSAR A P JR，DA SILVA F M，CLEVA R D.Constipation in intensive care unit：incidence and risk factors［J］.Journal of Critical Care，2009，24（4）：630.e9－630.12.

［20］REINTAM BLASER A，PARM P，KITUS R，et al.Risk factors for intra－abdominal hypertension in mechanically ventilated patients［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2011，55（5）：607－614.

［21］HEDENSTIERNA G，LARSSON A.Influence of abdominal pressure on respiratory and abdominal organ function［J］.Current Opinion in Critical Care，2012，18（1）：80－85.

［22］王琳，翁峰霞，黃昉芳.危重癥病人腸內營養支持治療并發腹瀉的護理［J］.全科護理，2015，13（2）：151－152.

［23］LPEZ J，BOTRN M，GARCA A，et al.Constipation in the critically ill child：frequency and related factors［J］.The Journal of Pediatrics，2015，167（4）：857－861.e1.

［24］代明營，王慧敏，李堃，等.ICU長期機械通氣患者發生便秘的相關因素分析：一項前瞻性觀察性隊列研究［J］.中華危重病急救醫學，2017，29（1）：75－80.

［25］李平東，曾小紅，鄭則廣.機械通氣病人合并腹脹的誘發因素及干預現狀［J］.護理研究，2013，27（6）：482－484.

［26］陳彩艷，俞繼芳，麻朋艷，等.機械通氣期間患者腹瀉原因分析及護理探討［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，5（10）：937－939.

［27］劉芳，龔立超，魏京旭，等.成人重癥患者經鼻腸管喂養的護理實踐總結［J］.中華現代護理雜志，2021，27（15）：1973－1979.

［28］DEHGHAN M，MALAKOUTIKHAH A，GHAEDI HEIDARI F，et al.The effect of abdominal massage on gastrointestinal functions：a systematic review［J］.Complementary Therapies in Medicine，2020，54：102553.

［29］SUN F Z，LIU Z L，ZHANG W L.Clinical acupoint selection for the treatment of functional constipation by massage and acupuncture based on smart medical big data analysis［J］.Journal of Healthcare Engineering，2021，2021：9930412.

［30］UYSAL N.The effect of abdominal massage administered by caregivers on gastric complications occurring in patients intermittent enteral feeding－a randomized controlled trial［J］.European Journal of Integrative Medicine，2017，10：75－81.

［31］李晨露，程云，薛丹丹，等.腹部按摩對重癥病人鼻飼相關并發癥影響的系統評價［J］.護理研究，2017，31（14）：1690－1695.

［32］李惠，況世榮，余曉鳳.電動按摩器腹部穴位按摩防治腦出血病人便秘的效果觀察［J］.護理研究，2017，31（8）：972－974.

［33］張麗，王瑩，李培培，等.益生菌對危重癥腸內營養患者胃腸功能影響的Meta分析［J］.中華現代護理雜志，2017，23（20）：2609－2614.

［34］WALD A，SCARPIGNATO C，MUELLER－LISSNER S，et al.A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self－defined constipation［J］.Alimentary Pharmacology & Therapeutics，2008，28（7）：917－930.

［35］陳林，曹曉翼，張穎君，等.維持性血液透析病人便秘現狀及影響因素分析［J］.護理研究，2020，34（18）：3324－3327.

（收稿日期：2023－06－01；修回日期：2023－12－20）

（本文編輯賈小越）

基金項目 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院青年科研基金項目，編號：2021D11

作者簡介 張嚴麗，主管護師，碩士

*通訊作者 湯曼力，E－mail：tjcswk@163.com

引用信息 張嚴麗，湯曼力.基于傾向性評分匹配的機械通氣對骨盆骨折多發傷病人胃腸功能的影響［J］.循證護理，2024，10（2）：274－278.