兒童重癥肺炎支原體肺炎危險因素的Meta分析

楊碩，劉新穎，李煥敏，李新民

300000 天津市，天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科 國家針灸中醫臨床醫學研究中心

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎中重要的病原體之一。肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）也是兒童非典型肺炎中最常見的類型，約占住院的社區獲得性肺炎患兒的1/3［1-2］。一般情況下，MPP患兒的臨床癥狀較輕，大環內酯類抗生素通常對其治療效果良好，然而，MPP可能會進展為重癥肺炎支原體肺炎（severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP），這種情況多見于疾病發病后的1周左右。SMPP的特征癥狀包括以下情況之一：（1）持續高熱（體溫達到39 ℃或更高）持續5 d或更長時間，或發熱持續7 d，體溫高峰沒有下降趨勢。（2）出現喘息、氣促、呼吸困難、胸痛或咯血等癥狀，這些癥狀可能與病變的嚴重程度、合并塑型（形）性支氣管炎、哮喘發作、胸腔積液或肺栓塞等有關。（3）出現肺外并發癥，但尚未達到危重癥的標準。（4）在靜息狀態下，吸入空氣時，指脈氧飽和度≤0.93。（5）影像學檢查顯示以下情況之一：單個肺葉受累程度超過2/3，存在均勻一致的高密度實變，或兩個以上的肺葉出現高密度實變（無論受累面積大?。?，可能伴有中到大量的胸腔積液，或伴有局限性細支氣管炎表現。單側或雙側大部分肺葉有細支氣管炎表現，可能合并有支氣管炎，且有黏液栓形成導致肺不張。（6）臨床癥狀持續惡化，影像學顯示的病變范圍在24～48 h擴大了50%以上［3］。此外，SMPP還可能導致多種肺外并發癥，涉及皮膚、黏膜、神經系統、血液系統和循環系統等，可能導致肝臟、腦部、腎臟和心血管等相關器官損傷，癥狀嚴重。如果病情嚴重，可能會導致肺部結構或功能障礙，例如閉塞性支氣管炎等，影響患兒的生活質量［4］。目前SMPP的發病機制尚不完全明確，但深入研究SMPP的危險因素、早期識別高?；純翰⒉扇∠鄳委煂Σ撸瑢Ω纳苹純旱呐R床預后、減少重癥和后遺癥的發生具有重要意義。

基于兒童SMPP具有患兒數量持續增多、臨床可合并多種并發癥且預后較差等現狀，本文采用循證學方法，探究兒童SMPP的危險因素，為臨床醫護人員早識別、早干預、早治療提供更為科學可靠的循證證據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 數據庫：通過計算機檢索英文數據庫：Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、Science Direct、BioMed Central，中文數據庫：中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、獨秀學術搜索數據庫（Duxiu）、中華醫學期刊全文數據庫（Yiigle），檢索時間設定為建庫至2023年8月，選取公開發表的研究兒童SMPP危險因素的文獻。

1.1.2 檢索策略：檢索方法采用了綜合主題詞和自由詞的檢索方法，并依據各數據庫的特點進行了調整。此外，還對納入研究的參考文獻進行了檢索，以獲取相關資料。英文檢索詞包括：severe mycoplasma pneumoniae pneumonia、SMPP、child、children、risk factor、influencing factor、related factor、predictive factor、potential factor、risk等；中文檢索詞包括：兒童、小兒、患兒、重癥肺炎支原體肺炎、危險因素、影響因素、潛在因素、相關因素、風險因素、預測因素、風險等。以PubMed檢索式為例，見表1。

表1 PubMed檢索式Table 1 Search strategies of PubMed

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準：（1）文獻類型僅包括病例對照研究或隊列研究；（2）研究主題著重于SMPP的危險因素；（3）研究對象為SMPP診斷明確的研究；（4）研究使用正確的統計方法；（5）結果明確結局指標，包括但不限于比值比（odds ratio，OR）等可計算的結局指標。

1.2.2 排除標準：（1）重復發表的研究；（2）綜述、動物實驗等研究；（3）文獻數據記錄不完整，無法轉化，或研究方法和統計方法存在明顯錯誤的研究；（4）無法獲取全文的研究；（5）質量評價為低質量的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名指南工作組成員對文獻和數據進行篩選并提取，隨后進行結果的相互核對。如有不一致，將通過討論、核對，或與第三名研究人員協商、核對來解決。篩選和提取的具體步驟如下：（1）閱讀文獻的題目和摘要，排除與本研究明顯不相關的文獻。（2）將第一步初篩的文獻閱讀全文，以確定該文獻納入或排除。（3）用EXCEL提取主要內容，包括第一作者、發表年份、研究地區、研究年限、樣本量、平均年齡、研究類型、結局指標等關鍵信息。

1.4 文獻質量評價

由兩名指南工作組成員獨立對納入研究的質量進行評估，并使用紐卡斯爾-渥太華量表（New Castle-Ottawa Scale，NOS）［5］評價納入研究的方法學質量，并將評估結果進行相互核對。根據所得分數確定方法學質量，質量分為低質量（0～3分）、中等質量（4～6分）和高質量（7～9分）。對于兩名研究人員在方法學質量評估方面存在的差異，通過第三名研究人員進行協商解決。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。在效應定量分析中，選擇OR值作為主要的統計指標，并提供相應的95%置信區間（95%CI）。使用χ2檢驗（檢驗水準α=0.1）結合I2檢驗評估異質性，若I2≤50%或P>0.1提示研究間的異質性較小，采用固定效應模型；若I2>50%或P≤0.1則采用隨機效應模型。此外，進行敏感性分析以檢驗結果的穩定性。采用Stata 16.0軟件繪制漏斗圖，并使用Egger's檢驗［6］進行發表偏倚檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及檢索結果

初步篩選共獲得563篇文獻，通過納入標準篩選后，最終納入了22篇文獻［7-28］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening flow chart

2.2 納入研究的基本特征

納入研究均為病例對照研究，發表時間為2011—2023年，總樣本4 531例，14篇高質量研究［8-11，14，16-18，21-22，25-28］和8篇中等質量研究［7，12-13，15，19-20，23-24］。有關納入研究的詳細特征見表2，文獻質量評價結果見表3。

表2 納入文獻的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included literature

表3 納入研究的方法學質量Table 3 Methodological quality assessment of included studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 C反應蛋白（CRP）：共17項研究［7-8，10-15，17-24，27］報告了CRP水平與SMPP的關聯，包括3 864例患兒。異質性結果顯示，I2=97%，P<0.000 01，各研究間的異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，CRP為兒童SMPP發生的影響因素（OR=1.92，95%CI=1.72～2.15，P<0.000 01），見圖2。

圖2 C反應蛋白與SMPP發生風險的森林圖Figure 2 Forest plot of C-reactive protein and risk of developing SMPP

2.3.2 紅細胞沉降率（ESR）：共15項研究［7，11-15，17-19，21-24，26，28］報告了ESR水平與SMPP的關聯，包括2 810例患兒。異質性結果顯示，I2=99%，P<0.000 01，各研究間的異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，ESR為兒童SMPP發生的影響因素（OR=2.61，95%CI=2.12～3.22，P<0.000 01），見圖3。

圖3 紅細胞沉降率與SMPP發生風險的森林圖Figure 3 Forest plot of erythrocyte sedimentation rate and risk of developing SMPP

2.3.3 降鈣素原（PCT）：共2項研究［20，28］報告了PCT水平與SMPP的關聯，包括216例患兒。異質性結果顯示，I2=0，P=0.82，各研究之間的異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，PCT為兒童SMPP發生的影響因素（OR=2.60，95%CI=1.43～4.75，P=0.002），見圖4。

圖4 降鈣素原與SMPP發生風險的森林圖Figure 4 Forest plot of procalcitonin and risk of developing SMPP

2.3.4 D-二聚體：共4項研究［11，20，27-28］報告了D-二聚體水平與SMPP的關聯，涉及1 265例患兒。異質性結果顯示，I2=53%，P=0.10，各研究間的異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，D-二聚體為兒童SMPP發生的影響因素（OR=4.36，95%CI=2.93～6.50，P<0.000 01），見圖5。

圖5 D-二聚體與SMPP發生風險的森林圖Figure 5 Forest plot of D-dimer and risk of developing SMPP

2.3.5 白細胞計數（WBC）：共3項研究［15，19，22］報告了WBC水平與SMPP的關聯，包括399例患兒。異質性結果顯示，I2=0，P=0.92，各研究之間的異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，WBC為兒童SMPP發生的影響因素（OR=1.98，95%CI=1.66～2.36，P<0.000 01］，見圖6。

圖6 白細胞計數與SMPP發生風險的森林圖Figure 6 Forest plot of white blood cell count and risk of developing SMPP

2.3.6 肺下葉病變：共4項研究［14，16，19，21］報告了影像學表現為肺下葉病變與SMPP的關聯，包括537例患兒。異質性結果顯示，I2=80%，P=0.002，各研究間的異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，肺下葉病變為兒童SMPP發生的影響因素（OR=5.70，95%CI=3.48～9.35，P<0.000 01），見圖7。

圖7 肺下葉病變與SMPP發生風險的森林圖Figure 7 Forest plot of lower lobe lesions and risk of developing SMPP

2.3.7 肺大片狀病變：共8項研究［7-8，11，13-14，17，19-20］報告了影像學顯示肺大片狀實變與SMPP的關聯，包括1 432例患兒。異質性結果顯示，I2=87%，P<0.000 01，各研究間的異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，肺大片狀病變為兒童SMPP發生的影響因素（OR=6.37，95%CI=4.09～9.92），P<0.000 01），見圖8。

圖8 肺大片狀病變與SMPP發生風險的森林圖Figure 8 Forest plot of large patchy lesions and risk of developing SMPP

2.3.8 高MP抗體滴度：共3項研究［10，12-13］報告了高MP抗體滴度與SMPP的關聯，包括835例患兒。異質性結果顯示，I2=1%，P=0.36，各研究之間的異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，高MP抗體滴度為兒童SMPP發生的影響因素（OR=2.83，95%CI=1.78～4.49，P<0.000 1），見圖9。

圖9 高MP抗體滴度與SMPP發生風險的森林圖Figure 9 Forest plot of high MP antibody titers and risk of developing SMPP

2.3.9 乳酸脫氫酶（LDH）：共9項研究［8，10-13，22，24，27-28］報告了LDH與SMPP的關聯，涉及2 487例患兒。異質性結果顯示，I2=91%，P<0.000 01，各研究間的異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，LDH為兒童SMPP發生的影響因素（OR=1.03，95%CI=1.00～1.05，P=0.05），見圖10。

圖10 乳酸脫氫酶與SMPP發生風險的森林圖Figure 10 Forest plot of lactate dehydrogenase and risk of developing SMPP

2.3.10 發熱時間：共6項研究［8，10-13，18］報告了發熱時間與SMPP的關聯，包括1 458例患兒。其中，有4項研究［8，10-11，18］、共944例患兒被納入了薈萃分析。異質性結果顯示，I2=0，P=0.86，各研究之間的異質性較小，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，發熱時間為SMPP發生的影響因素（OR=1.29，95%CI=1.19～1.41，P<0.000 01），見圖11。此外，有2項研究［12-13］對514例患兒的發熱時間進行了分層研究。異質性結果顯示，I2=0，P=0.38，各研究之間的異質性較小，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，發熱時間超過5 d為兒童SMPP發生的危險因素（OR=8.33，95%CI=3.38～20.56，P<0.000 01），見圖12。

圖11 發熱時間與SMPP發生風險的森林圖Figure 11 Forest plot of fever duration and risk of developing SMPP

圖12 發熱>5 d與SMPP發生風險的森林圖Figure 12 Forest plot of fever duration above 5 days and risk of developing SMPP

2.4 敏感性分析

對CRP、ESR、D-二聚體、LDH、肺大片狀病變、肺下葉病變6個危險因素的研究進行敏感性分析，采用了逐一剔除單個研究的方法。結果顯示，在D-二聚體的分析中，剔除劉莉萍［11］后，I2值從96%降至0，異質性明顯降低，因此認為這一研究是導致異質性的來源之一，但由于其質量較高且研究過程無明顯偏倚，且去除該研究不影響結果穩定性，故保留了該研究。

2.5 發表偏倚評價結果

對于納入文獻數量≥3篇的危險因素，應用Egger's檢驗來評估發表偏倚。結果顯示，D-二聚體、WBC、肺下葉病變、高MP抗體滴度、LDH、發熱時間沒有明顯的發表偏倚，而CRP、ESR、PCT、肺大片狀病變存在發表偏倚。具體結果見表4。

表4 Egger's檢驗結果Table 4 Egger's test results

3 討論

MP是兒童社區獲得性肺炎的重要致病因素，流行期間可引發20%～40%的社區獲得性肺炎，且病死率為1.38%［29-30］。SMPP患兒的預后通常較差，可能會出現胸腔積液、支氣管擴張、閉塞性氣管炎等并發癥，這些并發癥對兒童的生長發育產生了嚴重影響。因此，在臨床實踐中，早期識別和治療SMPP具有重要意義。早期干預能有效制止病情惡化，對患兒的預后產生積極影響。然而，現有研究關于SMPP危險因素的文獻大多基于小樣本、單中心的病例對照試驗，因此存在著實驗結果異質性大、證據等級較低等問題。

CRP、ESR、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、WBC、PCT等指標是炎癥反應的非特異性因素。研究表明，SMPP與全身炎癥反應密切相關，因此監測這些炎癥指標的變化可以評估MPP的嚴重程度并早期預測SMPP的發生。在以上指標中，CRP在這方面具有顯著的評估作用［31-32］。CRP的水平可以在感染后的4～6 h迅速上升，這與感染程度和患兒的預后密切相關，CRP水平較高也與肺組織和其他器官損傷的風險增加有關［33-35］。此外，CRP的表達水平不受性別、年齡等因素的影響［24］。與CRP不同，ESR的反應較慢，通常在炎癥反應發生后的2～3 d才會顯現出來，其是評估炎癥反應和疾病活動的關鍵標志物。盡管ESR的水平可能受年齡、性別等因素的影響，但在SMPP患兒中，其表達水平通常高于非重癥患兒，這可能是因為ESR的水平變化反映了炎癥反應的嚴重程度，因此ESR升高可以評估MPP的進展［36-38］。此外，研究表明，血清hs-CRP水平變化與MPP的炎性反應和嚴重程度密切相關，其對MPP的診斷、治療和預后等具有重要的指導意義，可以作為SMPP的敏感檢測指標之一［39］。然而，需要進行更多的大樣本、多中心的臨床研究來驗證這一結果。WBC的顯著升高與機體強烈的炎癥反應相關聯，這與SMPP的免疫損傷機制相一致。免疫系統在面對感染或炎癥時會產生強烈的免疫應答，導致WBC增加，以應對潛在的威脅。然而，如果免疫應答過于強烈或不適當，可能會導致病情難以控制，并增加并發癥的風險，從而促使SMPP的發生。因此，WBC也是SMPP的另一個危險因素。PCT是由甲狀腺C細胞生成的降鈣素前體物質，通常情況下，其血液水平非常低。但當機體感染細菌并發生炎癥反應時，肝臟、肺臟、腎臟等組織器官可能會產生大量的PCT并釋放入血液，導致其血清水平明顯上升。因此，PCT被認為是反映細菌感染的敏感指標，且感染越重，PCT水平越高［40］。研究表明，PCT是肺炎風險分層的主要潛在生物標志物，也是重癥肺炎結局的重要預測因子，其可以獨立提供關于肺炎預后的信息［41］。

綜上所述，SMPP患兒的CRP、ESR、hs-CRP、WBC、PCT等炎性指標升高可能與支原體引發的免疫損傷機制、免疫應答強烈以及可能存在的多種混合感染有關。需要進一步的研究來驗證這些指標在SMPP的診斷和預后方面的具體價值。

D-二聚體是由纖溶酶作用于纖維蛋白時生成的特定降解產物［42］，其是纖維蛋白降解的最小片段，水平升高代表著機體存在高凝狀態和繼發性纖溶過度。關于MPP患兒內部高凝狀態可能與以下因素有關：（1）MP感染者在感染和免疫損傷的共同作用下可能引發全身性炎癥反應綜合征，導致炎癥遞質和細胞因子的失控釋放。這些炎癥遞質和細胞因子損害血管內皮，導致微循環血流減慢，并激活外源和內源凝血途徑。（2）病原體及其毒素對機體的直接入侵可激活凝血系統，出現高凝狀態，同時還可能激活纖溶、激肽和補體系統，引發凝血功能異常［43］。越來越多的證據表明凝血功能與炎癥反應密切相關［44］。觀察患者的臨床癥狀和胸部影像學表現發現，MPP患者體內的D-二聚體水平與疾病的嚴重程度密切相關。特別是當D-二聚體水平超過1 367 ng/mL被認為是壞死性肺炎的高危因素［45-46］。因此，當D-二聚體水平顯著升高時，應該注意可能發生肺部壞死的風險。目前，低分子肝素一直被用作治療高凝狀態的藥物。除了具有抗凝和抗血栓功能外，低分子肝素還具有多種生物活性和藥理機制，包括抗炎作用、抗纖維化活性、免疫調節和細胞增殖抑制［47-49］。MP可能誘導產生腫瘤壞死因子α、白介素等細胞因子，直接引發局部血管損傷和血管閉塞，或通過激活補體和D-二聚體等物質導致全身高凝狀態，從而引發血栓形成［50］。隨著高凝狀態與炎癥之間的相互作用，MPP伴隨的D-二聚體升高與胸腔積液、心肌和肝臟損傷的發生率明顯增加。這可能反映了炎癥和凝血作用的相互促進，加劇了全身炎癥。D-二聚體水平超過308 μg/L的MPP患者更容易出現胸腔積液、肝臟損傷、心肌損傷等并發癥。有報道顯示，當D-二聚體水平<0.5 mg/L時，MPP的病死率較低，并提示預后較好［51］。近年來，有不斷的報道表明，MPP可能導致全身動脈以及深靜脈血栓、腦梗死甚至彌散性血管內凝血的發生。早期的一項研究表明，D-二聚體可作為預測重癥肺炎患者在30 d內死亡、需要機械通氣和循環支持的因素之一［52］。

LDH是一種參與糖酵解的酶，促進丙酮酸轉化為乳酸。LDH具有較高的靈敏度，即使存在輕微的肺組織破壞，也會導致血清中LDH水平的變化［53-54］。因此，LDH可作為反映組織損傷和疾病程度的重要標志物［55-56］。對于SMPP患兒而言，當支原體感染引發肺組織的缺氧、壞死時，會增加細胞膜的通透性，從而導致LDH被釋放入血液中，其水平升高。正如IZUMIKAWA［57］的研究所示，LDH是早期預測SMPP的關鍵指標，其數值越高，預測效果越好。LDH的水平也可作為是否需要糖皮質激素治療的重要參考指標［58］。以前的研究報告指出，在MPP患兒中，當CRP>36.0 mg/L和LDH>250 U/L時，應引起對重癥MPP的警惕。如果持續高熱超過7 d，CRP>110 mg/L，LDH>478 U/L，并且肺部CT提示整葉致密影，可能意味著常規糖皮質激素治療效果不佳［59］。此外，LIU等［60］的研究發現，LDH4和LDH5相對于血清總LDH更適用于預測難治性MPP的發生。

MP抗體是目前診斷支原體感染的主要診斷標準。目前的觀點認為，在機體感染MP后，脂蛋白誘導了細胞因子的增加，引發了炎癥反應，并激發了機體免疫系統產生特異性抗體［61］。研究發現，MP抗體滴度水平與疾病的嚴重程度呈現正相關性，這可能與MP感染后機體免疫功能的亢進有關［62-63］。MP抗體滴度的增加與SMPP的發生風險增加相關，而免疫功能紊亂和相應組織自身抗體的產生可能是導致MPP病情惡化的重要原因之一［64］。此外，高滴度和持續時間較長的免疫球蛋白（Ig）M抗體也被認為是MPP后遺癥的危險因素。需要注意的是，IgM陽性出現的時間因人而異，因此MP-IgM陰性不能完全排除SMPP的可能性［12，65］。

在影像學表現上，不同嚴重程度的MPP患兒胸部影像學表現存在差異。胸部影像學變化對于預測SMPP的發生具有一定的價值，特別是當MPP患兒出現大片狀陰影或胸腔積液時，應高度警惕SMPP發生的可能［66］。有關發病部位的研究表明，影像學提示SMPP患兒的下葉部位常受累，這可能與該類患兒常伴發多種肺內并發癥有關。這種肺部損傷不僅會表現為異常的影像學特征，還可能導致血漿中LDH升高［7，17］。

在臨床表現上，SMPP的危險因素是較長的發熱時間，可能伴有或不伴有高熱峰。研究結果顯示，與非重癥組患兒相比，重癥組的患兒表現出更長的熱程。通常情況下，這與病情迅速進展有關，MP感染后，機體常難以迅速清除病原體，因此炎癥性致熱原持續存在，導致機體產生過度的免疫應答［67］。

除上述納入的定量分析外，抗生素應用現狀、耐藥MP株的感染及大環內酯類藥物的延時應用與SMPP也具有一定的相關性：（1）MP因缺乏細胞壁，對大環內酯類、喹諾酮類和四環素類抗生素敏感，楊梅等［68］應用莫西沙星治療39例阿奇霉素治療無效的SMPP患兒，有效率達89.7%，但由于四環素類和喹諾酮類抗生素的應用對患兒的年齡有一定的要求，年齡較小的患兒可應用的抗生素仍較局限，故應及早警惕此類患兒發生SMPP的可能。（2）應用大環內酯類藥物的時間>72 h，發熱等臨床癥狀未見改善的患兒為大環內酯類藥物無反應性MPP，這與感染耐藥基因的MP有關。研究發現攜帶耐藥基因的MP感染者在臨床表現上更嚴重，胸部X線表現以大片狀陰影為主，更易出現肺外損害，肺外損害表現為多系統受累，且病程更長，應用大環內酯類藥物時間及退熱時間更長，更容易發展為SMPP。與之相比，未攜帶耐藥基因的MP感染者的臨床表現更輕，胸部X線表現以斑片影為主，肺外損害較輕，以消化系統為主，病程較短［69］。但臨床上對于耐藥株的聚合酶鏈式反應技術、體外培養和藥敏試驗等用于診斷耐大環內酯類抗生素肺炎支原體（MRMP）的直接證據的技術尚未全面普及，可以大環內酯類藥物應用時間作為間接證據，當常規使用大環內酯類藥物治療3～5 d，患兒仍持續發熱或者影像學改變加重時，要注意向SMPP發展的可能［70］。（3）研究表明，及時使用大環內酯類藥物治療SMPP患兒可顯著降低病死率［71］。對大環內酯類藥物的延遲使用是SMPP發生甚至死亡的高危因素［72］。多中心的研究發現，早期經驗性使用大環內酯類藥物有助于減少MPP患兒的病程和住院時間［73］，未來如果有高質量研究，可進一步納入定量分析。

此外，免疫功能在MPP的發生和發展中起著至關重要的作用，所以IgE水平也被認為與SMPP的進展高度相關。在復雜的MPP發病機制中，感染后機體會產生大量的炎癥介質，導致免疫功能出現障礙，從而加速疾病的進展［74-75］。MP的表面蛋白以及產生的呼吸窘迫綜合征毒素會導致機體的IgE水平升高，進而引發變態反應，誘發氣道高反應，導致患兒的氣道順應性降低［76-77］。IgE介導的免疫反應對于氣道和肺功能產生明顯影響，過度的免疫反應會加重MPP的病情［78-79］。高水平的IgE被視為免疫系統紊亂的標志［80-81］。MPP患兒中，高水平的IgE與組織損傷、全身炎癥的嚴重程度、較長的發熱病程以及更常見的肺內外并發癥相關，增加了發展為SMPP甚至發生壞死性肺炎的風險。因此，根據這些理論，IgE可能是SMPP和MP感染后并發癥的生物標志物［82-83］。PODDIGHE等［84］發現，感染MP的患者血清IgE水平會出現明顯的升高，而具有肺外表現的SMPP患兒的IgE水平更高。BAO等［85］的研究證實，SMPP患兒體內的MP載量與IgE水平都處于較高水平。因缺乏IgE水平是否為發生兒童SMPP危險因素的高質量研究，故二者的關系需要進一步的研究以進行定量分析。

早期和準確識別SMPP是兒科一線醫務人員在治療時亟需關注的問題。本研究結果表明，肺下葉病變，高MP抗體滴度，肺部大片狀實變，發熱時間較長，WBC、CRP、D-二聚體、LDH、ESR、PCT升高等因素是兒童SMPP發生的危險因素。此外，一些未納入定量分析的影響因素如抗生素使用現狀、耐藥株的感染和延遲使用阿奇霉素等也屬于關鍵影響因素。因此，應該加強早期識別，確保診斷準確，及時采取早期干預和有針對性的治療，以提高對SMPP進展的警惕。

然而，本研究仍存在一定的局限性：（1）納入的研究來自單一醫學中心。（2）納入的研究限于中國地區，因此可能不具備代表整個人群的廣泛性。因此，未來研究需要更多關注兒童SMPP危險因素，特別是需要關注一些潛在具有較高價值的因素，如大環內酯類抗生素耐藥、IgE、PLT、鐵蛋白等，但目前原始臨床研究數據較少，難以進行數據處理和綜合分析。（3）納入研究均為病例對照研究，這種研究設計限制了研究的深度，同時存在多種潛在偏倚難以避免。（4）研究數量有限，難以進行詳細的亞組分析。因此，在今后的研究中，應盡量展開高質量、多中心、大樣本的病例對照研究以及前瞻性研究，以驗證和豐富有關SMPP的相關危險因素。同時，可以采用專家共識的方法來進一步驗證本研究的結果，以確保其準確性。

作者貢獻：楊碩、李新民提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；劉新穎進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；王慧哲、李煥敏進行論文的修訂；李新民負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。