結合功能解剖選穴電針治療腦卒中痙攣期步行功能障礙的臨床效果

梁金梅 何 苗 王桂華 陳安黎 羅清勇 何崇保

江油市中醫醫院，四川江油 621700

腦卒中可分為缺血性腦卒中、出血性腦卒中兩類，流行病學調查顯示，我國腦卒中發病率、病死率、致殘率高，經治療后有60%以上患者仍遺留不同程度的神經功能障礙[1]，其中最常見的功能障礙是步行功能障礙[2]。偏癱肢體痙攣是造成步行功能障礙的重要因素，調查顯示腦卒中患者約60%存在痙攣性偏癱[3]。臨床實踐表明電針療法對改善腦卒中后下肢運動功能障礙，尤其是痙攣性偏癱療效顯著[4-8]。功能解剖學是介紹人體組織結構、功能的一門交叉學科，以認識解剖學結構為基礎，再進行功能分析。既往有研究者將針灸選穴與功能解剖學相結合來為肌骨疼痛治療提供指導[9]。本研究旨在觀察結合功能解剖選穴電針對腦卒中痙攣期的患者步行功能障礙的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將130例來自江油市中醫醫院（本院）心腦血管病科、神經外科、針灸康復科的腦卒中痙攣期步行功能障礙患者（2020年5月至2021年10月）隨機分為觀察組（66例）和對照組（64例）。治療組女20例，男46例；腦梗死46例，腦出血20例；年齡66.50（55.00，72.50）歲；病程18.50（16.00，31.00）d。對照組男32例，女32例；腦梗死47例，腦出血17例；年齡64.50（57.00，69.00）歲；病程20.00（15.00，29.00）d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標準：①符合中醫[10]和西醫診斷標準[11]；②35歲≤年齡≤75歲；③頭顱CT/MRI示初次發病或既往腦卒中無明顯后遺癥狀；④病程15 d～3個月，下肢有運動功能障礙且肌張力為1～3級（改良Ashworth量表）[12]；⑤患者病情穩定，溝通無障礙，無嚴重基礎疾病，針灸康復治療接受度高，依從性好。本研究通過本院醫學倫理委員會審查批準[2019年審（02）號]，并取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 兩組均給予常規藥物治療[13]、常規康復訓練[14]，如營養神經、抗血小板聚集、降壓、良肢位擺放、床上主/被動訓練、坐/站位平衡訓練等。

1.2.2 治療 對照組取穴：懸鐘、足三里、陽陵泉、血海、伏兔、髀關等[15]。操作：患者仰臥，常規消毒，用0.3 mm×40 mm或0.3 mm×60 mm針灸針直刺/斜刺至相應穴位，予平補平瀉手法至得氣，連接電針儀，髀關、陽陵泉一組，足三里、太沖一組，正極接上部穴位，下部穴位接負極，選用斷續波，波幅大小因人制宜，留針30 min，1日1次，隔6 d休息1 d，治療4周。觀察組取穴：太沖、承山、足三里、委中、血海、殷門、伏兔、環跳、患側腰夾脊。操作：患者側臥，健側在下，偏癱側上下肢放枕頭上，針刺操作大致同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前、治療4周后由同一名康復治療師進行偏癱步行能力評定量表（functional ambulation category scale，FAC）[16]，簡化Fugl-Meyer運動功能評分表下肢部分[Fugl-Meyer assessment scale （lower limbs），FMA][17]，Tinetti步態評估量表（Tinetti gait analysis scale，TGA）[18]，日常生活活動能力評分表（改良Barthel指數）（modified Barthel index，MBI）[19]，髖、膝、踝主動關節活動度（active range of motion，AROM）的評定[20]。患者仰臥/側臥，治療師用量角器測定髖屈曲/內收/外展AROM；俯臥位測髖伸展、膝屈曲AROM；坐位測踝背屈/跖屈/內翻/外翻AROM。各指標得分與患者日常生活能力、下肢運動功能呈正相關。

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS 20.0統計學軟件進行，不符合正態分布的計量資料使用[M（P25，P75）]描述，采用非參數檢驗（Mann-WhitneyU檢驗和W符號秩檢驗）；計數資料以例數表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FAC、FMA、TGA、MBI比較

治療前兩組FAC、FMA、TGA、MBI比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，兩組FAC、FMA、TGA、MBI優于治療前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。治療后，觀察組FMA高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組FAC、TGA、MBI比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組FAC、FMA、TGA、MBI比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組髖、膝、踝AROM比較

治療前兩組髖、膝、踝AROM比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，兩組髖、膝、踝AROM優于治療前，差異有統計學意義（P＜ 0.01）。治療后，觀察組髖前屈和外展、膝屈曲、踝跖屈AROM大于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組髖伸展和內收、踝背屈及內翻外翻AROM比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

3 討論

腦卒中后出現痙攣性癱瘓的機制目前有兩種觀點，一是牽張反射增強所致的痙攣，二是非反射性介導的痙攣。腦卒中患者發病2～3周左右開始偏癱肢體出現痙攣，主要是上肢的屈肌群和下肢伸肌群[12]。現代醫學研究表明[4-8]，針刺療法可促進腦卒中患者腦循環，激活受損腦區，促進腦組織功能的恢復與重建，加強大腦中樞與周圍神經的聯系，從而改善肢體功能。針灸治療腦卒中后肌痙攣常規選穴理論依據為中醫經絡腧穴等理論，主要選擇四肢部位的陽經穴位，尤其是手足陽明經穴；主穴多選用特定穴，如交會穴、八脈交會穴、合穴、絡穴等；根據辨證、癥狀或部位選擇配穴，辨證則多從風、痰、虛等致病因素考慮[21]。雖有電針拮抗肌運動點、經筋結點刺法、基于肌群選穴電針治療、結合Brunnstrom理論選穴、針刺夾脊穴等針灸選穴方法的研究[22-26]，但此類研究具有針刺點為非經穴、療效評價指標單一、對照組未接受常規針刺治療、選穴依據僅從中醫針灸理論出發等特點[27]。

本研究電針治療的選穴依據為傳統穴位解剖、功能解剖學、腦卒中后的痙攣性癱瘓機制等現代康復相關理論。取穴點選取位于髂腰肌處的腰夾脊、臀部外側的環跳、大腿后側殷門（半肌腱、股二頭肌之間）、腘窩中的委中（股二頭肌腱、半腱肌肌腱之間）、小腿后側承山。通過強化腰背部核心肌群、刺激下肢屈肌從而拮抗下肢伸肌痙攣，再結合下肢前側的伏兔、血海、足三里、太沖等穴位，協調下肢屈肌伸肌的運動模式，從而改善患者的步行功能障礙。本研究采用FAC、FMA、TGA、MBI及髖、膝、踝AROM等多項指標進行更全面的療效觀察。通過與常規選穴電針療法比較發現，下肢伸肌的痙攣得到拮抗后，下肢髖屈曲、膝屈曲等運動改善更顯著；偏癱患者由于下肢伸肌痙攣故常存在踝內翻跖屈畸形，通過抑制下肢伸肌痙攣，可糾正患者踝內翻跖屈的程度，可在一定程度上增加患者踝跖屈AROM范圍。不僅如此，通過強化腰背部核心肌群、刺激下肢屈肌來拮抗下肢伸肌的痙攣、協調下肢屈肌伸肌的運動模式，患者下肢運動功能、下肢協調性、步態評分及日常生活活動能力均得到提高。且結合功能解剖選穴電針治療在FMA及髖前屈和外展、膝屈曲、踝跖屈AROM五方面優于常規取穴法。

綜上所述，改善患者偏癱步行能力、行走步態、日常生活活動能力以及髖伸展/內收、踝背屈/內翻/外翻等方面，結合功能解剖選穴、常規選穴兩者無太大差異。該結果可能是樣本量較小、對照組療效顯著、本研究選穴處方及針刺操作待優化、觀察周期太短等所致。今后可進一步優化試驗設計來證實結合功能解剖選穴電針治療的有效性。