系統功能訓練對前交叉韌帶斷裂重建術后快速康復的影響

李 麗 李志帥▲ 劉 凱 張翰坤 張 寬 李偉靜 崔曉瑄

1.青島濱海學院附屬醫院康復醫學科，山東青島 266404；2.青島市市立醫院運動醫學康復中心，山東青島 266011

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是運動醫學中的常見疾病之一[1]。隨著中國體育事業的進步，ACL斷裂的患者越來越多[2]。目前理想的手術方法是前交叉韌帶重建（ACL reconstruction，ACLR），但常出現術后關節活動不佳、僵硬、疼痛、本體感覺異常等后遺癥[3]。因此，如何進行有效、快速康復對患者術后膝關節功能、日常活動能力及時恢復具有十分重要的社會和現實意義。

隨著快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的引入，快速康復已引起關節外科等領域的關注[4]。但專業、規范的治療板塊亟需優化、完善。因此本研究通過觀察系統功能訓練對ACLR術后患者膝關節功能的影響，探討圍手術期系統功能訓練方案，為患者早期快速臨床康復提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2022年6月青島濱海學院附屬醫院（本院）康復醫學科及青島市市立醫院運動醫學康復中心收治的32例關節鏡下取自體肌腱移植ACLR術的圍手術期患者作為研究對象，按照隨機數表法分為治療組（n=16）與對照組（n=16）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過[倫理審批號：青濱附院倫研2020第（15）號]。

表1 兩組患者一般情況比較

納入標準：①單側ACL損傷；②年齡18～40歲；③首次ACL損傷且無膝關節手術史者；④軟組織無損傷，皮膚無破損；⑤自愿簽署本研究知情同意書。

排除標準：①有其他致關節不穩定者，如內側副韌帶或后交叉韌帶斷裂、脫位、骨折等；②有半月板Ⅲ級損傷或軟骨損傷者；③合并心、腦、腎等嚴重原發性疾病及精神疾病者；④無法配合完成康復鍛煉及隨訪者。

剔除標準：①依從性差，未按治療方案執行者；②術后出現嚴重的相關并發癥者；③出現不良反應或不良事件者；④丟失隨訪者。

1.2 方法

術前1周至術后1周內對患者進行康復干預，對照組按照常規標準進行圍手術期管理，治療組根據ERAS理念采用術前及術后結合的系統功能訓練方案。

1.2.1 對照組 術前：由治療師現場教授患者進行日常訓練方式及動作要點；并由經過培訓的護理人員對患者進行術前及術后的注意事項進行宣教。術后：在治療師指導下進行下肢肌力的訓練，如患肢足踝背伸及跖屈、直腿抬高鍛煉等，1周后予以1個月內的康復指導。

1.2.2 治療組 術前，物理治療師根據患者個體情況，指導其進行股四頭肌和腘繩肌肌力、關節活動度、本體感覺和平衡、步態等訓練。①肌力訓練：踝泵練習，用力勾腳尖5 s后再向下踩5 s；膝下放置毛巾，伸直膝關節向下壓毛巾；如患者關節急性炎癥期已過，無明顯關節活動受限，而股四頭肌出現肌肉萎縮則可在等速生物力學測試訓練儀上進行等速離心收縮訓練，關節活動范圍設定在30°～90°。②關節活動度練習：坐位下或仰臥位下垂腿練習增加膝關節屈曲角度，腳跟墊枕頭、腳背屈、膝關節下壓提高伸直角度。③本體感覺和平衡訓練：患者靠墻下蹲及平衡板訓練，間斷訓練20 min。

術后，患者進行早期肌力練習、早期負重，早期活動度練習，以小負荷練習為主。①麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。②術后1～2 d，以踝泵、股四頭肌及腘繩肌等練習為主，術后2 d可開始嘗試直抬腿、側抬腿練習。③術后3～4 d，繼續以上練習，開始負重及平衡、屈曲練習，屈曲練習后即刻冰敷20 min左右。④術后5～7 d，加強以上練習，開始伸展練習。出院后予1個月內的訓練方案。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察記錄患者基本信息，采取觀察分析者（即第3位）的盲法（單盲），在術前（M0）、術后第7天（M1）以及術后28天（M2）進行評定。采用大腿周徑對肌肉圍度進行評估；采用Lysholm評分對患者膝關節功能進行評估；采用屈伸肌肌力比值（hamstrings/quadriceps，H/Q）對肌肉力量指標進行評估；采用平均軌跡誤差（average trace error，ATE）對本體感覺進行評估。

大腿周徑差值：測量雙腿髕骨上緣上10 cm處大腿周徑，測量3次，取平均值，比較健患側差值。考慮術前膝關節周圍存在腫脹，所以術前大腿周徑差值默認為0 cm。

Lysholm評分：總分100分，其包含了對日常生活的功能及運動水平的評估，分數越高表示膝關節功能情況越好[5]。

肌力測定：使用美國Biodex S4多關節等速肌力測試系統檢測，包括測試患者膝關節伸肌和屈肌在60°/s等速運動時的H/Q。

平衡功能測定：采用意大利Tecnobody Pro-Kin 254本體感覺測試系統進行測試。在測試時，由醫務人員進行講解、示范動作，患者光腳站在平衡板上，使用胸位傳感器，靜態體位，盡力達到測試目標，重復測試3次，取最佳成績，測試患者訓練后的ATE[6]。

1.4 統計學處理

使用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）或[M（P25，P75）]表示，符合正態分布的采用t檢驗，不符合正態分布的采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者大腿周徑差值比較

術后第7、28天，治療組大腿周徑差值低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者大腿周徑差值比較（cm，±s）

表2 兩組患者大腿周徑差值比較（cm，±s）

組別nM0M1M2治療組1603.93±0.281.38±0.26對照組1604.42±0.332.54±0.23 t值--4.576-13.689 P值-＜0.001＜0.001

注 “-”代表無數據；M0：術前；M1：術后第7天；M2：術后第28天

2.2 兩組患者Lysholm評分比較

術前，兩組患者Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后第7、28天，治療組Lysholm評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分比較（分，±s）

表3 兩組患者Lysholm評分比較（分，±s）

組別nM0M1M2治療組1643.13±6.1728.38±4.5679.69±3.11對照組1643.31±6.7920.94±3.2469.31±4.57 t值-0.0825.3227.503 P值0.935＜0.001＜0.001

注 M0：術前；M1：術后第7天；M2：術后第28天

2.3 兩組患者術后第28天肌力、本體感覺比較

術后第28天，治療組H/Q高于對照組，ATE低于對照組，且差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后第28天肌力、本體感覺比較

3 討論

ERAS理念最早由丹麥的Kehlet醫生提出，包括醫護一體化概念，需要麻醉醫生、康復治療師、心理咨詢師等多個不同工作崗位的人員進行協調、配合，但目前國內實施情況欠佳[4，7-9]。因此本研究以ACLR圍手術期患者為研究對象，探討系統功能訓練對該類患者快速康復的作用，以開展及時、有效和系統的康復治療。

本研究結果顯示，在術后第7天，治療組大腿周徑差值低于對照組，Lysholm評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。關節鏡下進行ACLR的治療效果確切，但術后患者回歸日常活動和運動的安全性、速度，主要取決于科學的康復方案[10]。隨著運動醫學與康復醫學的發展，針對此領域的研究成果頗豐，尤其是術后的康復評估、訓練方案等方面[11-12]。同時研究亦發現術前功能訓練可對術后康復打下良好基礎，促進術后膝關節功能的恢復[13-14]。因此本研究探討在ERAS方案中的系統功能訓練方面涵蓋術前康復治療部分。治療組在術后由專業團隊制訂每日康復計劃，通過圍手術期系統的功能訓練，術后第7天治療組患肢肌肉恢復優于對照組，有效降低肌肉萎縮程度，快速提高膝關節功能。

ACLR術后患者不僅伴有肌力、關節活動度的降低，還存在本體感覺減弱、動態姿勢穩定性下降、姿勢控制能力減退等癥狀，患者回歸體育運動的概率降低，發生二次損傷的風險增加[15-16]。季程程等[17]認為神經肌肉訓練對ACLR術后膝關節運動能力的恢復有積極的促進作用，可改善其神經肌肉控制能力，增強其穩定性。劉文權等[18]研究發現早期強化本體感覺訓練能明顯改善膝關節ACLR術后患者下肢運動控制能力。本研究結果亦顯示，在術后第28天治療組大腿周徑差值低于對照組，其肌力、本體感覺及Lysholm評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。可見，通過系統功能訓練可在短期內有效提高術后患者肌肉容量，預防肌肉萎縮，提高肌力、本體感覺，促進功能的恢復。

綜上所述，系統的功能訓練可有效預防ACLR術后患者的肌肉萎縮，對提高肌力、本體感覺、膝關節功能方面有更為積極的促進作用，在ERAS中起到重要的作用。專業、整體性的方案，包括作業治療、康復工程、物理因子等，尚需在下一步的研究中深入細化、規范化，以期探索更加完善、系統的康復方案。