肺結核患者氣管支氣管結核的發生率與臨床預測因素分析

楊 誠 黃 娟 張偉強

廣東省梅州市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東梅州 514031

氣管支氣管結核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）常導致耐藥和氣道狹窄，及早診斷是成功治療的關鍵[1]。TBTB的臨床表現和CT檢查等常缺乏特異性[2]，其診斷必須通過支氣管鏡檢查[3]。然而，支氣管鏡為侵入性檢查，檢查指征較為嚴格[4]。既往的調查發現[5]，女性、咳嗽癥狀等臨床特點可能是TBTB的預測因素。但是，該研究結論在本地區的應用價值仍有待驗證。梅州市人民醫院（本院）是本地區開展支氣管鏡檢查數量最多的綜合醫院，具有較好的代表性。本研究回顧性分析接受支氣管鏡檢查的肺結核（pulmonary tuberculosis，PTB）患者，統計TBTB發生率并分析疾病發生的預測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統（hospital information system，HIS）檢索2019年1—12月在梅州市人民醫院行支氣管鏡檢查共6216例，去除14歲以下258例和重復檢查1746例。余下4212例，其中確診PTB 168例，TBTB 62例，非TBTB 106例。通過HIS系統錄入上述確診PTB患者的臨床資料。病例篩選流程見圖1。

圖1 病例篩選流程圖

納入標準：（1）接受電子支氣管鏡檢查；（2）確診PTB的診斷依照《肺結核診斷標準（WS 288-2017）》[6]；（3）確診TBTB[1]，在鏡下觀察到典型的TBTB黏膜改變，同時合并以下任何一項：①支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）涂片抗酸染色陽性、結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）核酸陽性或MTB培養陽性；②經支氣管鏡活檢組織切片見結核性病理改變。

排除標準：年齡＜14歲的患者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查流程[7]排除支氣管鏡檢查禁忌證，簽署檢查同意書，在檢查前30 min內，2%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021052，規格：10 ml∶0.2 g）2 ml霧化吸入，隨后2%利多卡因1 ml口腔和鼻腔局部噴灑。檢查前5 min靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H10980026，規格：2 ml∶10 mg）和芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20003688，規格：2 ml∶0.1 mg），支氣管鏡（Olympus，日本）經鼻進入。在聲門上方、氣管及主支氣管內分別噴灑2%利多卡因2 ml，總量不超過5 mg/kg。依照專家共識[8]獲取BALF。

1.2.2 BALF行結核相關的病原學檢測 收集的BALF按照臨床需要完善病原學檢測。其中，使用抗酸染色液（珠海貝索生物有限公司，中國）依照行業標準[6]用萋-尼氏染色法進行抗酸染色。分枝桿菌培養采用羅氏培養基（江門市凱林貿易有限公司，中國）。MTB的檢測使用MTB核酸檢測試劑盒（PCR-熒光法）（中山大學達安基因，中國）。根據鏡下所見異常，行支氣管鏡直視下活檢；或根據CT所見異常，行支氣管鏡下盲檢。

1.2.3 痰液行結核相關的病原學檢測 支氣管鏡檢查前/后收集痰液，行MTB的染色、培養和PCR分析。

1.2.4 組織病理學檢測 根據病灶位置，通過支氣管鏡下活檢/盲檢、超聲引導下胸膜活檢、內科胸腔鏡下胸膜活檢、CT引導下肺（胸膜）穿刺活檢等獲取的組織，常規固定、石蠟包埋、切片、染色、封片，病理科醫師完成報告。

1.2.5 組織切片抗酸染色 按常規固定、脫水、包埋、脫蠟、初染、脫色、復染，待玻片干燥后鏡檢。

1.2.6 組織切片TB-DNA檢測 組織切片脫蠟后，核酸的提取使用核酸提取試劑（廈門艾德生物，中國）。使用PCR-熒光法檢測MTB核酸。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22統計學軟件進行數據處理，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗。通過logistic回歸分析確定TBTB的臨床預測因素。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTB患者中TBTB的發生率

在確診PTB且接受支氣管鏡檢查的患者中，36.9%（62/168）合并有TBTB。其中女性患者TBTB的發生率為60.0%（27/45），男性患者為28.5%（35/123）；病程＜4周的患TBTB的發生率為20.9%（14/67），病程≥4周患者為47.5%（48/101）。見表1。

表1 PTB患者中TBTB的發生率[n（%）]

2.2 兩組患者臨床特征

與無TBTB的PTB患者比較，合并TBTB患者的男性比例更低、BMI更高、吸煙史比例更低、病程≥4周的比例更高、咳嗽和咳痰癥狀的占比更高（P＜ 0.05）。兩組患者在年齡、肺結核史、合并癥（糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病）、其他臨床癥狀（氣促、咯血、消瘦、盜汗、發熱）、檢驗結果（血紅蛋白、淋巴細胞計數、淋巴細胞比例、白蛋白）比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床特征比較（n=168）

PTB的確診主要依靠肺泡灌洗液或痰病原學檢查，如MTB核酸、培養，而在合并TBTB的患者，則在MTB核酸檢測基礎上，更多有病理學陽性發現，見表3。

表3 支氣管鏡檢查和實驗室檢查結果

2.3 PTB患者發生TBTB的臨床預測因素

單因素分析顯示，發病病程≥4周、BMI、無吸煙史、女性、有咳嗽癥狀是TBTB的預測因素（P＜ 0.05）。經多因素logistic回歸分析顯示，病程≥4周（OR=2.573，95%CI：1.159～5.709）、女性患者（OR=2.395，95%CI：1.007～5.696）以及有咳嗽癥狀（OR=3.167，95%CI：1.024～9.798）是PTB患者合并TBTB的獨立危險因素（P＜ 0.05），即主要臨床預測因素。見表4。

表4 PTB患者發生TBTB的臨床預測因素

3 討論

TBTB在早期因無典型癥狀，因此容易被漏診及延誤治療，可發生嚴重并發癥，影響患者預后[9-10]。支氣管鏡因能直接觀察氣道情況，且能獲取病灶標本，完成后續病原學、病理學檢查，因此是確診TBTB的可靠方法[11]。及早安排支氣管鏡檢查有助于減少TBTB的誤診率[12]。支氣管鏡檢查為侵入性操作，且本地區部分縣級醫院未常規開展該檢查[13]。因此，探討TBTB的臨床預測因子，為及時、準確發現潛在患者，仍具有重要的臨床意義。

研究發現，在活動性PTB患者中，高達50%合并TBTB，女性患者、病程長是合并TBTB的主要預測因素[14]。有研究結果顯示，23.9%的PTB患者合并TBTB，中青年女性、癥狀持續≥4周是TBTB的預測因素，因此這部分患者在診斷肺結核后應盡快完善支氣管鏡檢查[5]。本研究回顧性分析了TBTB患者的臨床特點。結果發現新診斷的TBTB患者有36.9%合并TBTB，女性、病程≥4周、有咳嗽癥狀的患者更容易合并TBTB。

本研究統計的TBTB在PTB患者的患病率高于Su等[5]在華南地區的調查，可能的原因是本研究為回顧性分析，并未把所有診斷PTB的患者納入分析，有部分診斷明確的PTB患者因無明確的指證而未安排支氣管鏡檢查。在預測因素方面，本研究與既往研究[5]的結果相似，提示女性、癥狀持續時間長、有咳嗽癥狀是罹患TBTB的獨立危險因素，應盡早安排支氣管鏡檢查。

多個研究[14-15]均發現女性更容易合并TBTB，可能的原因是女性氣道更小，痰液不易咳出，導致結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）在氣道滯留時間延長。PTB患者發生TBTB的另一個預測因素是癥狀持續時間長，說明氣道暴露于MTB的時間越長，TBTB越容易發生，且既往研究發現癥狀持續時間長還是氣道狹窄的獨立危險因素[5]。

值得注意的是，因為是回顧性調查，本研究涉及癥狀、合并疾病、吸煙史等方面的數據準確性和可靠性有待提高；且操作支氣管鏡的醫師是當班醫生，不是固定的臨床研究者，也沒有接受固定方案的統一培訓，TBTB的鏡下診斷的同質性也有待提高。因此，結果的可靠性仍有待前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，女性、病程≥4周、有咳嗽癥狀可能是PTB患者發生TBTB的主要預測因素。有上述臨床特點的PTB患者應該被安排行支氣管鏡檢查，以便盡早診斷和治療TBTB。