超早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合纖維支氣管鏡治療重癥卒中相關(guān)性肺炎的臨床效果

陳榮城

福建省漳州市醫(yī)院神內(nèi)介入科，福建漳州 363000

卒中相關(guān)性肺炎是重癥腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～30%[1]。卒中相關(guān)性肺炎患者往往伴有吞咽困難、中樞性咳嗽反射消失，故極易出現(xiàn)反流誤吸、咳痰困難等情況，直接影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，對于重癥卒中相關(guān)性肺炎患者會給予腸內(nèi)營養(yǎng)維持營養(yǎng)，并給予抗感染、祛痰治療控制炎癥[2]。然而重癥卒中患者常伴不同程度胃腸動力障礙，近年有研究指出[3]，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠盡早營養(yǎng)腸黏膜上皮細(xì)胞，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。此外在吸痰方面，普通吸痰管的吸痰作用有一定局限性，對于位置較深痰液清除效果欠佳，并有一定盲目性。而纖維支氣管鏡（簡稱“纖支鏡”）肺泡灌洗是一種在鏡下直視清除氣道分泌物的治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性良好的優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在明確超早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗吸痰在重癥卒中相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2022年1月至2023年1月福建省漳州市醫(yī)院（本院）神內(nèi)介入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）符合卒中相關(guān)性肺炎診斷且行機(jī)械通氣的120例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助通氣；④患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma scale，GCS）[7]分值≤8分，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[8]≥10分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）[9]分值≥3分；⑤住院時(shí)間14 d以上，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間至少7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙、嚴(yán)重肝腎功能疾病；②伴重度胃潴留、腹脹或腸梗阻等存有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；③伴活動性大咯血或多發(fā)性肺大皰等。根據(jù)治療方案不同分組，對照組（n=60）男38例，女22例；年齡54～75歲，平均（64.07±6.02）歲；APACHEⅡ評分14～25分，平均（18.88±3.16）分；臨床肺部感染評分[10]（clinical pulmonary infection score，CPIS）6～9分，平均（7.58±1.01）分。觀察組（n=60）男35例，女25例；年齡55～78歲，平均（65.82±6.83）歲；APACHEⅡ評分13～27分，平均（19.87±4.10）分；肺部感染CPIS分值6～10分，平均（7.90±1.18）分。兩組性別、年齡、APACHEⅡ、CPIS分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)研究倫理審查同意（審批號：2023LWB184）

1.2 方法

兩組均予常規(guī)治療，包括抗栓、脫水降低顱內(nèi)壓、敏感抗生素使用、霧化化痰平喘、適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)等。

觀察組發(fā)病24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，先給予100 ml葡萄糖氯化鈉注射液（浙江天瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20055031，規(guī)格：100 ml/瓶）靜脈滴注，若患者無嘔吐、腹痛等不適，予250 ml/d短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（紐迪希亞制藥，國藥準(zhǔn)字 J20040076，規(guī)格：500 ml/瓶），后根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況逐漸增加營養(yǎng)液用量。同時(shí)，每天行纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療至少1次。操作前，先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，將吸入氧濃度控制100%，潮氣量6～8 ml/kg。操作時(shí)，患者去枕平臥，在肩部下放軟枕。在患者氣道予鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 ml∶0.4 g）局部麻醉，用無菌石蠟油潤滑纖支鏡表面，經(jīng)氣管導(dǎo)管緩慢置入纖支鏡達(dá)到病變支氣管，吸出病灶處痰液、分泌物。然后進(jìn)行在纖支鏡下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，每次予10 ml溫生理鹽水，反復(fù)灌洗吸凈，直至其吸出液呈清亮狀，每次灌洗總量不可超過150 ml。根據(jù)氣道內(nèi)分泌物情況評估是否需要1天多次經(jīng)床旁纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療。

對照組于發(fā)病24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)方法與觀察組相同。同時(shí)給予常規(guī)翻身、拍背，并根據(jù)病情按需吸痰，即聽診聞及氣道痰鳴音，或有呼吸困難癥狀、霧化后痰液量多時(shí)應(yīng)用一次性普通吸痰管吸痰。兩組均腸內(nèi)營養(yǎng)、吸痰干預(yù)至患者肺炎臨床治愈或者出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 炎癥指標(biāo) 比較兩組治療前及治療3、7、14 d外周血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）檢測結(jié)果。

1.3.2 治療相關(guān)指標(biāo) 比較兩組抗生素使用天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU住院天數(shù)。

1.3.3 預(yù)后情況 包括治療前、治療14 d后神經(jīng)功能評分以及出院后3個(gè)月預(yù)后情況。其中，神經(jīng)功能應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[11]評分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；預(yù)后情況應(yīng)用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[12]評分評價(jià)，mRS評分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1.3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受事件 比較兩組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受事件發(fā)生情況，包括腹瀉、腹脹、4 h胃殘余量＞200 ml等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組的WBC、PCT、IL-6比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療3、7、14 d后，觀察組WBC、PCT、IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別nWBC（×109/L）PCT（ng/ml）治療前治療3 d后治療7 d后治療14 d后治療前治療3 d后治療7 d后治療14 d后觀察組6016.96±1.7313.31±1.54*9.90±1.57*7.40±1.88*1.03±0.180.84±0.16*0.57±0.15*0.35±0.11*對照組6016.53±1.8814.36±1.41*11.77±1.51*9.48±1.27*1.00±0.180.90±0.16*0.67±0.14*0.54±0.15*t值1.3153.8726.6197.0910.8572.0443.8237.787 P值0.1910.0000.0000.0000.3930.0430.0000.000組別nIL-6（pg/ml）治療前治療3 d后治療7 d后治療14 d后觀察組6018.58±3.8211.94±2.41*8.55±1.98*4.19±1.37*對照組6018.52±4.0113.76±2.80*11.23±2.16*8.38±1.71*t值0.0303.8187.08214.803 P值0.9760.0000.0000.000

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05；WBC：白細(xì)胞；PCT：降鈣素原；IL-6：白介素-6

2.2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的抗生素使用天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

組別n抗生素使用天數(shù)呼吸機(jī)使用天數(shù)ICU住院天數(shù)觀察組6012.63±1.454.22±0.875.17±1.40對照組6015.43±1.696.00±0.808.68±1.46 t值9.73811.70413.469 P值0.0000.0000.000

注 ICU：重癥監(jiān)護(hù)室

2.3 兩組NIHSS評分比較

兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組患者治療14 d后的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組NIHSS評分比較（分，±s）

表3 兩組NIHSS評分比較（分，±s）

組別n治療前治療14 d后觀察組6016.33±4.1511.20±2.79*對照組6016.17±3.4413.05±2.33*t值0.2403.940 P值0.8110.000

注 與同組治療前比較，*P ＜ 0.05；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.4 兩組出院3個(gè)月后預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較

觀察組患者的預(yù)后良好占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組出院3個(gè)月后預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較[n（%）]

2.5 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

兩組患者的喂養(yǎng)不耐受事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

研究[13-14]證實(shí)，細(xì)菌定植-誤吸-卒中后營養(yǎng)不良或免疫力低下是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要病機(jī)。重癥腦卒中患者因吞咽障礙、病情危重，機(jī)體常處于應(yīng)激狀態(tài)，再加上吞咽反射或咳嗽反射變?nèi)醯龋斐蓺獾纼?nèi)分泌物積聚，進(jìn)而誘發(fā)卒中相關(guān)性肺炎。WBC、PCT、IL-6是臨床靈敏度較高的炎癥指標(biāo)，肺炎患者上述各項(xiàng)血液炎癥指標(biāo)均呈高表達(dá)[15]，并與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究對重癥卒中相關(guān)性肺炎患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以超早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗吸痰治療，結(jié)果顯示，觀察組治療3、7、14 d的外周血WBC、血清PCT、IL-6低于對照組，與斯琴高娃等[16]研究結(jié)果相似，提示超早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗吸痰治療能夠有效降低重癥卒中相關(guān)性肺炎患者機(jī)體炎癥水平。分析其原因可能是：纖支鏡視野較廣且可彎曲，能夠準(zhǔn)確達(dá)到肺段及肺段以下支氣管，反復(fù)沖洗氣道內(nèi)分泌物，并可刺激患者咳嗽反射，促使分泌物排出，進(jìn)而有效控制感染。與此同時(shí)有研究表明[17]，腸道是人體最大菌群庫，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠修復(fù)腸道受損的黏膜以及腸黏膜上皮細(xì)胞，阻止腸內(nèi)致病菌過度增殖，有助于控制炎癥。因此，與常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)、按需吸痰相比，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗通過不同途徑協(xié)同減輕患者機(jī)體炎癥水平，在控制肺部感染方面更具優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者抗生素使用天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU住院天數(shù)短于對照組，NIHSS評分低于對照組，預(yù)后良好占比明顯高于對照組，提示超早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗吸痰能夠更好改善重癥卒中相關(guān)性肺炎患者的近期預(yù)后。這可能是常規(guī)按需吸痰是應(yīng)用普通吸痰管，其難以吸出氣道深部的分泌物或痰液，而纖支鏡下肺泡灌洗能夠在直視下充分吸出目的支氣管段遠(yuǎn)端分泌物，使得氣道內(nèi)痰液清除更為徹底，也可為臨床痰培養(yǎng)提供更為準(zhǔn)確的病原學(xué)依據(jù)，進(jìn)而有助于臨床選擇敏感抗生素治療，提高抗感染效果，縮短抗感染時(shí)間[18]；纖支鏡肺泡灌洗吸痰還能夠快速解除患者氣道梗阻，改善肺通氣功能，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間。此外，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)主要是在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)患者胃腸道予機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)、營養(yǎng)素，能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況。而且超早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促使腸黏膜屏障修復(fù)，利于腸道黏膜表面生物膜形成，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而對胃腸道屏障功能發(fā)揮保護(hù)作用，改善病情[19]。由此可見，超早期腸內(nèi)營養(yǎng)有改善營養(yǎng)，保護(hù)胃腸屏障、抑制炎癥反應(yīng)的作用，纖支鏡肺泡灌洗吸痰能夠有效徹底清除氣道分泌物，減輕炎癥的同時(shí)還可改善患者肺功能，對患者病情恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用，故兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于改善患者短期預(yù)后。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組營養(yǎng)不耐受事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受無不良影響，這可能是在實(shí)施超早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中遵循由少到多使用量、由低到高濃度的原則輸注營養(yǎng)液，盡量避免患者喂養(yǎng)不耐受。

綜上所述，應(yīng)用超早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合纖維支氣管鏡治療重癥卒中相關(guān)性肺炎，可顯著縮短抗生素及呼吸機(jī)使用天數(shù)，減少ICU住院時(shí)間，并促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損及預(yù)后的改善，而且不會增加營養(yǎng)不耐受發(fā)生率。但本研究樣本量較少，單中心研究，可能會導(dǎo)致結(jié)果偏倚，故今后會開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。