單孔與三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的效果觀(guān)察

卞 倩，徐曉蕓

1.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，江蘇 泰州 225300；2.江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 220000

肺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率已高居癌癥之首，而在肺癌中，有80%～85%的患者是非小細(xì)胞肺癌。在肺癌的早期篩查中，多層 CT 的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，發(fā)現(xiàn)率更是直線(xiàn)上升[1]。肺癌發(fā)病率高，病死率逐年上升，早診斷早治療是改善肺癌患者預(yù)后的重要措施，對(duì)早期肺癌患者采用手術(shù)切除病變組織是一種較好的治療方法。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是臨床治療肺癌，特別是周?chē)头伟┑闹饕椒ǎ洳粌H具有與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)同樣顯著的療效，同時(shí)還具有安全性高等優(yōu)點(diǎn)，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合指南將該手術(shù)作為臨床治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，胸腔鏡肺葉切除術(shù)在臨床上有多種手術(shù)入路，如單孔﹑雙孔﹑三孔等，各種入路均有較為顯著的療效[2]。本文就單孔和三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺癌治療中應(yīng)用的臨床效果﹑安全性進(jìn)行了比較分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某院于2021 年2 月—2022 年6 月住院的64 例肺癌患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及其家庭成員知曉并同意本研究。（2）患者的臨床表現(xiàn)與肺癌有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。（3）可以用外部輻射源對(duì)患者的腫瘤部位進(jìn)行輻照。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小細(xì)胞肺癌患者；（2）非Ⅰ期肺癌患者；（3）雙側(cè)肺癌同期手術(shù)者；（4）合并胸部外傷史者；（5）合并其他腫瘤者；（6）合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變者；（7）臨床資料不完整者。隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組32 例。對(duì)照組32 名患者中，男性16 名，女性16 名，年齡25 ～74 歲，平均年齡（48.3±2.3）歲。患者發(fā)病時(shí)間為37 ～95 d，平均為（63.2±2.5）d。研究組32 名患者中，男性18 名，女性14 名，年齡25 ～75 歲，平均年齡（48.2±2.5）歲。患者發(fā)病時(shí)間35 ～96 d，平均為（63.3±2.4）d。兩組患者的年齡和病程均無(wú)明顯差別（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組予以三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。麻醉方式及體位同單孔胸腔鏡組，術(shù)中常規(guī)需3 名手術(shù)醫(yī)師，其中主刀醫(yī)師﹑扶鏡手位于腹側(cè)，一助位于患者背側(cè)。于第 7肋間腋中線(xiàn)交點(diǎn)處做一長(zhǎng)度約1.5 cm 的切口作為觀(guān)察孔，第 5 肋間腋前線(xiàn)交點(diǎn)處做一長(zhǎng)度約2.5 cm 的切口為主操作孔，第 8 肋間腋后線(xiàn)交點(diǎn)處做一長(zhǎng)度約1.5 cm 的切口作為副操作孔。術(shù)中經(jīng)觀(guān)察孔置入套管（Trocar），放置胸腔鏡，主﹑副操作孔分別留置切口保護(hù)套。具體手術(shù)步驟同單孔組。操作結(jié)束后于觀(guān)察孔留置1 枚26 號(hào)帶側(cè)孔胸管進(jìn)行術(shù)后引流，切口縫合﹑術(shù)后處理均同單孔組。

研究組予以單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。患者采取靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，行雙腔氣管插管，術(shù)中采用健側(cè)肺通氣，患側(cè)肺塌陷，體位取健側(cè)臥位，健側(cè)上肢外展略超過(guò)90°，暴露出腋窩并予以固定。術(shù)中安排兩名手術(shù)醫(yī)師，其中扶鏡手兼一助位于患者背側(cè)，主刀醫(yī)師位于腹側(cè)，于患者腫瘤側(cè)腋前線(xiàn)與第4 肋間或第5 肋間交點(diǎn)處做約3.5 cm 單一小切口，切口留置切口保護(hù)套，經(jīng)切口置入胸腔鏡探查胸腔，使用橡皮筋將胸腔鏡鏡身固定于切口后上緣。術(shù)中主刀先行使用雙關(guān)節(jié)腔鏡彎頭卵圓鉗暴露出視野，然后給予一助輔助牽拉暴露，主刀醫(yī)師左手持腔鏡彎頭吸引器推擋暴露視野，右手持超聲刀或電凝鉤逐層游離肺門(mén)血管﹑支氣管。對(duì)已明確病理依據(jù)或深部肺結(jié)節(jié)則直接行肺葉切除，術(shù)中冰凍切片確診為癌則予以淋巴結(jié)清掃術(shù)；若無(wú)病理依據(jù)的周?chē)头谓Y(jié)節(jié)則先楔形切除病灶后送冰凍切片確診癌，再繼續(xù)實(shí)施肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)束后行胸腔沖洗鼓肺，于切口后上方留置1 枚26 號(hào)胸管至胸腔頂部，并適當(dāng)剪出側(cè)孔以便充分引流。使用絲線(xiàn)逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)后48 h 內(nèi)復(fù)查胸部X 線(xiàn)片，引流量＜100 mL/d 且無(wú)漏氣時(shí)可拔除胸腔引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的疼痛水平和咳嗽消失時(shí)間﹑呼吸困難消失時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，用一條長(zhǎng)10 cm 的標(biāo)尺從左到右標(biāo)記0 ～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛，由患者根據(jù)自覺(jué)疼痛癥狀選擇對(duì)應(yīng)評(píng)分[3]。

（2）對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較。顯效：手術(shù)治療后相關(guān)癥狀消失，心率降低到＜100 次/min，治療24 h 后期前收縮發(fā)生的次數(shù)下降到10 次/h。有效：癥狀得到改善，心室率下降＞20%，期前收縮在24 h 后減少。無(wú)效：患者在接受治療后，心臟跳動(dòng)超過(guò)100 次/min，但其臨床癥狀未見(jiàn)緩解或加重。總效率=（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%[4]。

（3）對(duì)兩組患者的并發(fā)癥進(jìn)行比較。主要包括肺部感染﹑復(fù)張性肺水腫﹑支氣管胸膜瘺﹑肺漏氣﹑切口感染。

（4）比較兩組患者的生活質(zhì)量。使用世界衛(wèi)生組織生命治療評(píng)估量表（the World Health Organization quality of life-bref，WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)，包括心理﹑環(huán)境﹑生理﹑生活質(zhì)量﹑社會(huì)關(guān)系﹑健康狀況等六個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0 ～100 分，分值越高，提示生活質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用 SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在所有數(shù)據(jù)中，（%）類(lèi)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料（±s）采用t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05 表明兩組間有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分以及臨床癥狀改善情況對(duì)比

研究組的VAS 評(píng)分﹑咳嗽消失時(shí)間﹑呼吸困難消失時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 VAS 評(píng)分、咳嗽消失時(shí)間以及呼吸困難消失時(shí)間（±s）

表1 VAS 評(píng)分、咳嗽消失時(shí)間以及呼吸困難消失時(shí)間（±s）

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分（分） 咳嗽消失時(shí)間（d） 呼吸困難消失時(shí)間（d）對(duì)照組 32 7.5±1.3 3.5±1.4 5.8±1.6研究組 32 3.4±0.5 1.2±0.6 2.5±1.1 t 值 / 13.569 13.574 13.934 P 值 / ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效對(duì)比

研究組臨床療效明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 臨床療效對(duì)比

2.3 并發(fā)癥對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評(píng)分比較

與手術(shù)前相比，兩組患者WHOQOL-BREF 量表評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后，研究組的健康狀況主觀(guān)感受﹑生理﹑心理領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）； 而兩組生活質(zhì)量主觀(guān)感覺(jué)﹑環(huán)境及社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評(píng)分比較差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，±s）

組別 時(shí)間 心理 環(huán)境 生理 生活質(zhì)量 社會(huì)關(guān)系 健康狀況研究組治療前 78.50±5.10 90.33±4.22 88.21±5.10 3.10±0.72 41.02±3.22 3.10±1.95治療后 88.82±5.40a 92.72±7.32b 98.25±9.77a 3.42±0.55b 43.96±9.09b 3.98±0.68a對(duì)照組治療前 79.51±5.62 90.06±5.09 87.81±7.39 3.06±0.78 41.12±3.03 3.05±2.19治療后 82.66±9.22 92.05±4.39 90.95±7.91 3.36±0.65 43.85±8.98 3.71±0.61

注：護(hù)理后，a 與對(duì)照組比較，P ＜0.05；b 與對(duì)照組比較，P ＞0.05。

3 討論

研究數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，我國(guó)肺癌的死亡率在男性和女性中均位列第一，嚴(yán)重危害我國(guó)人民群眾的健康，故對(duì)于肺癌的早發(fā)現(xiàn)早治療尤顯重要[6]。目前胸部CT 于體檢中的廣泛應(yīng)用使得較大一部分無(wú)癥狀的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，從而可提高肺癌患者的總體生存率。目前，臨床上治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌仍然是以外科手術(shù)切除為主，其中胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是得到證實(shí)切實(shí)有效的手術(shù)方式，與此同時(shí)，胸腔鏡技術(shù)也在快速發(fā)展。單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)用時(shí)不相上下，但總體而言單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)用時(shí)更長(zhǎng)，可能是因?yàn)樵摷夹g(shù)操作孔少，胸腔鏡鏡頭﹑手術(shù)器械均從一個(gè)手術(shù)孔進(jìn)出，器械間會(huì)相互干擾，所以手術(shù)用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)[7-8]。而三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)已有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，觀(guān)察孔﹑操作孔均分開(kāi)操作，器械之間不會(huì)產(chǎn)生干擾，術(shù)程相對(duì)順利。不過(guò)單孔胸腔鏡手術(shù)出血相對(duì)少，不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大損傷，患者術(shù)后切口恢復(fù)快，術(shù)后拔管﹑住院時(shí)間﹑恢復(fù)時(shí)間也會(huì)明顯縮短[9]。另外，單孔胸腔鏡手術(shù)僅開(kāi)設(shè)一操作孔，在患側(cè)腋中線(xiàn)和腋前線(xiàn)第4 或5 肋間做小切口，對(duì)患者周?chē)∪猢p血管﹑神經(jīng)損傷小，對(duì)肋間神經(jīng)卡壓也比較輕，所以術(shù)后疼痛更輕，機(jī)體恢復(fù)更快[10]。單孔胸腔鏡手術(shù)操作難度大，對(duì)手術(shù)者要求高，但是也可以很安全地完成操作，在術(shù)者的謹(jǐn)慎操作下并不會(huì)過(guò)多破壞患者機(jī)體組織，因此術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性高[11]。

本研究結(jié)果顯示：研究組的VAS 評(píng)分﹑咳嗽消失時(shí)間和呼吸困難消失時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能有效地改善患者的不良癥狀，縮短患者的咳嗽和氣喘時(shí)間，并能有效地減少患者的痛苦，從而提高患者的生活質(zhì)量。其原因是：肺癌的病變多集中在腔道和氣管壁上，在治療過(guò)程中盡快打開(kāi)呼吸道，可以有效地緩解這些不適。對(duì)于肺癌患者，手術(shù)切除病變是一種重要的治療方法，將病變的肺葉全部切除，可以有效地提高患者的生存率。目前，臨床上主要采用胸腔鏡手術(shù)[12]。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，胸外科手術(shù)正向小型化方向發(fā)展。有研究表明，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對(duì)肺癌患者的療效優(yōu)于三孔手術(shù)，能降低患者的出血量，加快患者的恢復(fù)速度，并能縮短患者的治療周期[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組中并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），表明單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的療效較好，并發(fā)癥的發(fā)生概率較低，對(duì)患者的身體損害也較小，有助于患者早日康復(fù)。分析其理由是：?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)只開(kāi)設(shè)一個(gè)操作孔，在患側(cè)腋中線(xiàn)和腋前線(xiàn)第4 或5 肋間做小切口，對(duì)患者周?chē)∪猢p血管﹑神經(jīng)損傷較少，對(duì)肋間神經(jīng)的卡壓也較少，因此術(shù)后的疼痛感更輕[14]。所以，手術(shù)后并發(fā)癥比較少，也比較安全。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療后，研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且研究組的生活質(zhì)量較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），提示經(jīng)單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療可顯著提高其療效，從而改善其呼吸困難﹑氣道阻塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)，延長(zhǎng)其生存期。而解剖學(xué)的肺葉切除，是一種徹底的手術(shù)，可以快速緩解患者的癥狀，減少患者的并發(fā)癥。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對(duì)肺癌患者的療效較好，能明顯緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。