基于組織學(xué)差異及自然美學(xué)需求的改良五瓣法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)的臨床效果觀察

曹 寧，鄭美蓮，湯逸顏，游彩蓮，林廣民

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院整形美容科，福建 漳州，363000）

內(nèi)眥贅皮是亞洲人群的種族特征性結(jié)構(gòu)之一，在單瞼人群的發(fā)生率高達(dá)70%[1]。贅皮的存在使得內(nèi)眥部形態(tài)圓鈍、瞼裂縮短、眼距增大，尤其受西方審美的影響，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)成為亞洲求美者熱衷的眼部美容手術(shù)。隨著種族認(rèn)同度的提高及審美意識的改變，求美者對于內(nèi)眥的要求轉(zhuǎn)變?yōu)樽匀缓椭C的生理形態(tài)[2,3]?；诮陙韮?nèi)眥區(qū)域解剖及組織學(xué)的研究進(jìn)展，我科自2019 年10 月開始，采用改良五瓣法進(jìn)行內(nèi)眥贅皮矯正，方法簡單，適合各種類型內(nèi)眥贅皮的矯正，效果自然，瘢痕不明顯，并發(fā)癥少，現(xiàn)就這一手術(shù)方式報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年10 月至2023 年10 月，筆者科室收治內(nèi)眥贅皮患者53例，男性3例，女性50 例，年齡18～40 歲（平均25.7歲）。其中輕度37 例，中度13 例，重度3 例。瞼型13 例，瞼板型39 例，倒向型1 例?；颊呔炇鹬橥?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為先天性內(nèi)眥贅皮,伴或不伴單瞼，（2）既往未接受過內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼部疾病或眼周皮膚感染者；（2）患有癌癥、惡病質(zhì)、肺結(jié)核等消耗性疾病，或高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病尚未穩(wěn)定者；（3）凝血功能異常或近期服用抗凝藥物，免疫抑制劑者；（4）有瘢痕疙瘩病史者；（5）有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

患者站立位，設(shè)計(jì)重瞼線，沿內(nèi)眥贅皮皺襞亞甲藍(lán)標(biāo)記A、O、B，O點(diǎn)為內(nèi)眥角點(diǎn)，標(biāo)記OC、OD，∠COD45°～60°之間，OC=OD，長度3 mm～5 mm，Oˊ為淚埠內(nèi)側(cè)點(diǎn)。見圖1。

圖1 切口設(shè)計(jì)示意圖

圖2-5 手術(shù)過程

圖6-8 典型病例 治療前后對比圖

1.2.2 手術(shù)步驟

①局部浸潤麻醉：合并重瞼成形術(shù)者重瞼區(qū)及內(nèi)眥區(qū)一起注射局麻藥，先行重瞼術(shù)，術(shù)后內(nèi)眥區(qū)重新畫設(shè)計(jì)線，再次注射局麻。單純行內(nèi)眥贅皮矯正者注射局麻后等待5～10 分鐘。②沿設(shè)計(jì)線AOB，OC，OD，切開皮膚，離斷蹼狀纖維束，注意勿損傷內(nèi)眥韌帶。③睜眼狀態(tài)下剪開OOˊ，釋放內(nèi)眥角。④皮瓣COD插入新內(nèi)眥角，O點(diǎn)縫合至Oˊ處，必要時(shí)可少量去除皮瓣尖端組織。⑤皮瓣AOOˊ，BOOˊ位置自然回退，將新O點(diǎn)分別與C、D點(diǎn)縫合。⑥AOC瓣，BOD瓣根據(jù)皮膚張皮情況適當(dāng)修除，對位縫合各切緣。見圖2。局部涂金霉素眼膏，紗布覆蓋，稍加壓固定并冷敷24～48 h，術(shù)后1 周拆線。

1.3 隨訪評價(jià)

術(shù)后1 周拆除縫線，觀察有無感染、血腫、皮瓣壞死等。手術(shù)后3～12 月通過門診或照片復(fù)診，由2名未參與手術(shù)的醫(yī)師對術(shù)前、術(shù)后照片進(jìn)行評價(jià)，觀察患者重瞼及內(nèi)眥形態(tài)（內(nèi)折型重瞼：重瞼線內(nèi)側(cè)起始點(diǎn)位于內(nèi)眥贅皮以下；中間型重瞼：重瞼線內(nèi)側(cè)起始點(diǎn)與內(nèi)眥贅皮相交；外折型重瞼：重瞼線內(nèi)側(cè)起始點(diǎn)位于內(nèi)眥贅皮以上[4]）、內(nèi)眥平滑度、瘢痕形成程度及內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)情況等，收集患者滿意度。

2）患者滿意度評估：患者對術(shù)后滿意程度分為三組：

非常滿意：內(nèi)眥角形態(tài)自然美觀，符合術(shù)前要求，瘢痕不明顯，內(nèi)眥贅皮明顯改善；

滿意：內(nèi)眥角形態(tài)和諧良好，基本符合術(shù)前要求，直視下未見明顯瘢痕，內(nèi)眥贅皮有改善；

不滿意：內(nèi)眥贅皮無改善，或贅皮復(fù)發(fā)，或形態(tài)不符合術(shù)前要求，或內(nèi)眥術(shù)后形態(tài)不對稱，內(nèi)眥處可見明顯瘢痕。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

本組53 例患者采用改良五瓣法進(jìn)行內(nèi)眥贅皮矯術(shù)，術(shù)前診斷內(nèi)眥贅皮類型以瞼型與瞼板型為主，逆向型1例，眉型少見，未納入。術(shù)后7 天拆線，均無淚器損傷、血腫、傷口感染、皮瓣壞死等明顯并發(fā)癥發(fā)生。獲隨訪49 例，隨訪最短2 個(gè)月，最長21 個(gè)月。其中內(nèi)折型重瞼 14 例，中間型重瞼29 例，外折型重瞼6例，37 例患者非常滿意，10例滿意，1 例因單側(cè)矯正不足導(dǎo)致雙側(cè)不對稱，總滿意度98%。所有患者均無內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例

1、王**，23 歲，行重瞼術(shù)+內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后3個(gè)月。術(shù)前內(nèi)眥呈瞼型，術(shù)后重瞼呈內(nèi)折型，淚阜顯露增加，瞼裂變長，內(nèi)眥間距縮短，贅皮減輕，直視下無明顯瘢痕，內(nèi)眥形態(tài)和諧自然，符合術(shù)前要求。見圖6。

2、李**，28 歲，行重瞼術(shù)+內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后6 個(gè)月。術(shù)前內(nèi)眥呈瞼板型，術(shù)后重瞼呈中間型，淚阜顯露良好，瞼裂變長，內(nèi)眥間距縮短，贅皮明顯改善，瘢痕不明顯，內(nèi)眥形態(tài)自然美觀，符合術(shù)前要求。見圖7。

3、陳**，32 歲，行重瞼術(shù)+內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后4個(gè)月。術(shù)前內(nèi)眥呈瞼型，術(shù)后重瞼呈外折型，淚阜顯露良好，瞼裂變長，內(nèi)眥間距縮短，贅皮明顯改善，瘢痕不明顯，內(nèi)眥形態(tài)和諧美觀，符合術(shù)前要求。見圖7。

3 討論

1 內(nèi)眥贅皮的解剖分類及組織學(xué)差異研究

經(jīng)典的 Duke-Elder 分類法根據(jù)位置將內(nèi)眥贅皮劃分為：⑴眉型；⑵瞼型；⑶瞼板型；⑷倒向型，亞洲人群中最為常見的是瞼型和瞼板，而眉型罕見[5,6]。本研究納入也是以瞼型與瞼板型為主。近年來，關(guān)于內(nèi)眥贅皮的解剖和組織學(xué)研究取得很大進(jìn)展。目前多數(shù)學(xué)者[7]認(rèn)為內(nèi)眥贅皮是由外襯皮膚、內(nèi)襯皮膚以及穿行其間的核心結(jié)構(gòu)組成，核心結(jié)構(gòu)是由眼輪匝肌纖維和纖維結(jié)締組織形成的立體結(jié)構(gòu)，這一結(jié)構(gòu)是內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)中需要重點(diǎn)處理的部分。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院整形外科通過觀察內(nèi)眥區(qū)皮下組織的顯微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥贅皮的形成與內(nèi)眥區(qū)皮膚下肌肉及纖維組織的含量、分布及排列方式密切相關(guān)，贅皮下眼輪匝肌是造成贅皮的主要成因，提出在內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)中，為避免矯正不足及矯正過度，應(yīng)根據(jù)內(nèi)眥贅皮的類型，對其下方眼輪匝肌做不同程度的去除處理，解除肌肉對內(nèi)眥的牽拉，恢復(fù)內(nèi)眥的正常形態(tài)[8]。張舵教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，中、重度內(nèi)眥贅皮的內(nèi)眥角處存在的致密的纖維帶狀結(jié)構(gòu)，命名為內(nèi)眥纖維帶，認(rèn)為該結(jié)構(gòu)是眶隔前眼輪匝肌在內(nèi)眥處的張力錨定點(diǎn)，其纖維走形、膠原和彈力蛋白組成含量均與內(nèi)眥韌帶不同，二者在內(nèi)眥角處融合，內(nèi)眥纖維帶在內(nèi)眥區(qū)張力帶的形成中起到重要的作用，可能是導(dǎo)致內(nèi)眥贅皮形成的關(guān)鍵因素，切除該纖維帶可以顯著降低贅皮復(fù)發(fā)率[9]。

2 內(nèi)眥審美及自然美學(xué)

內(nèi)眥贅皮對雙眼在面部的比例及五官的協(xié)調(diào)方面形成一定影響，尤其是受西方審美的浸染，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)曾一度成為亞洲求美者最熱衷的美容手術(shù)之一[10]。

近年來，隨著人體測量學(xué)在亞洲人群面部的應(yīng)用，以及種族認(rèn)同度的提高和審美意識的改變，人們對亞洲人群種族特征的內(nèi)眥贅皮的美學(xué)認(rèn)知變得更加理性和客觀。在臨床實(shí)踐中，學(xué)者們也逐漸發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的“三庭五眼”的面部美學(xué)比例并不完全適用于亞洲人[11-12]。而且美容手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是依據(jù)人群平均值（即保留種族特征）創(chuàng)造新面孔，同時(shí)也要注重求美者的個(gè)人偏好[11]；最有吸引力的女性面孔不僅僅是平均性的，還要有某些特征[13]。

有調(diào)查顯示[14]，盡管87%的整形外科醫(yī)師認(rèn)為無內(nèi)眥贅皮最美，而 47.9%的非整形外科醫(yī)師則將輕度內(nèi)眥贅皮作為內(nèi)眥形態(tài)的第一選擇。隨著眉眼美學(xué)單元的概念形成[15]大樣本調(diào)查[16]也發(fā)現(xiàn),內(nèi)折型重瞼，即重瞼線內(nèi)側(cè)起始點(diǎn)位于內(nèi)眥贅皮以下，是最受歡迎的重瞼形態(tài)，這一契合亞洲人內(nèi)斂的審美標(biāo)準(zhǔn)在整形外科醫(yī)師和求美者中無明顯不同。

近年來內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后的不滿意外觀和并發(fā)癥頻發(fā)，也讓求美者在對待內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)上更加謹(jǐn)慎，手術(shù)熱度較前回落。本研究納入的患者術(shù)前溝通時(shí)幾乎都有重瞼及內(nèi)眥形態(tài)自然、符合個(gè)性特征的基本訴求，求美者對于內(nèi)眥的形態(tài)要求正向自然和諧的生理狀態(tài)轉(zhuǎn)變，而且我們在近兩年的臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，越來越多的求美者更偏愛開扇形，即中間型和內(nèi)折型的重瞼形態(tài)，平行型即外折型的重瞼形態(tài)因被普遍認(rèn)為更顯成熟而被拒絕，這一現(xiàn)象與文獻(xiàn)的調(diào)查數(shù)據(jù)相符。筆者認(rèn)為這也是現(xiàn)代年輕人更加崇尚幼態(tài)個(gè)性的外觀、自由灑脫的生活，內(nèi)心抗拒成熟穩(wěn)重的心理狀態(tài)在其外觀上的一種追求體現(xiàn)，是否存在地域差異還需進(jìn)一步研究。

3 改良五瓣法的優(yōu)勢

內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)作為需求較多且熱門的眼整形項(xiàng)目之一，其術(shù)式繁多，近年來報(bào)道較多的有倒L 法[17]、舌型瓣法[18]、矩形瓣法[19]、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)回切皮瓣法[20]、內(nèi)眥纖維帶切除法[9]等 。這些方法都是圍繞內(nèi)眥部切口盡量隱蔽和減輕瘢痕、皮膚重新排布或去除、肌肉-肌纖維張力松解釋放這些核心問題來進(jìn)行設(shè)計(jì)，這些方法均有不錯(cuò)的臨床效果。本研究借鑒蹼狀瘢痕五瓣成形術(shù)的設(shè)計(jì)原則，采用改良五瓣法矯正內(nèi)眥贅皮，根據(jù)求美者的個(gè)體化需求及不同類型內(nèi)眥贅皮的組織學(xué)差異進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后內(nèi)眥形態(tài)自然美觀，外觀符合求美者術(shù)前要求，瘢痕均不明顯，滿意度高，對于該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用心得總結(jié)如下：

（1）手術(shù)設(shè)計(jì)簡單靈活，適用范圍廣。改良五瓣法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)不同于Mustarde五瓣法，其設(shè)計(jì)本質(zhì)與W成形術(shù)[21]類似，最終縫合后切口走行為W形，但設(shè)計(jì)線的位置、皮膚切除范圍及肌肉處理方式與W成形術(shù)均有不同。該設(shè)計(jì)沿內(nèi)眥贅皮的皺襞線AOB線為主軸，OOˊ剪開長度及程度根據(jù)淚埠所需的暴露程度及雙側(cè)的對稱性確定。與改良W成形術(shù)[22]的區(qū)別還在于AOC瓣、BOD瓣預(yù)先保留，最終的修除量根據(jù)皮膚張皮情況確定。根據(jù)內(nèi)眥贅皮嚴(yán)重程度，可適當(dāng)調(diào)整延長OC、OD、OOˊ的長度，增大COD瓣夾角，此方法適用于任何程度任何類型的內(nèi)眥贅皮。該術(shù)式的設(shè)計(jì)線及關(guān)鍵定位點(diǎn)較其他手術(shù)方式簡單易行，適合年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握。

（2）內(nèi)眥區(qū)皮下暴露充分，各皮瓣血運(yùn)牢靠。沿設(shè)計(jì)線AOB、OC、OD切開皮膚后，整個(gè)內(nèi)眥區(qū)域的肌肉及纖維束可以得到完全暴露，沿切口線的方向離斷肌纖維束，從而充分解除肌肉及纖維對內(nèi)眥皮膚的牽拉，暴露淚埠，恢復(fù)內(nèi)眥的正常形態(tài)。皮瓣COD連同其下的肌瓣一起插入新內(nèi)眥角，增加內(nèi)眥皮膚縱向長度，降低內(nèi)眥處縱向張力，同時(shí)能保障皮瓣尖端的血運(yùn)，預(yù)防因愈合不良導(dǎo)致的瘢痕增生，也能避免新內(nèi)眥點(diǎn)區(qū)域組織薄弱，后續(xù)出現(xiàn)凹陷畸形，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅皮矯治不充分，可將COD瓣尖端皮膚適當(dāng)修剪。

（3）與重瞼線銜接自然，瘢痕不明顯。切口線走行符合朗格皮紋線的走向，且每一段切口長度都在3-5mm范圍內(nèi)，縫合后切口呈W型，有效避免直線型攣縮，部分切口隱藏于重瞼線的切口，銜接自然，過度順滑，瘢痕隱蔽。

內(nèi)眥區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜、眼部區(qū)域的微小變化，尤其矯正過度后造成的并發(fā)癥，如淚阜顯露過多、攻擊樣外觀、內(nèi)眥間距過短、瘢痕過于明顯等，會(huì)對求美者產(chǎn)生重大的心理影響。整形外科醫(yī)師應(yīng)更加重視根據(jù)求美者的種族、年齡和個(gè)人偏好，為特定面孔設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案[23]?；诮M織學(xué)差異及自然美學(xué)需求的改良五瓣法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，可與重瞼成形術(shù)同期完成，設(shè)計(jì)簡單靈活，有效解決各型贅皮的異常肌肉及纖維組織，術(shù)后瘢痕不顯，內(nèi)眥形態(tài)自然美觀，手術(shù)效果符合當(dāng)下人們的審美觀念和種族認(rèn)同，是適合治療各種程度及類型胡內(nèi)眥贅皮的有效方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。