下頜后縮型安氏Ⅱ類錯功能矯治研究進展

丁 盟，沈 群，陳玉成，張 慧，葛非凡，杭夢月，吳建華

(1.合肥市口腔醫院濱湖門診部，安徽醫科大學合肥口腔臨床學院，安徽 合肥 230001；2.皖南醫學院口腔醫學院，安徽 蕪湖,241000)

目前前導下頜的功能矯治器類型繁多，短期療效已被廣泛肯定，但功能矯治的復發問題和長期穩定性常常被忽視。因此，本文針對下頜后縮導致的安氏Ⅱ類錯畸形，結合臨床上常用的功能矯治器類型，對近年國內外文獻中對功能矯治的療效及長期穩定性做一綜述。

1 下頜后縮型安氏Ⅱ類功能矯治的療效

1.1 肌激動器（Activator 矯治器）

肌激動器最早出現于1908年，由Andreson發明，主要針對生長發育期的兒童。其作用機制是將下頜引導至前伸位置，利用附著的肌肉有退回原始位置的趨勢產生肌力，通過矯治器將力傳至上下頜牙齒，骨膜及骨，引起頜骨的改建，以刺激下頜骨向前生長，改善患者面型。

張莉等人[5]認為肌激動器可顯著改善患者牙頜及軟組織側貌。20 例替牙期安氏Ⅱ 類1 分類患兒平均佩戴10-16 個月肌激動器后發現，凸面型明顯改善，并且前牙的深覆深覆蓋在牙性骨性的共同作用下得到解決，眾多學者[6-7]也得到了一致的結果。與FRⅡ型功能矯治器相比，肌激動器前移下頜骨和頦部的效果更加明顯，矯治后下牙弓總長度明顯高于對照組[8]。由于附著在上下頜骨上肌肉的牽拉，肌激動器對上頜也可起到抑制作用[14-15]。劉亞娟等[9]的研究結果顯示，Van Beek組矯治結束后SNA角度減小明顯，N-ANS僅增加0.3 mm，并可以阻擋上磨牙的萌出，與TB組，FRⅡ組相比，對上頜水平向，垂直向的生長有明顯抑制。但也有學者的研究結果表明頜間關系的糾正主要是依靠下頜骨的前移及生長[10]，肌激動器矯治結束后上頜矢狀向變化少，SNA角度變化不明顯。由于此類功能矯治器不可避免會引起下前牙的唇傾，下頜骨的順旋，因此常應用于低角或均角患者，高角患者不是其適應證。但有研究表明[11]肌激動器結合口外牽引使用可取得良好垂直向控制效果，可以抑制上頜骨的前下生長。有學者[12]采用頭帽式肌激動器配合口外弓進行高位牽引治療高角骨性Ⅱ類患者，配合肌功能訓練達到良好效果。因此有學者[13]認為相較于Twin-block矯治器，頭帽肌激動器可對上前牙區進行三維方向上的控制，更適用于上頜矢狀及垂直向發育過度的患者。同時對骨性二類高角伴有OSAHS的患者，頭帽肌激動器對上氣道狹窄的改善也有明顯作用。

1.2 Twin-block 矯治器

Twin-block矯治器是Clark于1977 年發明的一種改良式肌激動器。該矯治器旨在通過分離的上、下頜咬合斜面導板誘導下頜向前咬合，以刺激下頜重塑，最終改善頜間矢狀向錯位。并通過上、下頜引導斜面的作用，對上頜產生遠中方向的力，這也抑制了上頜的過度發育。

大量臨床研究[16-17]顯示利用Twin-block矯治后患者可獲得良好側貌面型，表現為上唇內收，緊張的下唇放松，頦前點前移動，頦部組織圓潤前挺，整體趨向協調自然美觀。S?dd?k Malko?等[18]的研究發現與herbst矯治器相比，Twin-block矯治器使下頜軟組織前移量更大。從垂直向看，有部分學者[19-20]認為不利于垂直骨面型的改善，他們的研究指出Twin-block功能矯治可使得高角面型更加惡化。因此有學者[23]認為此類活動功能矯治器的骨性生長效應主要表現在垂直向上，主要是促進髁突的垂直向生長，因此更適用于水平生長型骨Ⅱ類患者。但徐若君等人[21]對Twin-block功能矯治后的垂直向變化研究顯示，并未發現Twinblock功能矯治導致垂直向不利變化的證據，并且指出控制咬合平面的變化是垂直向控制的關鍵。并有研究[22]認為Twin-block矯治導致后面高的增加可抵消平面順旋帶來的不利影響，有利于改善垂直向的骨性關系。從矢狀向看，多數[22]研究顯示早期應用Twinblock功能矯治后Go-Pog和Co-Go明顯增加，B點前移，ANB角減小，頜骨間的矢狀關系改善。而矢狀向不調的糾正是牙骨綜合作用的結果，并且Veronica Giuntini[27]分析認為Twin-block矯治器相較于Forsus矯治器沒有發生顯著的下前牙傾斜，骨性效應更多。Twin-block功能矯治對牙骨肌的影響還表現在髁突長、寬的增大，關節間隙的改變，最終協調盤-窩關系，使下頜骨穩定在新的位置上，并且以下后牙區牙槽高度增加為主的牙槽區的改建也有利于咬合重建的穩定性的維持[24-26]。

1.3 Herbst 矯治器

自Herbst矯治器被發明出來后，經歷多次改革與進步，目前常用的是第三代Herbst矯治器。它將上下牙弓整體作為支抗進行設計，面采用鑄造式開面冠，下頜左右第一雙尖牙由舌弓相連，咬合時下頜可一直處于前伸狀態。相比于其他功能矯治器，第三代Herbst矯治器體積小，構造輕巧，舒適度高，對發音、口腔運動干擾小，因此在臨床中應用廣泛。但其仍存在大張口時金屬桿易從套管脫出，臨床損壞維修次數較多等的問題。

大量臨床研究[28-30，36]證實早期使用Herbst矯治安氏Ⅱ類錯可對于軟組織側貌帶來明顯改善，并在矯治一年后仍可被明顯感知。也有學者認為herbst矯治器可應用于邊緣性高角病例。除此之外Herbst還存在其他的變異模式，如SUS2 矯治器，Forsus推桿矯治器等也可有效改善患者面型[35]。但George[37]認為Forsus產生的變化多為牙性部分，他對Forsus在Ⅱ類矯治中的牙、骨貢獻的定量評估發現，其對Ⅱ類錯的矯治療效主要表現在牙槽水平，骨、牙效應對前牙覆蓋及磨牙關系的改善分別占13%和87%。

Rogers等[31]對低角及高角患者使用Herbst矯治器治療后的變化研究顯示，Herbst矯治器對于各種生長型的患者都有抑制上頜骨生長的效果，但不同生長型患者下頜發生了不同方向的旋轉，垂直生長型患者下頜發生了后旋，面高增加。同時磨牙的伸長在矯治過程中不可避免，從生長發育來看，高角患者上頜磨牙萌出程度高于均角及低角，下頜磨牙萌出程度也是較高，更容易導致平面甚至下頜骨發生順旋，下頜平面角進一步加大。雖然對低角患者來說可以改善面下1/3較短的低角面型，但高角患者卻會面臨面型惡化的風險，下頜骨向后旋轉，前面高加大，頦部進一步后縮，凸面型加劇。同時McNamara[32]等也提到下面高增加1mm，下頜骨長度增加的1mm即被掩飾。這種垂直向的變化對水平向的影響進一步提示我們在高角患者中應注意控制上下頜磨牙的萌出以及進行合理的垂直向控制，否則頦點的前移不明顯，Ⅱ類面型改善不佳。學者[34]對Herbst進行研究發現，其可以通過刺激髁突生長改建，實現后牙的間接壓低，從而進行垂直向控制，最大程度地改善矢狀向不調[33]，治療后下頜平面角未發生明顯變化。并且長期觀察顯示，Herbst矯治器對下頜骨的旋轉沒有影響，因此有學者認為可應用于邊緣性高角病例中。

1.4 無托槽隱形矯治器

具有前導下頜功能的隱形矯治器隨著數字化的發展運應而生。例如將一對翼托設計在頰側的Invisalign MA隱形矯治器，以及在咬合面上設計透明墊的時代天使A6 矯治器，均可通過上下的引導斜面使得下頜向前，達到糾正骨性Ⅱ 類錯畸形的目的。隱形功能矯治的最大優勢在于，對骨性畸形進行矯治的同時可將擴弓，牙齒的排齊，Spee曲線的整平同步進行，并且A6在矯治設計中還添加了墊漸降技術，在下頜處于前伸的過程中，后牙便可逐漸建，避免傳統一期功能矯治結束后出現前牙早接觸，后牙段開較大的現象，不僅縮短了療程，也有利于頜位的穩定，極大地提高了矯治效率。隱形功能矯治的治療效果主要表現在治療后SNB角的增大，ANB角的減小[38]。并且相較于其他功能矯治器，隱形矯治器對牙冠全面的包裹以及附件增加額外轉矩的設計可對前牙軸傾度有較好的控制，減小前牙支抗的丟失，使得深覆蓋的改善更多依靠骨性的作用[39]。水平生長型患者是隱形功能矯治器的最佳適應證，垂直生長型的患者后槽牙的生長可能會對療效產生影響，對于偏高角的患者，應注意對磨牙的控制，可設計上磨牙的壓低，以利于下頜向前上旋轉[40]。有臨床研究發現，使用MA治療生長發育期的骨性Ⅱ 類下頜后縮患者，相比Twin-block組可產生更小的下頜骨的順旋[39]。因此，對于偏高角患者，正畸醫師或許可以通過隱形矯治器設計相關附件進行垂直向控制，避免功能矯治帶來的高角面型的惡化。另外，對于是否造成牙根的吸收，有學者系統評價認為無托槽隱形矯治器相較于固定矯治器也有一定優勢[41]。

2 功能矯治后的復發問題及長期穩定性

2.1 功能矯治療效穩定性的影響因素

功能矯治結束后，牙齒有回到原來位置的傾向，骨骼及周圍組織的改建尚未完成，新的神經肌肉平衡尚未建立，因此若缺乏有效的保持，頜骨畸形很容易復發。有學者[43]對Herbst矯治器治療后復發的病例進行了研究，發現復發與患者持續的唇舌異常功能習慣有關。解剖學家Harry Sicher[42]也提出“Muscle Win理論”，他認為肌肉力量強于骨骼，提示我們警惕異常的肌肉功能習慣導致正畸后的復發。有學者[44]認為正頜外科手術后，頜間牽引或固定時間不足是導致復發的重要因素，因此對于易復發的病例，應該延長牽引或固定時間來維持肌肉的延長與平衡。Baek[45]利用種植釘壓低上后牙治療高角開患者，未采用合適的方法進行保持，3 年后22.88%發生了復發，并且大部分發生在術后一年。因此，功能矯治后的有效保持以及不良習慣的破除可達到減小復發的效果。除此之外咬合關系的穩定性也與功能矯治后畸形復發有明顯的相關性。因此功能矯治一期結束后進入二期矯治階段，利用橡皮筋進行牙弓中段的定位牽引，加速前磨牙區快速建，或是配合Ⅱ 類牽引維持一期矯治的療效，有助于建立穩定而健康的咬合功能，是防止或減輕術后復發的有效手段。但是也有學者認為[50]下頜長期保持息止合位，僅在咀嚼吞咽時上下牙接觸，短時間的咬合接觸使得功能矯治后的咬合水平不是長期穩定性的關鍵，復發主要是與上下切牙的牙槽改變有關。Pancherz[46]將Activator矯治器治療后復發組與穩定組的病例資料進行了對比，發現復發組下頜呈現垂直生長型，而穩定組呈現水平生長型，認為Activator矯治器治療后覆蓋復發的原因可能與生長型有關。但是Drage等對Activator矯治器和Bionator矯治器治療Ⅱ類1分類錯的研究結果并未發現垂直生長型會造成復發的證據。儲夢詩等人[24]認為治療后咬肌方向與咬合力不協調，平面角度的增加，這些不利變化阻礙了下頜矢狀向的生長，都會成為誘發復發的因素。除此之外，功能矯治的長期穩定性還受多種因素影響，例如個體的差異性、治療的時機選擇以及患者的配合度等[47]。功能矯治的復發直接影響最終治療的效果，術前術中充分考慮復發的可能因素，術后注重保持有助于維持功能矯治的長期穩定性。

2.2 前導下頜功能矯治器的長期穩定性

3 總結

綜上所述，功能矯治是治療安氏Ⅱ類下頜后縮患者的重要手段，其矯治器類型多樣，并在臨床中不斷經歷著改良與進步。功能矯治器的有效性早已被證實，在臨床上產生積極的意義。例如牙外傷的概率由于早期功能矯治可以得到降低，后縮面型的改善也有益于患兒自信心的提高，同時有研究顯示功能矯治對部分由于頜骨問題導致的顳下頜關節紊亂癥狀也可以起到減輕作用[51]。總之，功能矯治的療效是牙性效應與骨性效應綜合作用的結果，垂直向的控制在糾正頜骨矢狀向不調上尤為重要，同時垂直生長型患者在使用功能矯治器時應慎重，警惕功能矯治導致面型進一步惡化。臨床醫生在對安氏Ⅱ 類患者進行矯治時，應嚴格把握適應證，注重生長型的影響，雙期聯合考慮選擇適宜的啟動時機，注重一期結束后的保持與復發問題，以獲得更加持久穩定的療效。