額部年輕化應用進展

牟 浩，楊焜丞，薛 斌

（重慶醫科大學附屬第一醫院 燒傷整形科，重慶，400042）

衰老是一個復雜的過程，隨著年齡的增長，皮膚膠原纖維及彈性纖維減少、皮下脂肪下垂及堆積、肌肉張力下降、骨骼萎縮及移行[1-4]導致面部老化，在額部主要表現為額紋、眉間紋、魚尾紋、眉下垂及局部凹陷。額部形態已被證明是影響面部比例和吸引力的重要因素[5]，因此，額部年輕化已成為國內求美者最常追求的美容方法之一。隨著醫學技術的發展，人們對額部解剖結構認識更加清晰，額部年輕化方法更加成熟，現做綜述如下。

1 額部軟組織解剖

額部位于面部的上1/3，其上界為發際前緣，下界為眶上緣，兩側邊界為上顳線。額部軟組織由淺入深包括五層結構：皮膚、皮下組織、面部淺表肌肉腱膜系統（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）、疏松結締組織和骨膜。額部皮下組織包含三個淺表脂肪室，即額淺中央脂肪室，和兩個額淺外側脂肪室，該區域血管走行較多，且眼輪匝肌支持韌帶在眶上血管神經束位置中斷，導致額淺層脂肪室與上瞼有潛在通道，在此區域注射時需警惕[6-7]。皮下組織深層為面部淺表肌肉腱膜系統，主要由額肌和帽狀腱膜構成。帽狀腱膜在上額隔處分成額肌淺筋膜及額肌深筋膜包繞額肌[8]。額部皮膚與皮下脂肪、額肌及帽狀腱膜緊密連接[6、8-9]。肌肉收縮帶動皮膚及皮下脂肪，與深層的疏松結締組織相互滑動，形成動態皺紋。肌肉長期收縮使真皮發生結構改變，形成靜態皺紋。Ingallina發現在額肌與額肌深筋膜之間還存在一個脂肪室，并命名為額肌后脂肪室。額肌后脂肪室位于眼輪匝肌后脂肪室的上方，血管神經束在此穿行至額肌[9]。額肌及帽狀腱膜深面為疏松結締組織。Cotofana利用增強CT、注射染色和大體解剖，確定了額部疏松結締組織存在三個深層脂肪室，即額深中央脂肪室和兩個額深外側脂肪室[10]。額深層脂肪室邊界與淺層脂肪室類似，該區域血管神經較少，是注射填充的安全層次。額部凹陷主要因皮下脂肪移位、容量缺失或骨組織缺損導致，其中以軟組織缺損較為常見。

額部血供主要由滑車上動脈、眶上動脈、顳淺動脈額支提供?；嚿蟿用}起自眼動脈，在中線外側1.0 cm-2.0 cm沿內眥垂直向眶內側走行，為額中部提供血供[6,11]?？羯蟿用}起自眼動脈，在中線外側2.0 cm-4.0 cm穿過眶上孔，為額中、外側提供血供11?；嚿蟿用}與眶上動脈走行與連接多種多樣，根據是否有滑車上動脈深支、淺層動脈連接方式、眶上動脈深支來源等，可分為不同類型，目前尚未達成共識[11-13]。顳淺動脈額支起自顴弓根上方3 cm顳淺動脈主干，走行額肌淺面，可與眶上動脈分支相連[13]。額部靜脈網匯集成眶上靜脈、滑車上靜脈、顳中靜脈，在眶上緣處匯成眶上橫靜脈[6]。

2 動態皺紋的治療

2002 年，肉毒桿菌毒素被FDA批準用于成年人動態皺紋的臨時治療，目前仍是唯一被批準的動力性皺紋治療手段，2014 年已成為最常用的除皺方案[14]。肉毒毒素是肉毒桿菌產生的具有神經毒性的外毒素，通過抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，暫時減少肌肉收縮，故常被用于消除動態皺紋。由于因其局部化學去神經化作用，注射相關并發癥有表情僵硬、上瞼下垂、臨近注射區域皺紋加重等。為提高安全性及功效，肉毒毒素微滴注射逐漸流行，其方法是將肉毒桿菌毒素進一步稀釋，采用網格狀注射，注射至皮下或肌肉表層，注射間距為 0.5-1 cm，可以避免過多藥物進入深層肌肉，從而保留肌肉功能。目前常用的A型肉毒毒素效果通常持續3-4 個月，而新型長效肉毒毒素DAXI（DaxibotulinumtoxinA）除皺效果可達6 月[15]，已進入臨床試驗階段。Dover16對48位患者進行DAXI注射消除眉間紋、額紋及魚尾紋的前瞻性研究，發現皺紋復發的時間中位數分別是眉間紋25.0周，額紋24.0 周，魚尾紋28.1 周，少數出現紅斑、注射點位不適，無嚴重不良反應發生，證實了DAXI消除額部皺紋的長效性及安全性。

3 靜態皺紋的治療

Fitzpatrick[17]皺紋分級系統將皺紋分為三級：I淺皺紋，彈性組織輕度變性，有細微的組織改變伴皮紋略加深。II 中等數量的淺至中度皺紋，彈性組織中度變性，有明顯的丘疹樣彈性組織變性和皮膚色澤改變。III 數量較多的淺至重度皺紋，有多丘疹樣及融合的彈性組織變性、項部菱形皮膚增厚。參考該皺紋分級方法，筆者將額部靜態皺紋分為輕、中、重度，治療方案也有所不同。

3.1 輕、中度靜態皺紋

透明質酸又名玻尿酸，是以D-葡萄糖醛酸及N-乙酰葡糖胺單位組成的糖胺聚糖，為人體真皮細胞外的膠狀基質，在維持皮膚膠原蛋白和彈性蛋白結構、保持皮膚濕潤起重要作用。透明質酸作為填充劑，因其見效快、過敏反應發生率低、存在拮抗劑（透明質酸酶）等優點，廣泛應用于面部年輕化。注射深度和透明質酸的內聚性是影響皺紋治療效果和持久性的重要因素，在額部，低彈性模量、低內聚力透明質酸填充劑主要用于皮內注射以消除靜態皺紋，中-高彈性模量、低-中內聚力的透明質酸填充劑在額部深層骨膜上注射可塑造額部平滑的外觀[18,19]。Antonio[20]認為，高內聚力透明質酸也可注射至額淺層脂肪室，由于高內聚力的透明質酸和額部淺層脂肪的低密度使填充劑呈現緊密的圓柱狀細絲，對于改善額部皺紋有更持久的效果，但其安全性仍需進一步研究證實。

富血小板血漿是將全血離心后得到的富含高濃度血小板的血漿，其內含有大量生長因子，這些生長因子通過上調與細胞增殖、分化、血管生成以及細胞外基質合成相關基因的表達，刺激膠原蛋白合成，最終實現組織再生修復。Redaelli[21]對23 名每月接受PRP面部注射3 個月的患者進行了滿意度分析，在注射3次PRP后，面部皮膚質地改善了33%，魚尾紋改善了30%。PRP 已被用于創面愈合、改善皺紋、脫發和痤瘡瘢痕的治療。

自體成纖維細胞移植是指將自體成纖維細胞體外培養、擴增，制成一定數量的成纖維前體細胞注射至真皮內，這些細胞會產生大量的膠原蛋白，起到維持皮膚彈性，改善皺紋的作用。與其他注射填充劑不同，自體成纖維細胞移植后，皺紋需要幾個月的時間才能有所改善，但可持續長達1 年的除皺功效22。目前較為成熟的是 Isolagen自體成纖維細胞培養擴增技術，常用于頸紋、靜態額紋、痤瘡瘢痕及鼻唇溝皺紋。

20 世紀末，由人、細菌或動物體內提純的膠原蛋白，在當時是最廣泛使用的真皮填充劑，常常作為金標準與其他真皮填充劑進行對比。由于不良反應發生率較高以及透明質酸的運用，膠原蛋白注射已不再是主流面部年輕化方法。大部分膠原蛋白產品已退出歐美市場，國內常將膠原蛋白與透明質酸合用，治療面部淺表細紋。

光電聲治療方案主要包括強脈沖光、激光、射頻和高強度聚焦超聲等。通過現代醫學技術，利用光電聲原理選擇性加熱真皮或皮下組織，造成局部熱損傷，從而引起膠原蛋白變性、收縮及重塑，促進膠原蛋白新生，改善面部皺紋及面部松弛[23-25]。光電聲技術對面部皺紋的治療效果已被證實，標準化治療參數及治療時間仍是后續研究方向。

3.2 重度靜態皺紋

重度靜態皺紋常合并眉下垂，非手術治療方案效果欠佳，故常用手術治療以重塑皮膚及皮下組織位置，其主要術式包括：開放額部除皺術、內窺鏡下額部除皺術、滑動提眉術。

開放額部除皺術包括：額中部切口除皺術、發際線切口除皺術、冠狀切口除皺術、直接提眉術。開放額部除皺術適用于：需切除過多皮膚的重度額紋患者；需要縮短額頭，使前發際線更靠前的患者；雙側眉毛不對稱的患者。該除皺術式為傳統除皺方案，手術切口長、并發癥發生率較高，但因其可調整發際線位置、復發率低、避免使用特殊器械、費用低等優點，不少患者仍選擇開放術式[26]。

20 世紀90 年代Vasconez[27]首次報道了內鏡技術在整形外科中的應用，隨后大量學者展開進一步研究，內窺鏡輔助下除皺術得到廣泛應用。Wei[28]經統計指出，內窺鏡提眉/除皺術是近年最流行的額部除皺手術。內窺鏡輔助下除皺術相對開放除皺術最突出的優點是可以在直視下進行手術，夠避免損傷重要的血管神經，同時還有切口小、術后切口瘢痕不明顯、組織損傷較輕等優點。Rohrich[29]等人對2008 年至2018 年使用不同技術進行除皺手術的159 例患者進行了回顧性研究，得出結論：內窺鏡輔助下除皺術由冠狀切口除皺術發展而來，可有效提升內外側眉毛、減輕額部皺紋，且并發癥發生率低。

近年，Viterbo[30]提出了一種眉、額提升的新技術，即滑動提眉術，其操作原理是先腫脹麻醉額部皮下組織，通過最小3mm切口，將前額、眉毛、眶外側廣泛剝離至顴弓下緣，前額皮膚和眉毛在額肌、顳淺筋膜和眼輪匝肌下滑動，再用止血網固定重新復位的眉毛和額部皮膚。作者指出，與開放和內窺鏡提眉術相比，滑動提眉術并發癥少，效率高，成本低，而且美學效果穩定。

4 額部凹陷的治療

自體脂肪因其取材方便、來源充足、無過敏反應、持續時間長等優點，用于填充軟組織缺損，改善面部、頸部、乳房形態。自體脂肪移植常被用作面部年輕化手術的輔助手段，但也可以單獨用于改善面部輪廓。由于脂肪移植后在體內有部分吸收，無法預測該部分丟失的容量，故術后局部輪廓畸形是最常見的并發癥，其余并發癥有血腫、脂肪壞死、血管栓塞[31,32]等。Li[33]對24 名亞洲女性額部缺陷患者（包括額頭凹陷、眶上凹陷、額頭平坦和輕度額紋）行自體脂肪填充，其中少數患者不滿意的原因可能是沒有完全糾正額部凹陷或術后容量缺失，絕大部分（87.5%）患者對術后效果滿意。

聚左旋乳酸是一種合成的生物降解材料，具有良好的生物容性和可降解性，注射后會使注射部位產生亞臨床異物炎癥反應，藥物微粒隨之被包裹，并刺激纖維組織增生以及I 型膠原蛋白沉積在細胞外基質中[34]。經過完整療程的治療，積累的膠原纖維蛋白可達到自然填充效果，可以很大程度上改善軟組織缺損及骨缺損形成的面部凹陷。2009 年，FDA批準PLLA用于健康患者的輕度到重度鼻唇溝紋、面部輪廓缺陷及其他面部皺紋。

5 總結

額部年輕化方法日益成熟，各種方法互有利弊，應綜合評估求美者面部皮膚條件及其自身期望，選擇更個體化、更有針對性的治療方案。臨床醫生已不再局限于使用單一治療方法，多種方法聯合應用可以達到更好的年輕化效果。因此，如何聯合應用年輕化方法以提高患者滿意度、降低不良反應發生率，仍是今后面部年輕化的發展方向。