自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖支架復(fù)合體的鼻尖成形術(shù)

韓 飛，張 淼

（牡丹江市第二人民醫(yī)院整形外科，黑龍江 牡丹江，157000）

鼻為面部重要器官，位于面部正中，在面部整體美觀中具有重要作用。近年來，人們對于面部美觀的要求越來越高，鼻成形術(shù)在面容整體中應(yīng)用越來越廣泛。鼻尖為鼻部最為突出的部位，一旦其形態(tài)發(fā)生改變，將對其整體美觀度造成較大的影響[1-2]。隨著醫(yī)療器械的不斷改良及美容醫(yī)學(xué)的不斷進步，鼻尖鼻成形術(shù)發(fā)展越來越完善，但對于不同整形材料的選擇現(xiàn)已成為鼻尖鼻成形術(shù)研究的熱點。既往臨床多采用硅膠假體填充鼻尖，具有對鼻部刺激小、易雕刻等特點，但術(shù)后極易出現(xiàn)術(shù)區(qū)輪廓外顯、腫脹等并發(fā)癥，部分患者接受度較低[3-4]。而自體肋骨填充鼻尖鼻成形術(shù)是現(xiàn)階段臨床用于鼻整形移植的新興材料，手術(shù)中移植材料的選擇為患者的肋骨，再依據(jù)肋骨的形態(tài)最終雕刻出適合患者的軟骨片，更好的填充鼻部。與硅膠假體填充相比，自體肋軟骨填充術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)更少，能更好地與周邊組織進行良好的融合，成活率高，使得填充后的鼻尖外形更加自然[5-6]。但自體肋骨移植的構(gòu)建在鼻尖支架復(fù)合體鼻整形術(shù)中應(yīng)用中的臨床效果及安全性仍需進一步明確。鑒于此，本研究選擇我院2022 年1 月-2023 年6 月收治的鼻尖肥大患者30例作為研究對象，旨在分析自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖支架復(fù)合體鼻整形術(shù)對鼻尖肥大患者鼻部創(chuàng)口愈合及鼻尖部外形的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2022 年1 月-2023 年6 月收治的鼻尖肥大患者30 例作為研究對象。其中男5 例，女25 例；年齡20-35 歲，平均（27.94±3.91）歲；疾病類型：鼻尖扁平8 例，低鼻畸形10 例，鼻尖低垂5 例，鼻尖上旋7 例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批號：YSKLL20211210-08），且患者及家屬均知情同意。納入標準：均存在鼻部整形手術(shù)指征；病例資料齊全；均擇期行鼻成形術(shù)。排除標準：凝血及造血功能異常；伴有其他鼻部疾病；合并其他免疫系統(tǒng)疾病；高血壓、冠心病、糖尿病等嚴重基礎(chǔ)性疾病者。

1.2 方法

所有患者入院后均完善所有的術(shù)前檢查，均采用自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖支架復(fù)合體鼻整形術(shù)治療，輔助患者保持平臥位，予以全身麻醉。肋軟骨取自患者第7 肋間，鈍性分離肋軟骨上肌肉，十字切開肋軟骨膜，撥開軟骨膜，以完全暴露肋軟骨。于軟骨上緣處做3-4 cm手術(shù)切口后行常規(guī)止血，使用生理鹽水行常規(guī)灌注后予以正壓通氣，縫合肌肉筋膜、肋軟骨膜、皮下組織，使用5-0 可吸收線縫合皮膚，去除雙側(cè)骨皮質(zhì)，雕刻3 個軟骨片，規(guī)格分別為3 cm×0.8 cm×0.2 cm兩個，3 cm×1 cm×0.3 cm一個，將其置于生理鹽水中浸泡30 min備用。于患者的鼻小柱處做倒“V形”、鼻翼軟骨外側(cè)緣切口線至梨狀孔邊緣，向頭側(cè)剝離3 cm，用刀片將軟骨膜劃開后轉(zhuǎn)至軟骨膜下后剝離1 cm，完全顯露中隔軟骨尾側(cè)，鼻側(cè)上外側(cè)軟骨表面剪開，切開頭側(cè)剝離區(qū)域，適應(yīng)假體放置位置。取兩片厚的0.2 cm肋軟骨片置于鼻中隔軟骨尾端兩側(cè)，使其與鼻中隔軟骨尾側(cè)呈45°斜向尾側(cè)放置，使用5-OPDS可吸收縫線將其固定于軟組織上，在軟骨片上形成“二夾一”形態(tài)，以構(gòu)建完整三角形的鼻尖支架，再依據(jù)患者鼻唇形態(tài)將其調(diào)整至恰當位置，4-0尼龍線縫合固定，27 G針頭貫穿固定，兩針形成三角支架雛形，隨后觀察鼻面部形態(tài)，明確滿意后縫合手術(shù)切口。術(shù)后7 d拆除縫線。兩組術(shù)后均予以常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療7 d，并要求患者術(shù)后兩個月內(nèi)避免高溫、暴力沖擊、強紫外線照射，禁食辛辣、海鮮等食物1個月，禁煙禁酒及禁止性生活2 周。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后相關(guān)指標：手術(shù)時間、創(chuàng)口愈合時間。（2）鼻尖部外形：分別于術(shù)前及術(shù)后90d觀察患者鼻尖外形情況，包括鼻尖高度、鼻長、鼻尖兩頂距離。（3）并發(fā)癥：包括感染、腫脹、滲血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標比較

患者手術(shù)時間為（62.97±4.92）min，創(chuàng)口愈合時間為（8.34±1.28）d。

2.2 手術(shù)前后鼻尖部外形指標比較

術(shù)后鼻長、鼻尖高度大于術(shù)前，鼻尖兩頂間距離小于術(shù)前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

30 例患者出現(xiàn)腫脹及感染各1 例，發(fā)生率為6.67%（2/30）。

2.4 典型案例

患者年齡25 歲，術(shù)前鼻頭肥大，兩鼻尖表現(xiàn)點間距術(shù)前11 mm術(shù)后8 mm，見圖1-3。

圖1 手術(shù)前后右側(cè)面比較

圖2 手術(shù)前后仰臥位鼻觀察

圖3 手術(shù)前后左側(cè)面比較

3 討論

自體肋軟骨作為假體填充材料具有良好的支撐力及柔韌度，加之取材較為豐富，雕刻容易，且使用耳軟骨及鼻中隔軟骨行鼻整形術(shù)后，若對整形結(jié)果不滿足，可再次行修復(fù)，加之該術(shù)式適用于耳軟骨量不足、鼻中隔軟骨發(fā)育薄弱、鼻背低平患者，術(shù)后可有效調(diào)整鼻尖覆蓋情況及鼻尖形態(tài)[7-8]。另鼻尖部所使用的肋軟骨膜所采用的雙層包裹覆蓋，有助于鼻尖更加飽滿圓潤，較好的避免耳軟骨切除的可能[9]。又因耳軟骨為不可再生的組織，一旦切取后極易對耳朵的形態(tài)造成影響，從而影響耳朵的美觀度[10]。而自體肋軟骨的組織結(jié)構(gòu)與鼻翼軟骨更加接近，采用自體肋軟骨的方式填充鼻尖可有效避免不同位置的聯(lián)動，且肋軟骨取材較為便捷，可依據(jù)患者需要雕刻出所需形態(tài)，能夠最大限度地滿足患者的鼻尖鼻成形術(shù)的不同需求[11]。自體肋軟骨能夠有效避免機體所產(chǎn)生的排斥免疫反應(yīng)，可使假體與周圍組織親和力更強，利于促進創(chuàng)口的愈合，且自體肋軟骨穩(wěn)定性及抗壓性均較好，有助于避免術(shù)后因外界壓力等影響導(dǎo)致鼻變形，從而更好地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]。

本次手術(shù)中選擇的第6、7 肋軟骨，采用十字切開肋軟骨膜的方式，有助于更加容易對軟骨膜進行剝離，更好的顯露肋軟骨情況。術(shù)中鈍性剝離骨膜后能夠有效避免對下層胸膜的損傷。同時順勢剝離游離端切口，切斷遠端后取出肋軟骨，控制操作時間為15 min，避免術(shù)中因操作不慎而增加氣胸發(fā)生風(fēng)險，手術(shù)操作過程中可依據(jù)患者的需要進行選取[13]。此外，鼻尖塑形難點及重點在于切取自體肋骨時需選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，在整個操作過程中需謹慎及仔細，避免引發(fā)氣胸等較為嚴重的并發(fā)癥。另在自體肋骨移植時還需考慮鼻部皮膚組織的承受能力，以防超過軟組織的承受范圍后導(dǎo)致植入體刺破皮膚。鼻尖在塑形時注意選材及雕刻手法，由于皮膚表層軟骨收縮力較大，塑形時需去除表面軟骨，以降低術(shù)后變形率。構(gòu)建鼻尖軟骨復(fù)合體時，需保證鼻尖支撐、鼻中隔延伸移植物均為自體肋軟骨，置入肋軟骨、筋膜復(fù)合體后，不能立刻明確美觀性，需對鼻尖突出度進行設(shè)計、測量，合理調(diào)整鼻背高度及弧度。最后再行固定筋膜、肋軟骨等操作，避免術(shù)后變形[14]。

肋軟骨三角支撐支架作為鼻尖支撐點的肋軟骨片，在去除雙側(cè)骨皮質(zhì)后可雕刻成3 mm的薄片，操作過程中選擇較寬的一側(cè)，將其居中后順著矢狀面劈開1 cm，術(shù)中將劈開端嵌合與鼻中隔軟骨的尾端及后角位置，下端則需放置于正中鼻棘表面，使用縫線對其行貫穿縫合，從而確保兩片軟骨片與鼻中隔的前角呈45°，并斜向尾側(cè)放置于鼻中隔軟骨雙側(cè)，使三片軟骨形成牢固的三角形支架結(jié)構(gòu)，且使用尼龍線縫合，能夠有效避免后期鼻尖皮膚張力支架的移位。此外，因三角形的物理穩(wěn)定性較強，對于鼻整形失敗二次修復(fù)、縮短鼻畸形的矯正適用度更高，利于更好地提升支架穩(wěn)定性。而鼻小柱處僅存在一片支撐軟骨，可較好避免術(shù)后鼻小柱過寬對鼻部美學(xué)形態(tài)的影響。又因鼻中隔的尾端肋骨軟骨片放置呈傾斜狀45°，有助于為鼻尖支撐架的構(gòu)建提供有效的保證，利于提升鼻背部形態(tài)銜接的流暢性[15]。由此可見，自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖支架復(fù)合體鼻整形術(shù)在鼻尖塑造及整形中可提供穩(wěn)定且牢固的支撐結(jié)構(gòu)，在鼻綜合整形中應(yīng)用越來越廣泛，可為整形醫(yī)師提供新型的鼻整形術(shù)式的選擇。本研究結(jié)果顯示，本次患者手術(shù)時間為（62.97±4.92）min，創(chuàng)口愈合時間為（8.34±1.28）d；術(shù)后鼻長、鼻尖高度大于術(shù)前，鼻尖兩頂間距離小于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后出現(xiàn)腫脹及感染各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，表明自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖支架復(fù)合體鼻整形術(shù)可獲得理想的手術(shù)效果，有助于恢復(fù)患者鼻部形態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高。

綜上所述，自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖支架復(fù)合體鼻整形術(shù)利于鼻尖肥大患者鼻部塑形，刺激性較小，安全可靠。