自體脂肪移植聯合二氧化碳點陣激光對燒傷患者增生性瘢痕的修復效果觀察

韓穎干，吳召森，海 莉，武昱君，邵高升，吳軍慶

（鄭州仁濟醫院整形外科，河南 鄭州，450000）

燒傷是日常生活中常見的突發性意外傷害，深度燒傷常在皮膚上留下不同程度的瘢痕[1]，隨著時間的延長，瘢痕逐漸發生退行性變化。由于瘢痕組織的黏彈性降低，使人體表面皮膚組織的正常解剖結構遭到破壞，導致功能障礙，會引起疼痛、瘙癢、牽拉等不適感，嚴重影響患者的日常生活[2]，而且長期瘢痕潰瘍還會導致癌變[3]。治療增生性瘢痕的方法有很多，包括手術治療、瘢痕治療、壓力治療、激光治療等[4]。手術治療有較好的療效但恢復較慢，且禁忌證多，復發率高。瘢痕治療和壓力治療是通過注射藥物和施加壓力來減少瘢痕組織的生長，但治療僅僅起到輔助的作用，存在局限性。近年來，隨著光電技術的發展，激光治療具有損傷小、恢復快等優勢，被廣泛應用于瘢痕治療領域中[5]。二氧化碳點陣激光是一種激光治療燒傷后增生性瘢痕的技術，它能夠在皮膚表面形成微小的激光點，刺激皮膚的自我修復，達到重塑瘢痕的治療目的[6]。隨著醫療技術的不斷發展，出現了越來越多的方法治療增生性瘢痕。自體脂肪移植是治療增生性瘢痕的新型方法，從患者身體的某個部位（通常是腹部、大腿或臀部）吸取多余的脂肪，經過處理后，將脂肪組織注射于瘢痕內部，以達到改善局部微循環的作用，有效改善瘢痕的外觀和質地[7]。本研究主要對自體脂肪移植與二氧化碳點陣激光聯合應用于燒傷后增生性瘢痕的患者展開回顧性分析，探討其對增生性瘢痕的修復效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州仁濟醫院整形外科2020 年10 月-2023 年2 月收治的54 例燒傷后增生性瘢痕患者的臨床資料展開回顧性分析，按照入院治療時間先后進行分組，以2020 年10 月-2022 年1 月治療的27 例燒傷后增生性瘢痕患者為對照組，以2022 年2 月-2023 年2 月治療的27 例燒傷后增生性瘢痕患者為觀察組。觀察組中男性11 例，女性16 例；增生性瘢痕的面積范圍為214-604 cm2，平均（410.23±110.23）cm2；年齡為6-50歲，平均（24.45±5.23）歲；瘢痕形成時間為30-77天，平均（54.23±12.56）天。對照組中男性12 例，女性15 例；增生性瘢痕的面積范圍為229-631 cm2，平均（414.96±112.01）cm2；年齡為5-51 歲，平均（24.99±5.76）歲；瘢痕形成時間為28-79 天，平均（53.79±13.41）天。兩組患者的性別、增生性瘢痕的面積、年齡、瘢痕形成時間等資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經鄭州仁濟醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬對本次研究均知情同意并且簽署知情同意書。

患者納入標準：均為燒傷后形成的增生性瘢痕并符合診斷標準[8]；病程≥28 天；瘢痕無明顯自行退縮征象；能接受并配合治療期間多次隨訪。

排除標準：近半年接受過瘢痕相關治療；瘢痕周圍有未愈合的傷口；瘢痕疙瘩；瘢痕體質；自身免疫性疾病；精神疾病；凝血功能障礙；嚴重心肝腎等臟器損傷。

1.2 方法

兩組患者均在治療前對增生性瘢痕區域進行拍照。

對照組患者進行二氧化碳點陣激光治療：清潔皮膚：在治療前，徹底清潔皮膚，去除表面的污垢和油脂。麻醉：在治療前，對治療區域進行局部麻醉，涂抹表面麻醉藥物鹽酸丁卡因凝膠（生產廠家：西安利君精華藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H61022993，規格8g:0.8 g），保鮮膜覆蓋10-15 min，以減輕疼痛。激光治療：使用二氧化碳點陣激光治療儀對治療區域進行照射，根據患者瘢痕顏色、厚度、柔軟度及面積等調整治療參數（波長：10 600 nm；能量密度：50-150 mJ，光斑直徑 3-10 mm），根據瘢痕厚度選擇點能量（瘢痕厚度＜1mm，60-90 mJ；5 mm＞瘢痕厚度＞2 mm，90-150 mJ；瘢痕厚度≥5 mm，150 mj），治療深度為15-25 um，點間距為1.2-1.6 mm，間隔時間為1.5-3 ms，停留時間為1.0ms，治療時根據患者瘢痕的具體情況選擇不同的能量和密度參數對癥治療，激光會在皮膚表面形成微小的點狀傷口。術后護理：避免陽光直射治療區域，避免按摩、按壓、搔抓治療區域，使用溫和的洗浴用品。接受二氧化碳點陣激光治療的患者間隔1個月治療1次，連續治療4 個月，治療后對增生性瘢痕區域進行拍照。

觀察組患者進行自體脂肪移植與二氧化碳點陣激光聯合治療：二氧化碳點陣激光治療與對照組相同，自體脂肪移植：術前準備：在手術前，對患者進行全面的身體檢查，以確保患者身體狀況適合進行自體脂肪移植手術。同時，根據患者的瘢痕情況制定個性化的手術方案。脂肪采集：從患者身體其他部位（如下腹部、大腿等）進行腫脹麻醉（腫脹液內含腎上腺素0.5 mg、利多卡因200 mg、生理鹽水500 mL），使用直徑1.8 mm、側孔直徑0.8mm的改良鈍頭吸脂針，連接20 mL注射器，在300 mmHg負壓下進行抽吸，以采集脂肪。脂肪處理：將采集到的脂肪靜置15 min后，在1200 rpm/min轉速下進行離心處理，離心時間為3 min，去除其中油脂、血液、腫脹液等雜質，留取純凈的顆粒脂肪，以提高移植后的存活率，轉移至1 mL注射器內備用。脂肪移植：對治療部位采用局部浸潤麻醉，將處理后的脂肪注射到瘢痕部位，通常采用多點注射的方式，先深層再淺層，邊后退邊注射，以確保脂肪均勻分布，脂肪注射量為瘢痕面積的0.5 ml/cm2。術后護理：注射部位無明顯出血后采用無菌紗布進行包扎，保持注射部位清潔，注射后避免劇烈運動。每個月治療1 次，共治療4 次，治療后對增生性瘢痕區域進行拍照。

1.3 觀察指標

（1）治療效果：燒傷后增生性瘢痕治療效果評估標準[9]：顯效為瘢痕色澤與周圍皮膚相一致，瘢痕與皮膚表面平齊，瘢痕質地觸摸柔軟，瘢痕處瘙癢、疼痛癥狀消失；有效為瘢痕色澤與周圍皮膚接近，瘢痕厚度下降，瘢痕質地觸感稍微有阻力，瘢痕處瘙癢、疼痛好轉；無效為瘢痕色澤與治療前相比無變化，瘢痕厚度無變化，瘢痕質地無變化，瘢痕瘙癢、疼痛仍然存在。治療有效率=（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

（2）瘢痕恢復情況：收集治療前、治療后兩組溫哥華瘢痕量表（VSS）[10]評分的資料，該量表對患者瘢痕的外觀和質地進行評分，包括四個方面的評估分別為瘢痕色澤、厚度變化、血管分布、柔軟性。每個方面分別評分，總分為每個方面評分相加。瘢痕色澤0-3 分分別為正常膚色、瘢痕色素輕度減退、瘢痕色素中度減退、瘢痕色素加重；瘢痕厚度0-3 分分別為正常皮膚厚度、皮膚厚度輕度增加（與正常皮膚距離≤2 mm）、皮膚厚度中度增加（與正常皮膚距離＞2 mm但≤5 mm）、皮膚厚度重度增加（與正常皮膚距離＞5 mm）；血管分布0-3 分分別為皮膚無血管分布、輕度血管分布（呈粉紅色）、中度血管分布（呈紅色）、重度血管分布（呈紫紅色）；柔軟性0-5 分分別為正常皮膚柔軟度、輕度變硬（稍有阻力）、中度變硬（不能抵抗壓力）、重度變硬（能夠抵抗壓力）、極重度變硬（瘢痕呈條索狀，對周圍皮膚有牽拉作用）、瘢痕攣縮變形且對關節活動有限制。分數越高瘢痕恢復情況越差，由三位皮膚科醫生分別對兩組患者進行評分，結果取平均值。

（3）瘢痕血流灌注量：采用多普勒血流成像儀對血流灌注量進行檢測，收集治療前、治療后兩組患者瘢痕組織充血情況的資料并進行對比。

（4）不良反應：統計并記錄治療期間患者出現的不良反應，包括瘢痕表面形成水皰、皮膚灼痛、創面感染、紅斑反應、脂肪液化、淋巴滲液等。對兩組患者的不良反應發生率進行對比，不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料均符合正態分布，采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比

治療后，觀察組患者的治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比[例（%）]

2.2 兩組瘢痕恢復情況對比

治療前，兩組VSS量表評分相近（P＞0.05）；治療后，觀察組VSS量表評分低于對照組（P＜0.05），兩組VSS量表評分均比治療前低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VSS 量表評分對比[分（±s）]

表2 兩組VSS 量表評分對比[分（±s）]

注：*與治療前相比，P＜0.05

2.3 兩組瘢痕充血情況對比

治療前，兩組瘢痕血流灌注量對比無明顯差異（P＞0.05）；治療后，觀察組瘢痕血流灌注量低于對照組（P＜0.05），兩組瘢痕血流灌注量均比治療前低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組瘢痕血流灌注量對比[灌注單位（±s）]

表3 兩組瘢痕血流灌注量對比[灌注單位（±s）]

2.4 兩組不良反應對比

治療期間，觀察組有8例患者發生不良反應，對照組6 例，兩組患者的不良反應總發生率相比無明顯差異，不具有統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生率對比[例（%）]

2.5 典型病例

患者1，男15 歲，全面部燒傷后瘢痕攣縮，瘢痕凸凹不平，面部器官畸形，口唇、下瞼外翻，內眥畸形，治療方案為手術瘢痕松解植皮脂肪移植聯合二氧化碳激光治療，經治療后患者的面部攣縮、口唇、下瞼外翻，內眥畸形明顯糾正，凹陷糾正，見圖1 a、1 b。

患者2，男6 歲，燒傷導致右小腿大面積瘢痕，瘢痕凸凹不平，踝部瘢痕增生，影響踝關節活動，治療方案為手術瘢痕松解脂肪移植聯合二氧化碳激光治療，經治療后患者的瘢痕平整，瘢痕攣縮糾正，外觀改善明顯，見圖2 a、2 b、2 c。

圖2 患者，男，6 歲，燒傷導致右小腿大面積瘢痕，瘢痕凸凹不平，踝部瘢痕增生，影響踝關節活動，給予手術瘢痕松解植皮脂肪移植聯合二氧化碳激光治療。注：2 a 為治療前，2 b 為治療2 個月后，2 c 為治療4 個月后。

3 討論

燒傷后增生性瘢痕是一種常見的燒傷后遺癥，通常在燒傷后幾周或幾個月內出現[11]。增生性瘢痕的形成與機體炎癥、延遲愈合等有關[12]，臨床表現為瘢痕明顯高于正常皮膚，局部增厚變硬，瘢痕表面呈紅色，瘢痕瘙癢、疼痛[13]。治療增生性瘢痕的方法眾多，主要包括手術切除、激素類外用藥物、激光技術、自體脂肪移植等[14]。這些治療方法都有一定的治療效果，但都存在一定的局限性。

二氧化碳點陣激光是激光治療的一種，它對增生性瘢痕的治療具有功能和美學的雙重改善[15]，治療原理是通過選擇瘢痕組織中的水分子作為靶基，激光光束穿透表皮而進入真皮層，氣化皮膚形成柱狀孔徑，縮小瘢痕體積，同時形成微熱損傷區，熱刺激可以促進真皮膠原的再生和重塑，加快瘢痕成熟和皮膚修復程度，從色澤、厚度、韌度等方面重塑瘢痕狀態[16]，對于臨床瘢痕瘙癢癥狀的改善明顯[17]，不良反應少，安全性高[18]。與手術治療相比，接受激光治療的患者恢復時間短，與激素類外用藥物治療相比，患者的療效更好。譚軍[19]等將二氧化碳點陣激光運用于增生性瘢痕的輔助治療中，有效促進了皮膚的再生修復。然而二氧化碳點陣激光也存在不足，它對改善患者的瘢痕血管增生情況不明顯[20]，因此，有學者嘗試將二氧化碳點陣激光與其他治療方案聯合應用，結果對比單一點陣激光治療有更好的療效[21]。

自體脂肪移植是一種治療燒傷后增生性瘢痕的新型方法，臨床實踐發現，自體顆粒脂肪填充可以直接、有針對性地填充瘢痕的凹陷部位，通過增加組織的體積，減少瘢痕的明顯程度，使瘢痕更加平滑和自然[22]。自體脂肪來源廣泛，其內含豐富的脂肪源性干細胞和生長因子，這些細胞和因子可以促進膠原蛋白的再生和修復[23]，注射顆粒脂肪后，干細胞能夠分化為成纖維細胞，促進膠原的合成和沉積，改善瘢痕的質地和彈性[24]。顆粒脂肪的移植可以為瘢痕區域提供新的血液供應，良好的血液供應有助于營養物質和氧氣的輸送，促進組織修復和再生。脂肪組織中的間充質干細胞具有免疫調節作用，可以調節免疫反應，減少炎癥和纖維化的發生，這有助于減輕瘢痕組織的增生和硬化[25]。此外，自身脂肪移植到瘢痕部位來改善瘢痕的外觀和質地，具有取材方便、操作簡單、排斥小等優點。戴曉剛[26]等對自體脂肪移植與脈沖燃料激光聯合應用治療燒傷后增生性瘢痕的治療效果進行研究，結果顯示，運用自體脂肪移植聯合脈沖染料激光能夠明顯改善患者瘢痕充血情況和瘢痕厚度，提升燒傷后增生性瘢痕的治療效果。但單獨使用自體脂肪移植治療增生性瘢痕也存在一定的風險和并發癥，如感染、脂肪栓塞、脂肪液化、脂肪壞死等[27]。

本研究對自體脂肪移植與二氧化碳點陣激光聯合運用于治療增生性瘢痕進行回顧性分析，結果顯示，治療后觀察組患者的治療有效率高于對照組，說明自體脂肪移植聯合二氧化碳點陣激光治療效果比單一應用二氧化碳點陣激光治療效果更好。黃振[28]等學者嘗試將自體脂肪移植與二氧化碳點陣激光聯合應用治療增生性瘢痕，結果顯示對比單一的二氧化碳點陣激光治療，聯合自體脂肪移植的治療效果更好，這與本研究結果相符合。分析其原因是因為自體脂肪移植可以填充凹陷的瘢痕區域，改善瘢痕的外觀，而二氧化碳點陣激光治療可以改善瘢痕的質地，降低其高度。兩者結合使用可以實現互補效果，全面改善瘢痕的外觀和質地。脂肪移植提供了組織填充和營養支持，有助于維持激光治療后的皮膚改善效果，達到更好的療效，提升了治療有效率。

本研究中，治療后觀察組VSS量表評分低于對照組，說明自體脂肪移植聯合二氧化碳點陣激光治療可以更好改善瘢痕修復情況；治療后觀察組瘢痕血流灌注量低于比對照組，說明自體脂肪移植聯合二氧化碳點陣激光治療可以改善瘢痕充血情況。分析其原因是因為二氧化碳點陣激光能夠抑制纖維蛋白原的過度增生，從而激發皮膚再生修復功能，使瘢痕質地、瘢痕色澤改變；利用光熱原理，加速了瘢痕組織中膠原纖維的降解，減少了瘢痕中的沉積，促進瘢痕轉化為正常皮膚，使瘢痕厚度降低；激光的熱刺激導致微血管的擴張或收縮，影響局部的血液循環，間接影響到瘢痕組織中微血管內的血紅蛋白，降低瘢痕組織內血氧供應，從而降低增生性瘢痕組織血流灌注量。自體脂肪移植抽取患者自身的脂肪，脂肪顆粒具有促進膠原沉積、抗纖維化、增加真皮厚度的作用，有效改善瘢痕組織的色澤，降低瘢痕厚度；脂肪組織中含有一定數量的干細胞，脂肪干細胞可以分泌多種生長因子和細胞因子，具有促進皮膚再生和修復的作用，同時，脂肪干細胞能夠分化為多種細胞類型，如軟骨細胞、內皮細胞等，可以用于皮膚組織的修復和再生，改善患者瘢痕修復情況。

治療期間，觀察組有8例患者發生不良反應，對照組6 例，但兩組患者的不良反應總發生率相比無明顯差異，說明兩種治療方法聯合應用具有安全性。

綜上所述，自體脂肪移植與二氧化碳點陣激光聯合應用能夠提升燒傷后增生性瘢痕患者的治療效果，對增生性瘢痕的修復效果較好，對瘢痕充血情況有改善作用，且具有安全性，可以作為臨床治療燒傷后增生性瘢痕的一種新方式。