背闊肌肌皮瓣與腹直肌皮瓣移植修復乳腺癌根治術后創面的效果觀察

紀登峰，張 鵬，趙玉亭

（1.新密市中醫院普外科，河南 新密，452370；2.河南省武警總隊醫院，河南 鄭州，450052）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發生率逐漸增長且呈年輕化趨勢[1-2]。乳腺癌惡性程度極高，嚴重威脅女性生命安全[3]。乳腺癌根治術是目前乳腺癌重要治療方案，可徹底切除病灶，延長患者生存期，但會導致患側乳房缺失，破壞女性第二性征，影響患者身心健康[4]。多項研究表明，乳腺癌根治術后進行乳房重建可在一定程度恢復乳房形態，提高美觀度，在減輕患者負性情緒、改善患者預后方面均具有顯著優勢[5-6]。背闊肌肌皮瓣與腹直肌皮瓣是術后乳房重建常用方式，臨床對于兩種術式的優劣尚未有統一意見[7]。本研究收集我院200 例乳腺癌患者資料進行對照分析，旨在探究背闊肌肌皮瓣與腹直肌皮瓣在乳房重建中的應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

收集2020 年4 月至2022 年12 月我院200 例行乳腺癌根治術患者臨床資料。術中移植皮瓣不同分為背闊肌組和腹直肌組，每組100 例。背闊肌組年齡22～45 歲，平均（34.01±5.01）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.46±0.71）cm；TNM分期Ⅱ 期74 例，Ⅲ 期例19 例，Ⅳ 期7 例；體重指數19.3～25.8 kg/m2，平均（22.78±1.51）kg/m2；病理類型：導管原位癌8例，小葉癌86 例，浸潤性特殊癌6 例；淋巴結清掃數量16～30 枚，平均（22.98±3.07）枚；腫瘤位置：左側44 例，右側56 例。腹直肌組年齡23～43歲，平均（32.95±4.58）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（3.62±0.68）cm；TNM分期Ⅱ 期65 例，Ⅲ期例26 例，Ⅳ 期9 例；淋巴結清掃數量16～31 枚，平均（23.85±3.69）枚；腫瘤位置：左側54 例，右側46例；體重指數19.8～26.4 kg/m2，平均（23.15±1.62）kg/m2；病理類型：導管原位癌12 例，小葉癌78 例，浸潤性特殊癌10 例。兩組一般資料間無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[8]中診斷標準，并經影像檢驗、活檢穿刺確診；TNM分期≥Ⅱ 期[9]；均為單側乳腺癌患者；供區皮膚完整；對側乳房無明顯下垂；臨床資料完整；簽署同意書。排除條件：凝血功能、免疫功能嚴重異常患者；臟器功能嚴重不全患者；精神疾病或認知功能障礙患者；存在手術禁忌證患者。

1.3 方 法

背闊肌組：術前采用多普勒超聲探測儀、彩超、CT等進行胸背側血管走行定位，避免血管解剖變異；對健側乳房進行測量。患者站立或坐位，觀察乳房形態，然后標記雙側鎖骨中線、乳房下皺襞線和腋前線，標記測量鎖骨中線至腋前線的距離、對側乳房的高度，根據術前評估設計背闊肌肌皮瓣切口范圍。先在背部標記胸罩輪廓，下緣設計新月形皮瓣。皮瓣內側至背部正中線3 cm，外側至腋后線約7 cm，以邊直接拉攏縫合。取患側朝上仰臥位給予全身麻醉，依據影像學檢查結果，切除皮下腺體組織和腋窩淋巴結清掃。基于手術無瘤原則皮下腺體切除上至鎖骨下，下至肋弓，內側至胸骨旁，外側至背闊肌前緣，分離胸大肌筋膜深面乳腺及脂肪組織，切除腺體，電凝止血，生理鹽水紗布填塞備用。沿著背部標記處游離皮瓣，切開皮膚后，向四周分離腔隙，皮下留0.5 cm的脂肪組織，其余保留肌肉表面。潛行剝離脂肪瓣至標記范圍，上肢肩胛處，內側至中線，外側至背闊肌邊緣。肌皮瓣剝離后，背部腔隙與胸前腔隙予以貫通，分離肌皮瓣前緣使背闊肌前顯露。根據乳房重建所需肌肉量，于肌肉起點附近切斷背闊肌。掀起背闊肌，腋窩方向分離，確認背闊肌的止點全部離斷，保留血管蒂及附件。經皮下隧道將背闊肌肌皮瓣轉移到胸前，臨時固定，創面止血，清理術區，留置引流管，然后拉攏依次縫合皮下組織及皮膚

腹直肌組：患者取直立位，標記乳房根治術切口范圍及所需的乳腺范圍，經胸骨中線切跡經臍部至恥骨上。乳房下皺襞標記清晰。腹直肌皮瓣設計橢圓形，上緣至臍部，雙側至髂前上棘，下緣恥骨上，與雙側髂前上棘連線，設計弧形。標記皮瓣至劍突皮下隧道投影。患者平臥位，雙手外展90°，常規麻醉后手術醫師分兩組同時進行乳腺癌根治術及腹直肌皮瓣手術。乳腺切除后注意保護標記界限不被破壞。腹直肌肌皮瓣手術：切開皮瓣上緣至腹直肌前鞘和腹斜肌筋膜，沿著腹直肌前鞘向肋下緣和劍突方向做皮下隧道，打通劍突與切除的乳房殘腔。下拉皮瓣上緣確定皮瓣下緣最低點。確定皮瓣下緣后。切開皮膚及脂肪層直至暴露肌筋膜，切除下緣時分離淺靜脈血管病保留較長的殘端。以腹直肌外緣，內緣至中線切開腹直肌前鞘，暴露腹直肌。鈍性分離腹直肌深面，以Holm切除血供最差的部分，將皮瓣經隧道送至胸部受區，顯微鏡下吻合供區與受區血管，確認肌皮瓣血運良好，滿意后皮瓣下方留置引流管，清理術區，以聚丙烯腹壁疝修補片進行縫合創面。

1.4 觀察指標

（1）圍手術期指標：包括手術時間、血管蒂長度、皮瓣溫度、皮瓣一期成活率、住院時間。采用CT血管造影進行穿支血管定位及預估血管蒂長度；以BD-II-604 型數字皮溫計測量皮瓣溫度；采用Handydop-Pro型超聲多普勒系統結合皮瓣顏色評估皮瓣一期成活情況，皮瓣成活標準：影像顯示皮瓣血流正常，皮瓣顏色表現為粉色或淡黃色。皮瓣成活率＝皮瓣成活例數/總例數×100%。

（2）組織血氧參數：采用便攜式彩色多普勒超聲系統檢測術后1 周、1 個月、3 個月皮瓣末梢血流灌注量、氧分壓（TePO2）。

（3）并發癥：包括皮下積液、皮瓣遠端壞死、受區皮瓣感染、傷口裂開。

（4）乳房美容效果：術后6 個月采用Harris乳房美容效果評分[10]評估乳房美觀效果，優：與健側乳房無明顯差異；良：與健側乳房相差＜25%；一般：與健側乳房相差25%～50%；差：與健側乳房相差＞50%。

（5）生活質量滿意度：術后隨訪6 個月，根據以往文獻[11]自制乳腺癌根治術后生活質量滿意度量表，包含體型滿意、社交滿意、是否出現焦慮3 個方面，且量表經Cronbach's α系數預實驗顯示，各方面內容信效度指數為0.801～1.00，量表總體信效度為0.905，信效度良好。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS22.0分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用配對t或獨立樣本t檢驗。均為雙側檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

背闊肌組手術時間長于腹直肌組，血管蒂長度、住院時間均短于，皮瓣溫度與皮瓣一期成活率高于腹直肌組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

2.2 兩組組織血氧參數比較

術后1周背闊肌組末梢血流灌注量、TePO2均高于腹直肌組（P＜0.05）；術后1個月、術后3個月兩組末梢血流灌注量、TePO2逐漸升高，但組間比較無顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組組織血氧參數比較（±s）

表2 兩組組織血氧參數比較（±s）

注：與同組術后1 周比較，#P＜0.05；與同組術后1 個月比較，*P＜0.05。

2.3 兩組并發癥情況比較

背闊肌組并發癥發生率為4.00%，腹直肌組為8.00%，兩組比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較n（%）

2.4 兩組術后6 個月乳房美容效果比較

背闊肌組術后乳房美容效果與腹直肌組比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組乳房美容效果比較n（%）

2.5 兩組術后6 個月生活質量滿意度比較

背闊肌組術后6 個月體型、焦慮、社交滿意度與腹直肌組比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后生活質量滿意度比較n（%）

2.6 典型病例

①背闊肌組患者：女性，43 歲，診斷，右側小葉癌。術后即刻行背闊肌肌皮瓣乳房重建。術后未出現組織瓣壞死、傷口愈合不良等并發癥，術后6個月兩側乳房基本對稱。見圖1。

②腹直肌組患者：女性，40 歲，診斷，右側導管原位癌。術后即刻行腹直肌肌皮瓣乳房重建術。術后出現腹壁疝，經對癥干預后恢復。術后6 個月兩側乳房基本對稱。見圖2。

圖2 右側導管原位癌術后即刻行腹直肌肌皮瓣乳房重建術

3 討論

3.1 乳腺癌術后患者乳房重建的必要性及研究進展

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，徹底切除腫瘤組織，延長生存期，提高患者生活質量是主要治療目的[12]。保乳術是目前乳腺癌患者首選治療方案，由于保乳術適應證極為嚴格，多數不具備保乳術指征的乳腺癌患者需行乳腺癌根治術[13]。乳腺癌根治術后會導致乳房缺失畸形，給患者身心健康帶來了嚴重的影響。近年隨著社會發展，癌癥患者對生活質量有了更高的要求，在癌癥治療中器官功能的保留被日益重視。出于生活質量的需求，越來越多具備適應證的乳腺癌患者術后選擇進行乳房重建。國外流行病學顯示，在英國每年超過5000 例的乳腺癌患者術后進行乳房重建[14]；2018年一項多中心調查顯示，在中國乳腺術后有乳房重建的意愿者高達35.1%[15]。《乳腺癌術后乳房重建中國專家共識》指出：乳房重建不僅不會影響患者預后，還能獲得良好的美學效果，恢復女性第二性征，改善患者社會關系及增強自信心，對改善患者術后心理、生理平衡及生存質量也具有積極作用。乳房重建方式是影響患者預后的重要因素之一，目前乳房重建有乳房假體/擴張器重建、自體肌肉乳房重建。乳房假體/擴張器是目前世界范圍內運用最廣泛的乳房重建方式，有報道[16]顯示，以假體為基礎的乳房重建手術在10 年內27%增加至52%。假體乳房重建具有創傷小、術后恢復迅速、手術時間及麻醉時間短的特點，但術后并發癥也不容小覷，如皮瓣壞死、切口開裂、積液、血腫等，極易導致乳房重建失敗。自體皮瓣乳房重建主要以傳統的橫行腹直肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣帶蒂皮瓣技術為主，近年來，隨著穿支血管分離技術發展，攜帶穿支皮瓣在乳房重建術中展現了顯著優勢，能明顯提高皮瓣存活率，改善患者預后。

3.2 腹直肌肌皮瓣進行乳房重建的研究進展

腹直肌屬于Ⅲ 型肌，血液循環豐富。腹直肌肌皮瓣最常用的胸部缺損以及乳房重建的證據主要途徑之一，具有血管解剖恒定、組織量豐富、位置隱蔽且不變換體位即可完成供區和受區手后操作。除此之外，腹直肌面積較大，皮瓣可橫向和垂直設計，比較適合外側胸部、下胸部、腹部以及會陰部創面修復[17]。黃國興等[18]一項20 例乳腺癌患者的隊列研究顯示，腹直肌肌皮瓣修復優良率95.0%；2020 年一項京津冀地區382例乳腺癌術后即刻乳房重建分析，而橫行腹直肌肌皮瓣占8.9%，乳房重建美容優良率93.7%[19]。盡管腹直肌肌皮瓣能獲得較好的臨床效果，但臨床應用也存在局限性，如腹壁上動脈較短會引起血運欠佳，而皮瓣游離難度較大，腹壁損傷重、縫合張力大，極易造成皮瓣感染、壞死、脂肪液化而導致手術失敗。帶蒂腹直肌皮瓣在修復上胸、頸部缺損時，由于下肋軟骨段影響，皮瓣血管蒂長度不足，因此，在需要切除肋軟骨下段延長皮瓣血管蒂部，同時切斷肋間神經會引起胸部感覺減退或延遲恢復。目前臨床創面修復常采用的游離橫行腹直肌肌皮瓣術后皮瓣壞死率更高，因為皮瓣血管徑薄，溫和后會增加血栓風險，進一步增加皮瓣壞死風險。且有研究[20]顯示，游離橫行腹直肌肌皮瓣術后血栓發生率高達2%～5%。當胸部大面積缺損，尤其是累及整個胸骨時，單獨腹直肌肌皮瓣修復難以完全覆蓋缺損區域，大面積游離皮瓣或造成遠端皮瓣局部壞死，此時，需可聯合胸大肌肌皮瓣修復缺損區域。因此，為了進一步確保腹直肌肌皮瓣乳房重建效果，臨床應用中應嚴格遵循手術禁忌證：①肥胖患者，尤其是女性患者，腹部脂肪較多，組織血運較差，易引起術后并發癥；②行腹部手術患者，腹部穿支血管被破壞，再次手術易影響血運，造成皮瓣壞死；③未孕或有懷孕需求患者不建議行腹直肌肌皮瓣修復，孕后腹部隆起容易引起腹壁疝。

3.3 背闊肌肌皮瓣進行乳房重建的研究進展

背闊肌肌皮瓣是臨床切取面積最廣、修復功能最多的皮瓣之一，可根據創面進行皮瓣設計，數據整形外科常用的皮瓣供區。在乳腺癌患者乳房重建過程中，無論是即刻乳房重建還是延遲乳房重建，均能以背闊肌肌皮瓣進行，不僅能單獨使用，也能與假體結合進行乳房重建[21]。胸背動靜脈是背闊肌肌皮瓣主要血供，且伴行胸背神經，因此在皮瓣采集中具有以下優點：胸背動脈探查難度較低，可縮短手術時間；血管與背闊肌易分離，減輕血管損傷；切取范圍大，適用于胸背部大面積缺損組織的修復。而背闊肌肌皮瓣脂肪組織量不足，術后創面外觀欠飽滿，同時術中需更換體位，對手術環要求較高。手術安全性是影響乳房重建預后的關鍵因素，血清腫是背闊肌肌皮瓣進行乳房重建術后常見并發癥，發生率高達12%～50%[22]。術中掌握皮瓣分離層次，限制上肢活動，能有效預防血清腫。肩關節功能障礙和肩背部疼痛是遠期并發癥，主要是皮瓣分離損傷肩背部神經所致，尤其是腋窩淋巴結清掃、術后放射性治療等也導致組織粘連和纖維化，進而增加肩關節功能障礙和肩背部疼痛風險[23]。背闊肌肌皮瓣血管位置血供充足、血管位置恒定，皮瓣壞死風險較低[24]。當術中操作不當或蒂部血管受損時，背闊肌肌皮瓣可能存在局部壞死現象。因此，在傷口包扎時切忌壓迫蒂部。瘢痕位于肩部易暴露，一定程度影響患者身心健康。為了進一步減小術后瘢痕，背闊肌肌皮瓣設計需要進一步改良。目前腹壁下動脈穿支皮瓣是乳房重建的首選治療方案，然而對于腹部手術、腹部疾病等情況，無法進行腹直肌肌皮瓣修復的患者，背闊肌肌皮瓣是首選方案，但在操作中仍需注意：合并胸背部手術或外傷史的患者，術前應充分完善胸背動脈、肩胛下動脈的檢查，以及背闊肌組織萎縮受損情況，以確保乳房重建成功。

3.4 背闊肌肌皮瓣與腹直肌皮瓣乳房重建的效果

支珍等[25]研究顯示，采用腹直肌肌皮瓣進行乳房重建手術時間與背闊肌肌皮瓣相當。而本研究結果證實背闊肌組手術時間較腹直肌組縮短，與上述結論不一致，可能與以下方面有關：①醫生的操作經驗；②本研究為回顧性分析，會造成研究結果出現偏倚；③盡管背闊肌組患者需更改體位，但皮瓣無須徹底分離，通過旋轉即可完成重建，進而縮短手術時間。本研究結果顯示，背闊肌組血管蒂長度、住院時間均短于腹直肌組，皮瓣溫度與皮瓣一期成活率高于腹直肌組，可見相較于腹直肌皮瓣，背闊肌皮瓣能進一步優化手術流程，可減小供區皮瓣面積，不徹底游離皮瓣，能減輕血管損傷，有助于維持皮瓣血運，為皮瓣成活提供良好的微循環，進而促進皮瓣早期愈合，縮短恢復進程。本研究術后6 個月兩組乳房美容效果、生活質量滿意度均無顯著差異，提示背闊肌肌皮瓣與腹直肌皮瓣乳房重建美觀效果相當，均能提高患者生活質量。

近年自體皮瓣乳房重建雖得到醫生和患者關注，然而游離皮瓣血管蒂缺少肌肉組織保護，術后會出現皮瓣壞死，導致皮瓣移植失敗，這是醫生和患者都不希望看到的結局[26]。而術后通過監測皮瓣血氧參數，可及時了解皮瓣表面血液充盈狀態以及皮瓣的色澤、溫度及腫脹程度等，可及時發現皮瓣血管并發癥，降低皮瓣壞死風險[27-28]。本研究結果顯示，術后兩組末梢血流灌注量、TePO2呈升高趨勢，而術后1 周背闊肌組血氧參數指標均高于腹直肌組，術后1 個月、術后3 個月兩組血氧參數指標無顯著差異，可見背闊肌肌皮瓣在改善患者早期血氧狀態，促進皮瓣愈合。主要是：背闊肌肌皮瓣血管豐富，且伴有乳房相關神經，有助于血運及神經重建，為早期恢復創造良好的成活環境。另外，本研究還顯示，背闊肌組并發癥發生率為4.00%，腹直肌組并發癥發生率為8.00%，進一步證實兩組乳房重建方案在獲得較好的重建效果的同時，可確保手術安全性。

3.5 本研究局限性

本研究開展回顧性分析，研究結果的記憶屬性會造成收集的數據存在偏倚；術后部分患者需進行放射治療，無法判定放射劑量的不同是否作為混雜因素發揮作用；收集的病例資料并非由同一術者完成，術者的方式和用藥習慣也可能造成數據偏倚。

3.6 小結

綜上所述，背闊肌肌皮瓣與腹直肌皮瓣術均是乳腺癌根治術后創面修復安全可靠的方案，能提高美觀度及生活質量，而前者能優化手術路徑，改善皮瓣微循環，有助于皮瓣成活，加快術后恢復進程。但本研究存在諸多不足，仍需開展前瞻性、多中心研究進行深入分析驗證。