封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合三種不同方法治療糖尿病足潰瘍的療效分析

曾 婷，呂晉元，譚映雪，黃新宇，衛(wèi)向紅*

（1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢，430081；2.漯河市第二人民醫(yī)院皮膚科，河南 漯河，462099；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷瘡瘍整形科，湖南 長(zhǎng)沙，410021）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種慢性代謝性疾病，近年來發(fā)病率在我國(guó)及全球范圍內(nèi)均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。2019 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的最新數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病成年患者已超4.63 億，約占世界總?cè)丝诘?%[1]，并且預(yù)計(jì)到2040 年將上升到6.42 億[2]。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，大約四分之一的糖尿病患者會(huì)發(fā)生難愈合的糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulceration，DFU）[3]，潰瘍創(chuàng)面進(jìn)一步加重可發(fā)展至截肢，其中需要截肢的概率為15%～20%[4-5]，且截肢術(shù)后5年死亡率高達(dá)70%，嚴(yán)重危及患者生命安全[6]。炎癥反應(yīng)較高是DFU難以愈合的重要原因[7]。封閉式負(fù)壓引流（VSD，vacuum sealing drainage）可以清除DFU創(chuàng)面炎性滲出及壞死組織，有效防止殘余膿腫及無效腔形成[8]，對(duì)保護(hù)傷口，減少疼痛和組織水腫，刺激血管、肉芽組織生長(zhǎng)，增加局部組織血流量和抗感染能力具有重要作用[9]。除此之外，臨床上也常用VSD聯(lián)合重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（rh-aFGF，recombinant human acidic fibroblast growth factor）、重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF，recombinant human epidermal growth factor）和抗生素骨水泥等治療DFU。在本研究中，筆者回顧性分析了VSD分別聯(lián)合rh-aFGF、rhEGF、抗生素骨水泥三種不同方法治療DFU的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月-2023 年5 月在湖南中醫(yī)附一醫(yī)院燒傷瘡瘍科治療的DFU住院患者126 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照糖尿病足Wagner分級(jí)符合診斷3級(jí)的患者；存在深部潰瘍并伴有深層膿腫或骨髓炎；（2）創(chuàng)面面積為25-60 cm2；（3）年齡18-75歲；（4）性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦血管等嚴(yán)重疾病患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）患有免疫缺陷疾病者；（4）對(duì)本研究所用藥物成分過敏者；（5）合并有認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者；（6）妊娠或哺乳期女性；（7）不能配合治療者。根據(jù)治療情況分為三組，分別為VSD聯(lián)合rh-aFGF組（n=42）、VSD聯(lián)合rhEGF組（n=42）、VSD聯(lián)合抗生素骨水泥組（n=42）。三組患者的一般資料見表1。三組患者性別、年齡、創(chuàng)面面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

以生理鹽水清潔，以0.5%碘伏溶液消毒，清除創(chuàng)面異物，清除腐皮，采用75%乙醇清洗創(chuàng)面邊緣5 cm范圍內(nèi)的皮膚。VSD聯(lián)合rh-aFGF組通過沖洗口注入重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，每1%創(chuàng)面面積使用5 mL沖洗液，維持20 min，然后關(guān)閉引流管恢復(fù)負(fù)壓狀態(tài)。VSD聯(lián)合rhEGF組用重組人表皮生長(zhǎng)因子沖洗。VSD聯(lián)合抗生素骨水泥組予以載萬古霉素抗生素骨水泥填塞并覆蓋負(fù)壓裝置。三組患者均持續(xù)負(fù)壓引流21 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）愈合效果。治療21 d后參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定對(duì)愈合效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。①痊愈：創(chuàng)面完全愈合；②顯效：創(chuàng)面面積減少≥70%；③良好：創(chuàng)面面積減少30%-70%：④無效：創(chuàng)面面積減少≤30%或擴(kuò)大。（2）創(chuàng)面愈合率和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。治療21 d后采用圖像分析軟件ImageJ對(duì)原始創(chuàng)面面積和創(chuàng)面未愈合面積進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算愈合率，愈合率=（原始創(chuàng)面面積-未愈合面積）/原始創(chuàng)面面積。記錄創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間，即創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。

1.4 隨訪

三組患者均隨訪6 個(gè)月，6 個(gè)月后觀察記錄瘢痕面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組資料用正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 愈合效果

治療21 d后，三組愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 三組患者愈合效果比較

2.2 創(chuàng)面愈合率和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間

三組創(chuàng)面愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），VSD聯(lián)合rhEGF組和VSD聯(lián)合rh-aFGF組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間均短于VSD聯(lián)合抗生素骨水泥組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），VSD聯(lián)合rhEGF組和VSD聯(lián)合rh-aFGF組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表3。

表3 三組患者創(chuàng)面愈合率和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間比較

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪6 個(gè)月，VSD聯(lián)合rhEGF組和VSD聯(lián)合rh-aFGF組瘢痕面積均小于VSD聯(lián)合抗生素骨水泥組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VSD聯(lián)合rhEGF組和VSD聯(lián)合rh-aFGF組瘢痕面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

隨著我國(guó)步入老年化社會(huì)，加之人民生活水平的日益提高，糖尿病患病率逐年增加，由此產(chǎn)生的DFU及感染所導(dǎo)致的慢性創(chuàng)面患者也不斷增多，給病人、家庭及社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)的糖尿病患者居于世界首位，相比于西方國(guó)家，形勢(shì)更加嚴(yán)峻[10]。DFU是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，病因包括多種因素：持續(xù)的炎癥、神經(jīng)血管生成受損和組織細(xì)胞增殖受阻。高血糖會(huì)引起細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)，妨礙細(xì)胞新生，并且促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制血管新生，進(jìn)一步導(dǎo)致足部潰瘍且不受控制的感染，引起DFU久治不愈[11]。糖尿病患者在長(zhǎng)期高血糖的基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)、末梢血管病變，引起下肢肢體的潰瘍、感染和（或）深層組織的破壞[12]。

目前臨床治療DFU的方法以控制血糖、延緩病情進(jìn)展為主[13]。傳統(tǒng)的治療方式首先是內(nèi)科治療，積極控制血糖，將患者血糖維持在合理范圍對(duì)DFU創(chuàng)面的愈合至關(guān)重要。另外良好的代謝管理是糖尿病足的管理基礎(chǔ)，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管藥物等基礎(chǔ)的藥物治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖、血壓、血脂及白蛋白的控制目標(biāo)[14]。外科手術(shù)治療方式主要有清創(chuàng)換藥、植皮術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)以及外科旁路手術(shù)治療和介入手術(shù)治療[15]。但目前DFU的治療仍屬于臨床難題。

針對(duì)DFU發(fā)病率高的問題，最好的解決辦法是預(yù)防，加強(qiáng)宣教、自我管理教育是預(yù)防DFU發(fā)生最有效的方法。在臨床實(shí)踐中，也應(yīng)根據(jù)患者全身情況和局部創(chuàng)面不同階段選擇相應(yīng)的治療方法。近年來諸多新技術(shù)正逐漸廣泛應(yīng)用于治療糖尿病潰瘍，如生長(zhǎng)因子、富集血小板血漿、銀離子敷料、VSD、干細(xì)胞移植、超聲清創(chuàng)、紅光治療、高壓氧、臭氧、抗生素骨水泥等，其中VSD、生長(zhǎng)因子、抗生素骨水泥等均取得了較為顯著的臨床效果[16]。

VSD最早由德國(guó) Fleischmann教授于1992 年發(fā)明，在創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域具有里程碑意義，操作簡(jiǎn)便、安全，目前已被廣泛用于DFU等各種急、慢性創(chuàng)面的臨床治療，療效顯著[17]。VSD的封閉環(huán)境可以保護(hù)糖尿病潰瘍傷口不受外界污染，同時(shí)也能減少創(chuàng)面敷料更換給患者帶來的疼痛，有效避免交叉感染[18]。其作用機(jī)制大致可分為兩點(diǎn)：（1）宏觀水平上，負(fù)壓的維持能減少創(chuàng)面周圍組織水腫；刺激創(chuàng)面血管、肉芽組織生長(zhǎng)；提高局部組織的血流、含氧量及抗感染能力，使得創(chuàng)面濕潤(rùn)；此外，VSD覆蓋區(qū)域還創(chuàng)造了一個(gè)適當(dāng)?shù)膫诖玻瑸榭赡苄衅つw移植的患者提供了手術(shù)的條件。持續(xù)的負(fù)壓又能及時(shí)清除創(chuàng)面炎性滲出和壞死組織，使體液從創(chuàng)面流向引流管，有效防止殘余膿腫及無效腔形成，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有效控制感染。（2）分子水平上，它能促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞增殖；增加創(chuàng)面關(guān)鍵生長(zhǎng)因子的表達(dá)，同時(shí)降低炎癥因子表達(dá)[19]。因此，VSD可改善治療區(qū)域血液循環(huán)、增加局部血供、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)肉芽組織增殖，從而加快創(chuàng)面愈合。

重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（rh-aFGF，recombinant human acidic fibroblast growth factor）是一種正常存在于人體組織中的物質(zhì)，能促進(jìn)毛細(xì)血管生成、神經(jīng)纖維修復(fù)以及上皮等多種細(xì)胞生長(zhǎng)分化增殖[20]，改善組織的局部微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況，使創(chuàng)面新生上皮組織及肉芽組織易于聚攏，從而促進(jìn)傷口愈合[21]。rh-a FGF可用于機(jī)械傷、燒傷、潰瘍等創(chuàng)面的治療與修復(fù)[22]。前期的臨床觀察表明rh-aFGF聯(lián)合VSD是臨床治療糖尿病潰瘍有效的治療方式。重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF，recombinant human epidermal growth factor）可促進(jìn)細(xì)胞增殖，利于上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，改善創(chuàng)面組織微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況，有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。同時(shí)，rhEGF還具有抗感染、抗氧化、抗菌等多種作用，能夠有效地預(yù)防感染和減輕炎癥反應(yīng)，能夠提高創(chuàng)面膠原蛋白水平，從而實(shí)現(xiàn)修復(fù)創(chuàng)面、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間的目的[23-24]。王成等[25]的研究表明，rhEGF聯(lián)合VSD能促進(jìn)糖尿病潰瘍的愈合，有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。抗生素骨水泥通過填塞創(chuàng)面消滅無效腔，逐步釋放抗生素在創(chuàng)口內(nèi)，殺滅傷口內(nèi)細(xì)菌，其局部抗生素的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于靜脈用藥的濃度，能有效殺滅細(xì)菌[26]。目前有混合萬古霉素的骨水泥填充于DFU創(chuàng)面內(nèi)，同時(shí)予以VSD負(fù)壓吸引，促進(jìn)糖尿病潰瘍愈合的臨床報(bào)道[27]。

本研究對(duì)比了VSD分別聯(lián)合rh-aFGF、rhEGF和抗生素骨水泥三種不同方法對(duì)于DFU的治療效果。結(jié)果顯示，三組在愈合效果、愈合率方面作用相當(dāng)（P＞0.05），但VSD聯(lián)合rh-aFGF或rhEGF的創(chuàng)面完全愈合時(shí)間均短于VSD聯(lián)合抗生素骨水泥組（P＜0.05），且6個(gè)月時(shí)瘢痕面積更小（P＜0.05），這提示相比于聯(lián)合抗生素骨水泥，VSD聯(lián)合rh-aFGF或rhEGF更能加速DFU創(chuàng)面愈合，后期瘢痕形成面積可能更小。但VSD聯(lián)合rh-aFGF組與VSD聯(lián)合rhEGF組患者創(chuàng)面完全愈合時(shí)間和6 個(gè)月時(shí)瘢痕面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種方法治療效果相當(dāng)。當(dāng)然，出現(xiàn)本結(jié)果的原因也可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

伴隨著潰瘍創(chuàng)面修復(fù)理論與實(shí)踐研究的不斷深入，創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。做好潰瘍創(chuàng)面修復(fù)不僅需要廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需兼具愛心與耐心，同時(shí)也需要專科化培訓(xùn)以提高技能。疾病的發(fā)展趨勢(shì)、病患數(shù)量的不斷增加，都急需該項(xiàng)臨床研究工作的發(fā)展和完善。從最新的生物工程組織、基因治療、多肽治療和光生物調(diào)節(jié)治療DFU的研究應(yīng)用，到衍生的人體再生復(fù)原科學(xué)，都說明這個(gè)領(lǐng)域大有可為。后期希望通過多中心、大樣本的調(diào)查分析探究不同方法治療DFU的效果及機(jī)制。