一種弧形打點(diǎn)的微聚焦超聲在中下面部年輕化的應(yīng)用觀察

彭陽(yáng)紅，焦?jié)升垼诐R 潔，瞿紹軍

（1.成都新氧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，四川 成都，611130；2.甘肅梔子醫(yī)學(xué)美容靜寧路門(mén)診部，甘肅 蘭州；730031，3.武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院，湖北 武漢，430051；4.渭南市第二醫(yī)院，陜西 渭南，714099）

面部衰老表現(xiàn)為面部韌帶及筋膜層松弛、脂肪減少、骨組織流失等多個(gè)維度[1]。韌帶松弛和筋膜層彈性松弛、彈性降低，會(huì)引起不同部位的皺紋、軟組織下垂、面部輪廓變形等問(wèn)題；皮下脂肪量的減少會(huì)導(dǎo)致軟組織缺失導(dǎo)致的凹陷，骨組織的缺失常導(dǎo)致骨骼支撐力不足，常表現(xiàn)為眶周、上下頜部位的衰老等[2-3]。

微聚焦超聲（Microfocused ultrasound,MFU)技術(shù)在面部年輕化治療方面的有效性及安全性已得到廣泛的臨床驗(yàn)證，特別是對(duì)于輕-中度面部松弛有良好的治療效果，但對(duì)于面部重度松弛及BMI＞30kg/m2人群效果欠佳[4]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)MFU設(shè)備多采用直線(xiàn)打點(diǎn)治療手具，其治療后形成直線(xiàn)形瘢痕，利用瘢痕的收縮達(dá)到筋膜層的緊致提拉的效果[5]。本研究采用一種具有弧形打點(diǎn)功能的微聚焦超聲治療儀進(jìn)行面部年輕化治療，探索其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年7月至2023年12月以本院接受面部年輕化治療的女性受試者為研究對(duì)象，所有受試者自愿接受具有弧形打點(diǎn)功能的MFU治療儀行面部抗衰緊致治療，最終納入60例有面部衰老特征的女性，年齡26-47歲，平均年齡31.25歲，鼻唇溝皺紋嚴(yán)重程度評(píng)分量表（Wrinkle Severity Rating Scale，WSRS）顯示，治療前受試者的WSRS評(píng)分分布: 2分19人，3分35人，4分5人，5分1人，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）男性或女性（2）年齡25-50歲（3）身體健康（4）希望緊致提升面部軟組織，改善下頜輪廓（5）愿意并能夠提供準(zhǔn)確信息（6）愿意并能夠參加隨訪(fǎng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠期及哺乳期；（2）存在傷后愈合后的全身或局部皮膚疾病；（3）嚴(yán)重日曬皮膚；（4）面部皮下脂肪過(guò)多；（5）下面部和頸部皮膚過(guò)度松弛；（6）治療區(qū)域有明顯疤痕；（7）面部有明顯開(kāi)放傷口或病變；（8）面部有嚴(yán)重的囊性痤瘡；（9）面部有金屬支架或假體植入；（10）近10 年的吸煙史；（11）無(wú)法理解協(xié)議或提供準(zhǔn)確信息；（12）精神疾病；（13）面部治療區(qū)域美容治療：近一年內(nèi)有過(guò)面部皮膚緊致治療；近一年內(nèi)有過(guò)填充劑注射；近6 個(gè)月下面部注射過(guò)肉毒素；近6 個(gè)月面部有過(guò)激光治療；近6個(gè)月有過(guò)面部皮膚剝落，近6個(gè)月做過(guò)面部整形、眼瞼整形、提眉術(shù)等（14）近2周使用異維甲酸或其他類(lèi)維生素a、精神類(lèi)藥物、華法林或肝素。

1.4 方法

1.4.1 儀器設(shè)備 使用微聚焦超聲治療儀（山西忱璞醫(yī)療美容科技有限公司，晉械注準(zhǔn)2022090058），采用M4.5 和M3.0 兩種弧形治療手具，治療參數(shù)選擇為“點(diǎn)間距1.5 mm，線(xiàn)長(zhǎng)20/25 mm，功率5.45～6.63 W”，其中具體輸出聲功率根據(jù)受試者耐受程度酌情調(diào)整。

1.4.2 治療設(shè)計(jì) （1）確定中下面部治療區(qū)：上界顴弓-顴骨最高點(diǎn)-法令紋上界連線(xiàn)，下界為下頜骨上緣0.5 cm，外界為耳前1.5 cm，內(nèi)側(cè)界為法令紋及木偶紋走形的外側(cè)緣；（2）九宮格分區(qū)：中下面部治療區(qū)根據(jù)受試者面部面積按照邊長(zhǎng)20 或25mm劃分為9 個(gè)治療單元；（3）目標(biāo)韌帶劃線(xiàn)：目標(biāo)韌帶治療區(qū)包括：頰上頜韌帶（法令紋外側(cè)的三角區(qū)）、內(nèi)眥-眶韌帶-眶外側(cè)增厚區(qū)、顴皮韌帶及顴韌帶：頰上頜韌帶按照鼻翼下緣水平線(xiàn)分為上、下兩治療單元；顴皮韌帶按照外眥隱裂垂線(xiàn)分為外、內(nèi)側(cè)兩治療單元；內(nèi)眥-眶韌帶-眶外側(cè)增厚區(qū)構(gòu)成的C形區(qū)等分成4 個(gè)治療單元（圖1）。

圖1 治療區(qū)畫(huà)線(xiàn)示意圖

1.4.3 操作流程 受試者取仰臥位，清潔面部皮膚后，將超聲凝膠均勻涂抹于受試者的面部，厚度約1～2mm。依次選擇M4.5 和M3.0 治療手具行中下面部治療，M4.5 和M3.0 手具聚焦深度分別為4.5mm和3.0mm。具體操作方法如下：（1）每治療單元平行打點(diǎn)，每條治療線(xiàn)間距約2mm，縱向打點(diǎn)弧度向上，橫向打點(diǎn)弧度向外；（2）目標(biāo)韌帶打點(diǎn)：每治療單元平行韌帶上下共打點(diǎn)5 條線(xiàn)，其中M4.5 進(jìn)行顴皮韌帶及顴弓韌帶打點(diǎn)，M3.0 進(jìn)行眶周韌帶（內(nèi)眥韌帶、眶韌帶和眶外側(cè)增厚區(qū)）+頰上頜韌帶打點(diǎn)；（3）中下面部平鋪打點(diǎn)治療：所有九宮格區(qū)均采用M4.5 手具依次行縱向及橫向交叉打點(diǎn)，而M3.0 僅進(jìn)行縱向打點(diǎn)；（4）頰部凹陷區(qū)避免任何治療手具打點(diǎn)操作。治療結(jié)束后隨訪(fǎng)12 周，囑受試者治療后注意補(bǔ)水、保濕和防曬。

1.5 觀察指標(biāo)

受試者在治療前、治療后即刻和治療后12 周分別在同等的光照條件下，獲取面部正面、側(cè)45°和側(cè)90°照片，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)記錄主觀滿(mǎn)意度及疼痛情況。

1.5.1 面部皺紋改善評(píng)估 使用WSRS 量表評(píng)估患者治療中、治療后即刻及12 周面部皺紋變化情況，總分1～4 分，分?jǐn)?shù)越高，皺紋情況越嚴(yán)重（表1）。

表1 鼻唇溝皺紋嚴(yán)重程度評(píng)分量

1.5.2 抗衰效果評(píng)估 綜合面部形態(tài)及皺紋改善情況，全球?qū)徝栏纳屏勘恚℅lobal Aesthetic Improvement Scale，GAIS）其中：4 分為無(wú)明顯改善，3 分為輕度改善，2 分為中度改善，1 分為明顯改善(表2）。由2 高年資皮膚美容科醫(yī)師盲法辨認(rèn)照片并打分評(píng)估。該2 高年資皮膚美容科醫(yī)師未參與整個(gè)治療過(guò)程，在評(píng)估過(guò)程中對(duì)受試者相關(guān)資料處于盲法狀態(tài)。

表2 全球?qū)徝栏纳屏勘?/p>

1.5.3 疼痛評(píng)分 采用修訂版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised,FPS-R）分別評(píng)估患者治療中、治療后即刻及第2 周的疼痛程度，分支0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，則患者疼痛程度越嚴(yán)重（圖2）。

圖2 面部表情疼痛量表

1.5.4 治療后并發(fā)癥 術(shù)后2 周及12 周隨訪(fǎng)并發(fā)癥情況，包括但不限于：皮膚持續(xù)疼痛、瘙癢和紅腫等；皮膚麻木或感覺(jué)異常；是否有淺表燒傷；是否有皮下或皮內(nèi)硬結(jié)形成；面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的表情異常；血管損傷；眼部不適（疼痛、畏光、視力功能障礙）等。

1.5.5 治療滿(mǎn)意度 分別于治療后即刻及第12 周進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，治療滿(mǎn)意度調(diào)查表圍繞術(shù)后效果、疼痛情況及并發(fā)癥3 個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)按照十分滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)：滿(mǎn)意率=（十分滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，十分滿(mǎn)意率=十分滿(mǎn)意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS，Inc，Chicago，IL，USA）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用以（±s）表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年輕化效果評(píng)估

兩名參與術(shù)后效果評(píng)估的皮膚美容主診醫(yī)師能順利辨認(rèn)治療前、后照片。治療后即刻及12 周客觀改善率分別為90%（1 分0 人，2 分6 人，3 分48 人，4 分6 人）和96.67%（1 分0 人，2 分15人，3 分43 人，4 分2 人）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)GAIS 評(píng)分分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.132，P=0.047），詳見(jiàn)表3。

表3 年輕化效果評(píng)估表

2.2 面部皺紋改善評(píng)估

治療前受試者的WSRS 評(píng)分分布如下: 2 分19人，3 分35 人，4 分5 人，5 分1 人；治療后即刻：1 分17 人，2 分28 人，3 分10 人，4 分4 人，5 分1 人；治療后12 周：1 分22 人，2 分31 人，3 分4 人，4 分2 人，5 分1 人。治療后即刻及治療后12 周WSRS 值明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；同時(shí)治療后12 周WSRS 值明顯低于治療后即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。WSRS 得分＞3 分的受試者治療后的改善率較低，但有3 名WSRS 得分4 分的受試者治療12 周后有明顯改善；WSRS 得分5 分受試者僅表現(xiàn)為法令紋較治療前長(zhǎng)度縮短和一定程度變淺，詳見(jiàn)表4。

表4 面部皺紋改善評(píng)估表

2.3 FPS-R 評(píng)分

治療中疼痛評(píng)分為0～2 分4 人，2～4 分47 人，4～6 分9 人；治療后即刻的疼痛評(píng)分0-2 分56 人，2-4分4 人；治療后2 周疼痛評(píng)分0-2 分60 人。治療中的疼痛為輕-中度疼痛為主，治療后即刻較治療中疼痛明顯減輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；受試者反饋為輕度的灼熱感及輕度的觸碰疼痛。治療后2 周面部疼痛感覺(jué)基本消失，偶有個(gè)別區(qū)域觸碰輕微疼痛，F(xiàn)PS-R 得分與治療中及治療后即刻的疼痛感均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），詳見(jiàn)表5。

表5 FPS-R 評(píng)分表

2.4 治療后并發(fā)癥

所有受試者治療后均未見(jiàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；所有受試者均反饋治療后2 周內(nèi)會(huì)有輕度皮膚觸痛，2 周左右觸痛感消失；48 例受試者反映治療過(guò)程后有短暫灼熱感，可耐受，治療后第2 天癥狀消失；3例出現(xiàn)間斷性性皮膚瘙癢1 周，給予口服抗組胺藥物及面部外用保濕乳后癥狀迅速消失。

2.5 治療后滿(mǎn)意度

治療后即刻及治療后12 周的滿(mǎn)意度見(jiàn)表7，其中治療后即刻及治療后12 周不滿(mǎn)意受試者分別有7名和3 名，主訴均為治療后無(wú)明顯改善；治療后即刻不滿(mǎn)意的受試者中，3 例治療后12 周隨訪(fǎng)表示十分滿(mǎn)意，1 例表示一般滿(mǎn)意。治療后即刻及治療后12 周的十分滿(mǎn)意率分別為56.67%和81.67%，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2=8.792，P=0.012)，詳見(jiàn)表6。

表6 治療后滿(mǎn)意度調(diào)查表

2.6 典型案例

患者，女性，31 歲，鼻唇溝皺紋WSRS 評(píng)分4 分。其治療前(1a）、治療后即刻(1b）及治療后12 周(1c）對(duì)比顯示：治療后即刻WSRS 與治療前無(wú)顯著改變，受試者即刻滿(mǎn)意度調(diào)查為不滿(mǎn)意；但治療后12 周可見(jiàn)面部輪廓及皮膚緊致度、鼻唇溝區(qū)皺褶及木偶紋等較治療前及治療后即刻明顯改善，受試者滿(mǎn)意度很高，詳見(jiàn)圖3。

圖3 個(gè)案對(duì)比圖

3 討論

面部的衰老是連續(xù)性、多層次的，包括面部骨骼的吸收、韌帶的松弛、深部脂肪組織的萎縮，淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial Muscular Aponeurotic System，SMAS）的松弛、表情肌肉的老化、淺層脂肪組織的堆積，以及皮膚組織的老化、松弛等[6]。臨床上，不論是有創(chuàng)技術(shù)（手術(shù)、注射材料和植入線(xiàn)材），還是無(wú)創(chuàng)技術(shù)（激光、強(qiáng)脈沖光、射頻和MFU），都是圍繞這些解剖層次而展開(kāi)，其單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用都旨在通過(guò)增、減目標(biāo)治療單元的容量，緊致不同軟組織層次方面達(dá)到面部年輕化的目的[7-9]。MFU 技術(shù)自2008 年率先在歐洲獲批并應(yīng)用于臨床面部抗衰治療以來(lái)，研究證實(shí)MFU 對(duì)于面部抗衰有確切的療效，可用于輕中度面部松弛的人群的面部抗衰治療，對(duì)于BMI 指數(shù)＞30kg/m2的人群效果欠佳[10-11]。MFU 可根據(jù)聚焦深部不同而精確作用于面部的不同層次，其中4.5 mm 及3.0 mm 聚焦深度是MFU 面部抗衰的常用深度，分別作用于SMAS層和皮下淺層脂肪真皮層，從而實(shí)現(xiàn)面部分層的抗衰的目的[12]。MFU 可相對(duì)精準(zhǔn)的將超聲的聚焦熱能作用于SMAS 層，刺激SMAS 層筋膜收縮和緊致，從而促進(jìn)面部表情肌間的協(xié)同作用；而皮下淺層的MFU 治療主要是實(shí)現(xiàn)一定的溶脂效應(yīng)和刺激脂肪層纖維間隔收縮的目的。

目前關(guān)于MFU 面部抗衰的打點(diǎn)方案上研究鮮有報(bào)道，多數(shù)研究采用縱向打點(diǎn)（手具平行下頜緣，從足側(cè)向頭側(cè)打點(diǎn)），形成的瘢痕為橫向線(xiàn)性瘢痕，最終理論上實(shí)現(xiàn)不同軟組織層的橫向拉伸，緊致皮膚[11]。但從解剖理論上看，SMAS 層抗衰的方向應(yīng)為斜向后上方，而皮膚層為平行下頜緣和眶下緣方向的弧形向上的方向[12-13]。SMAS 層聯(lián)接表情肌-皮膚以及表情肌-表情肌：一方面，SMAS 將面部肌肉與真皮連接起來(lái)，傳遞、分布和放大所有面部肌肉的活動(dòng)；另一方面，SMAS 作為面部肌肉間聯(lián)接的“中心腱”，協(xié)調(diào)面部表情肌群的收縮，從而準(zhǔn)確反映面部表情的精確變化[14-15]。在本研究中，我們采用橫-縱聯(lián)合打點(diǎn)的方式進(jìn)行SMAS 刺激，理論上更復(fù)合SMAS 層抗衰的解剖需求：1、耳前區(qū)的腱膜性SMAS 層：在該區(qū)域橫-縱向交織打點(diǎn)，可分別形成縱向和橫向的線(xiàn)性瘢痕，其理論上的合力可實(shí)現(xiàn)SMAS 層斜向后上方的緊致收縮（如圖4所示）；2、頰脂肪墊區(qū)的SMAS 層的混合性區(qū)域：該區(qū)域腱膜層不完全，比較薄弱，通過(guò)橫-縱向交織打點(diǎn)，既能強(qiáng)化該區(qū)域SMAS 層，又能刺激頰脂肪墊外膜的收縮，一定程度上解決頰脂肪墊膨出后形成的“口角囊袋”的問(wèn)題。

圖4 SMAS 層合力收縮示意圖

對(duì)于皮下淺層的治療，本研究延續(xù)采用傳統(tǒng)的縱向打點(diǎn)的方式，但本研究所用治療手具為弧形治療手具，因此打點(diǎn)后可形成弧形線(xiàn)性瘢痕；弧形線(xiàn)性瘢痕的收縮不僅能實(shí)現(xiàn)橫向收縮，還可對(duì)弧形的最低點(diǎn)實(shí)現(xiàn)一定程度的縱向提升作用（如圖5 所示）。

圖5 皮下層瘢痕收縮示意圖

韌帶打點(diǎn)也是本研究關(guān)注的重點(diǎn)，我們通過(guò)對(duì)顴弓韌帶、顴骨皮韌帶以及頰上頜韌帶等層次的強(qiáng)化打點(diǎn)，集中的熱刺激誘導(dǎo)韌帶強(qiáng)化及收縮；而咬肌皮韌帶在中下面部平鋪打點(diǎn)治療中已有覆蓋。本研究中所采用的弧形治療手具對(duì)于眶周韌帶強(qiáng)化打點(diǎn)有較高的貼合度，該區(qū)域較薄，采用M3.0 治療頭，直接作用于韌帶根部，實(shí)現(xiàn)韌帶根部強(qiáng)化；而對(duì)于頰上頜韌帶，我們繼續(xù)M3.0 治療頭采用由鼻側(cè)向耳側(cè)平行于法令紋走行打點(diǎn)，一方面可實(shí)現(xiàn)韌帶層收縮、強(qiáng)化目的，另一方面可對(duì)法令紋外側(cè)淺層脂肪進(jìn)行一定的溶脂，此外打點(diǎn)形成的弧形線(xiàn)性瘢痕的收縮還能向外牽拉法令紋外側(cè)軟組織，從而實(shí)現(xiàn)改善法令紋的目的。

MFU 治療的即刻效果為熱效應(yīng)導(dǎo)致的軟組織水腫以及筋膜即刻收縮后聯(lián)合效果，而中遠(yuǎn)期效果為膠原重塑和淺層脂肪層重塑的聯(lián)合效果。就即刻效果而言，在本研究中，評(píng)估醫(yī)師的GAIS 客觀評(píng)分顯示有6 例無(wú)明顯改善，而主觀滿(mǎn)意度也顯示7 例受試者表示不滿(mǎn)意即刻治療效果（其中6 例認(rèn)為治療前后無(wú)明顯變化，另1 例受試者認(rèn)為治療后有變化，但不喜歡治療后面部的圓潤(rùn)的形態(tài)）；主客觀評(píng)估的兩者一致度很高，這也說(shuō)明治療效果是受試者滿(mǎn)意度的關(guān)鍵因素。對(duì)該7 例受試者的WSRS 評(píng)分調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2 分1 例（為不喜歡治療后面部的圓潤(rùn)的形態(tài)的受試者），3 分1 例，4 分4 例，以及5分1 例。但在治療后12 周再次隨訪(fǎng)顯示：WSRS 評(píng)分2 分及3 分及1 例4 分的受試者滿(mǎn)意度調(diào)查顯示為十分滿(mǎn)意；1 例WSRS 評(píng)分4 分受試者滿(mǎn)意度調(diào)查顯示為一般滿(mǎn)意；WSRS 評(píng)分5 分的受試者及另2 例評(píng)分4 分受試者滿(mǎn)意度調(diào)查仍顯示為不滿(mǎn)意。回顧過(guò)往史，我們發(fā)現(xiàn)WSRS 評(píng)分5 分的受試者既往曾行多次面部玻尿酸注射，其法令紋外側(cè)軟組織異常豐富同時(shí)伴有鼻基底凹陷；而WSRS 評(píng)分4 分的治療后12 周仍反饋不滿(mǎn)意的2 例受試者為減肥后面部過(guò)度松弛的人群。結(jié)合我們的受試人群，我們發(fā)現(xiàn)BMI 指數(shù)與面部軟組織厚度及皮膚松弛無(wú)明顯必然聯(lián)系，BMI 指數(shù)高的人群面部軟組織不一定厚，而B(niǎo)MI 指數(shù)低的人群面部軟組織不一定薄且皮膚不一定松弛，這和國(guó)外學(xué)者研究的報(bào)道不一致[16]。

我們認(rèn)為采用MFU 并不適用于三種人群：（1）過(guò)度的面部皮膚松弛人群；（2）面部軟組織異常增厚人群；（3）骨性鼻基底重度凹陷的人群。

就治療疼痛度而言，文獻(xiàn)報(bào)道MFU 治療為中度疼痛，必要時(shí)可于治療前半小時(shí)口服止痛藥物以減輕治療過(guò)程中的疼痛感[17]。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療過(guò)程中的疼痛評(píng)分主要集中在2-4 分（47 人），而4-6分僅9 人，甚至有4 例受試者反饋無(wú)明顯疼痛感。這可能一方面與該設(shè)備的超短脈沖時(shí)間有關(guān)（脈沖時(shí)間＜50 ms，最短可＜10 ms），另一方面與患者自身對(duì)疼痛的耐受程度有關(guān)。而治療后的疼痛以輕度皮膚觸痛為主，可持續(xù)7-10 天，一般2 周后基本無(wú)明顯疼痛感。因此，我們認(rèn)為關(guān)注治療中的患者疼痛程度是重點(diǎn)，對(duì)疼痛不耐受但要求行MFU 治療的人群，可考慮治療前口服非甾體類(lèi)止痛藥來(lái)減輕治療中的疼痛，從而加強(qiáng)患者治療的依從性。

綜上，我們認(rèn)為MFU 在面部皮膚緊致治療有較好的效果，弧形打點(diǎn)的方式是一種較新穎的MFU治療方式，其形成的弧形線(xiàn)性瘢痕在膠原重塑期可實(shí)現(xiàn)一定程度的雙向收緊的效果，這對(duì)面部韌帶加強(qiáng)及SMAS 提升都有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可實(shí)現(xiàn)更持久的面部年輕化效果，值得臨床應(yīng)用推廣。