激光聯合曲安奈德與曲安奈德對瘢痕疙瘩療效的Meta 分析

李慶銀，劉秀翠

（鄭州愛美麗醫療美容醫院 皮膚科，河南 鄭州，450000）

瘢痕疙瘩(Keloid,KD)是傷口異常愈合的結果，由于瘢痕外表不美觀，會對患者產生負面的心理影響[1，2]。此外，瘙癢、疼痛和不適感也會影響患者的生活質量[3]。瘢痕疙瘩的生成與真皮層內成纖維細胞的增殖異常、凋亡受阻、膠原纖維排列紊亂、細胞外基質的過度沉積有關，且常超出原始皮損范圍。治療瘢痕疙瘩的方法多種多樣，包括病灶內注射糖皮質激素、激光、冷凍、加壓、硅凝膠、干擾素、5-氟尿嘧啶以及外科手術切除等[4-7]。病灶內注射曲安奈德（Triamcinolone acetonide，TAC)是瘢痕疙瘩治療最常用的手段之一[8]。通過抑制成纖維細胞的過度增殖，誘導缺氧環境，抑制炎癥反應。然而，這種方法常見的不良反應包括在注射過程中有疼痛感、注射后皮膚和脂肪組織的萎縮、毛細血管擴張以及色沉等[9]。近年來，激光治療作為一種微創、低風險、恢復迅速的治療手段備受關注。其原理是通過有限而可控的熱損傷作用于瘢痕組織，不同波長的激光作用于不同的靶組織，產生的治療效果也各有不同[10,11]。本研究旨在通過Meta分析評估激光聯合TAC治療瘢痕疙瘩的療效和副作用，以提供客觀、科學的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 納入標準為研究對象符合以下條件

A)參與者(P)：年齡介于10 至65 歲之間，被診斷患有KD，無心血管疾病。排除哺乳期、妊娠期婦女以及曾接受過病灶內注射治療的患者。B)干預措施(I): 采用TAC作為標準治療，TAC聯合激光治療作為試驗性治療。C)比較(C): 比較TAC聯合激光和單獨應用TAC的治療效果。D)結果(O): 采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評估治療效果，包括瘢痕的柔韌性、厚度、血管密度和色素沉著；記錄不良反應，如皮膚萎縮、燒灼感、毛細血管擴張、疼痛、色素脫失。

1.1.2 排除以下文獻

個案報道、系統評價、綜述、動物實驗、評論、Meta分析等；對照措施和干預措施不一致的文獻；結局指標不一致或內容不吻合的文獻；實驗方法不吻合、設計不嚴謹或數據、資料含糊不清的文獻。

1.2 檢索的策略

采用計算機檢索，包括Cochrane、Web of science、Pubmed、Embase、維普、萬方、中國知網數據庫。使用中英文主題詞和自由詞進行檢索，

中文檢索“曲安奈德”“激光治療”“二氧化碳激光”“瘢痕疙瘩”等關鍵詞，英文檢索“triamcinolone”、“triamcinolonede acetonide” “fractional CO2laser”、“carbon dioxide laser” “laser”“keloid”等關鍵詞，檢索范圍截至2023 年8 月30日，涵蓋了所有TAC治療與激光治療KD相關的中英文文獻（表1）。同時，還檢索了它們所引用的參考文獻以確定是否適合納入標準。

表1 檢索詞及檢索策略

1.3 數據收集

納入本研究的臨床數據由兩名研究者獨立提取，包括用藥方案、瘢痕類型、年齡、研究的病例數、時間、作者等。如有分歧，評價人員通過討論解決。

1.4 偏倚風險評估

使用Cochrane5.0.1 評價工具對文獻偏倚風險進行評估。根據質量評價的標準，對納入的所有文獻進行方法學質量評估，包含結果測評者盲法實施情況、隨機順序產生、結局指標完整性、其他偏倚來源、隨機方案分配的隱藏、選擇性報道、盲法實施情況等。

1.5 統計學方法

采用Stata14.0 和Revaman5 軟件進行統計學分析。對所有納入的研究進行異質性檢驗，依據納入研究之間的異質性選擇隨機效應模型或固定效應模型。對于二分類變量，使用風險比(RR，risk ratio)和95%可信區間(95%confidence interval，95%CI) 對療效分析進行統計。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和基本信息（表2）

表2 納入文獻的基本信息

經過初步檢索，共發現91 篇相關文獻。在剔除不符合PICOS標準、無關和重復文章的研究后，最終納入了8 篇文獻，發表時間截止至2023 年8 月[12-19]，共涉及983 例符合此研究分析和納入標準的患者。我們對納入研究的質量進行了評價（見圖2）。所有納入研究都報告了兩組治療效果的有效率，其中4 項研究提供了關于四個VSS參數的詳細數據[20]。比較了單獨使用TAC和激光聯合TAC組在治療后的瘢痕疙瘩VSS評分，納入的7 篇文獻報告了激光聯合TAC和單獨使用TAC的不良反應發生率（圖1）。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖2.2 偏倚風險項目總的風險百分比的判斷圖

2.2 Meta 分析

針對總有效率的Meta分析，我們對8 項研究采用了二分類法進行描述（見圖3），結果表明激光聯合TAC治療瘢痕疙瘩的總有效率顯著優于單用TAC（RR=1.23，95%CI[1.12，1.35]，P＜0.0001)。VSS評分的Meta分析納入了4 篇文獻，采用連續數據平均差（MD）進行描述（圖4），結果顯示，治療后兩組的差異具有統計學意義，其中激光聯合TAC治療組的效果更好（MD=-1.97，95%CI[-2.20，-1.74]，P＜0.00001)。不良反應主要有色素脫失、色素沉著、刺痛、紅斑等，在對照組和治療組中都有發生。針對色素沉著方面的不良反應，我們對納入的7 篇研究進行了Meta分析，其中1 篇研究未描述不良反應。對剩余7 篇研究進行了不良反應的Meta分析，對剩余4 篇研究進行了色素沉著的Meta分析。結果顯示兩組患者不良反應有明顯差異（RR=0.52，95%CI[0.39，0.71]，P＜0.0001）,聯合治療組不良反應更少（圖5）。對納入5 篇隨機對照實驗（RR=1.16，95%CI[1.08，1.25]，P＜0.00001）和3篇病例對照實驗（RR=1.35，95%CI[1.22，1.50]，P＜0.00001）進行亞組分析，差異無統計學意義（RR=1.24，95%CI[1.17，1.32]，P＜0.00001）。對于瘢痕疙瘩的治療，激光聯合曲安奈德的療效優于單獨應用TAC的治療（圖6）。

圖3 激光聯合曲安奈德和曲安奈德有效率比較森林圖

圖4 激光聯合曲安奈德和曲安奈德療效分析比較森林圖

圖5 激光聯合曲安奈德與曲安奈德不良反應發生率比較的森林圖

圖6 以研究類型為亞組的有效率比較森林圖

2.3 敏感性分析與發表偏倚

納入研究的結局指標逐一剔除各項研究后再分析結果均未改變，敏感性分析提示結果穩定（圖7 A-C）。對納入研究結局指標進行漏斗圖分析。分別對有效率、療效、不良反應的發表偏倚進行評估，總有效率Egger’s 檢驗 (P=0.289) 與 Begg’s 檢驗 (P=0.536)、VSS評分Egger’s 檢驗 (P=0.522) 與 Begg’s 檢驗 (P=0.308)、不良反應Egger’s 檢驗 (P=0.167) 與Begg’s 檢驗 (P=0.548)結果均P＞ 0.05，提示各漏斗圖對稱，不存在發表偏倚（圖8 A-C）。

圖8 納入研究激光聯合曲安奈德與曲安奈德（A）有效率、（B）VSS 評分、（C）不良反應的漏斗圖

3 討論

激光聯合TAC治療瘢痕疙瘩的總有效率顯著優于單用TAC，各研究間發生率差異較大。對納入研究的結局指標逐一剔除后再對結果進行分析均未見改變，這提示敏感性分析的結果穩定。亞組分析顯示：基于文獻按研究方法、研究地區的分組分析均未顯示激光聯合TAC治療瘢痕疙瘩總有效率與總體結果存在明顯差異，亞組分析結果與總體分析結果基本一致。由于該研究涉及國家較少,可能受樣本量少的影響，也可能與部分國家醫療水平較低、患者就診意識不足，不同的人口統計方法和漏診、漏報有關。激光聯合TAC治療瘢痕疙瘩的VSS評分優于單用TAC，偏倚檢驗顯示不存在偏倚，且敏感性分析穩定。7篇研究進行不良反應的Meta分析結果顯示，兩組患者的不良反應方面有明顯差異,聯合治療組的不良反應較少。偏倚檢驗顯示不存在偏倚，敏感性分析穩定。

研究表明，激光治療會在熱損傷區域周圍形成圓形組織凝固區，外圍是未受損的正常組織。這種治療后皮膚恢復快，效果好，深受患者好評。TAC通過抑制白細胞和單核細胞的遷移和吞噬控制炎癥、收縮血管、抑制氧氣和營養物質向傷口的輸送。同時抑制成纖維細胞和角質形成細胞的增殖，延遲新的膠原生成和再上皮化。激光聯合TAC封閉治療能夠顯著提高治療的有效率，減輕患者的瘙癢和疼痛感，改善患者的臨床癥狀，提升患者的生活質量，并且安全性較高，值得臨床推廣。本研究旨在比較聯合治療和單獨應用TAC在治療后的有效率、VSS評分，并對其存在的不良反應進行了比較，以全面評估兩種治療方法的安全性和療效。Meta分析結果表明，對于瘢痕疙瘩的治療，激光聯合曲安奈德的效果更顯著?？傊覀兊难芯康贸鼋Y論：兩種治療方案對于瘢痕疙瘩的治療均有效，但激光聯合TAC效果更佳，不良反應更少。

這項研究存在以下幾個限制：(1) 本研究的Meta分析包含的文獻整體質量一般，大多數為小樣本研究，可能會使部分結果的異質性偏高。(2) 研究中所有的注射方法并不完全相同，可能會有潛在的偏差。(3)由于部分研究未提供治療前后VSS參數的平均值和標準差，我們使用了PRISMA指南推薦的公式對這些數據進行估計，可能會對結果的可靠性有影響。(4)Meta分析表明有顯著的異質性，然而，由于研究數量有限，無法采用亞組分析或Meta回歸分析來探討異質性的詳細原因[21]。(5)尤其是在VSS評分方面，納入的研究和數據不足可能會存在發表偏倚。由于研究的數量有限，我們無法對發表偏倚進行充分的評價。