MRI 聯合CA125、HE4 及ROMA指數預測卵巢癌腹膜轉移患者行腫瘤減滅術可行性的價值

謝晨 鄒敏 馬天文 鄭杰 林國成

據報道，2020年全世界約有32萬新發卵巢癌病例，且約21 萬例患者于確診1 年內死于該疾病[1-2]。卵巢癌腫瘤細胞作為“種子”在腹膜上定植發展，最終導致腹膜癌的發生[3]。對卵巢癌患者行腫瘤細胞減滅術，切除肉眼所見的腫瘤，并在允許的情況下切除部分或全部腫瘤浸潤臟器，術后腫瘤殘留情況是決定患者預后的重要因素[4]。MRI 檢查是卵巢癌診斷以及分期的重要方法，本研究通過MRI平掃、增強掃描以及彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查后綜合判讀患者MRI-腹膜癌指數（peritoneal cancer index，PCI），并聯合卵巢癌常用腫瘤標志物糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）以及羅馬指數（ROMA 指數），探討這些指標預測卵巢癌腹膜轉移患者行腫瘤減滅術可行性的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018 年2 月至2022 年10 月宜昌市第二人民醫院婦科住院治療的晚期卵巢癌[國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）Ⅲ/Ⅳ期]患者84 例。納入標準：（1）經過初始手術治療且病理類型為上皮性卵巢癌并腹膜轉移；（2）有完整MRI 檢查結果以及術前CA125、HE4 以及ROMA 指數資料；（3）患者經過評估可以耐受大型手術。排除標準：（1）頭頸胸部轉移或腫瘤細胞廣泛浸潤使大部分腸管包裹在瘤組織中，腸系膜縮成一團或基本消失；（2）大量胸水嚴重影響呼吸和循環功能，難以耐受一次大型手術；（3）嚴重尿毒癥、肝病、嚴重腦血管意外等；（4）已行化療或在外院手術治療。最終納入60 例患者，所有患者均在術前2 周內完成MRI 平掃、增強掃描以及DWI 檢查，并進行MRI-PCI 評分。術前1 周內采集清晨空腹靜脈血5 mL，測定CA125、HE4 水平（采用化學發光法），并通過HE4 值計算ROMA 指數。所有患者均行腫瘤減滅術及術中PCI 評分。依據腫瘤殘存程度分為完全減滅組（單個殘留腫瘤病灶最大徑≤1 cm 或無肉眼殘留腫瘤）和不完全減滅組（單個殘留腫瘤病灶最大徑＞1 cm）。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：202314）。

1.2 MRI 檢查 檢查前晚22:00 后禁食禁飲，檢查當日上機前2 h 內口服胡蘿卜汁，300～500 mL/次，共飲2～3 次以充盈小腸。MRI 檢查采用Siemens 1.5T Magnetom 超導儀，16 通道腹部專用相控陣表面線圈，掃描范圍為膈頂至恥骨聯合下方整個腹部及盆腔。T2WI 序列：重復時間/回波時間為4 000 ms/70 ms，層厚3 mm，掃描視野為340 mm×340 mm，矩陣448×448，激勵次數為1。T1WI 序列：重復時間/回波時間為6 ms/2.3 ms，層厚3 mm，掃描視野為340 mm×340 mm，反轉角10°，激勵次數為1。DWI 序列：重復時間/回波時間為8 300/85 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，掃描視野為360 mm×147 mm，b 值為50、800 s/mm2。增強序列：重復時間/回波時間為4.5 ms/1.6 ms，層厚1 mm，間距0.2 mm。使用高壓注射器以2～3 mL/s 流速靜脈團注釓特酸（北京北陸藥業股份有限公司）對比劑15 mL，共采集3 期增強圖像。

1.3 PCI 評分 將患者腹部劃分為0～12 區共13 個部分，根據每部分內病灶大小分別打分，以肉眼可見最大徑為主要評分對象[5]，最終求和得到PCI。13 個部分分為腹盆腔區域（0～8 區）9 個和小腸區域（9～12區）4 個，各區域根據腫瘤的大小設0～3 分，0 分：無腫瘤；1 分：腫瘤最大徑≤0.5 cm；2 分：0.5 cm＜腫瘤最大徑≤5 cm；3 分：腫瘤最大徑＞5 cm。測量的腫瘤大小為分布在該區腫瘤病灶最大徑，各區域分數相加得到PCI 總分，總分范圍為0～39 分，分數越高表明腹膜腔內腫瘤分布越廣泛或越大?；颊咝g前MRI-PCI 評分由放射科2 位副主任醫師參與討論決定，意見不一致時由科室主任醫師參與進行評分。術中PCI 評分由婦科醫師依據全面分期術的情況進行評分。1 例42 歲卵巢癌右側盆腔腹膜轉移患者MRI 影像圖見圖1，術中所見圖2（插頁）。

圖1 42 歲卵巢癌右側盆腔腹膜轉移患者的影像圖[A：T2WI 可見結節，約1 cm（箭頭所示）；B：增強掃描可見病灶強化（箭頭所示）：C；DWI 示病灶高信號（箭頭所示）；綜合所得患者12 區病灶PCI 2 分]

圖2 42 歲卵巢癌右側盆腔腹膜轉移患者術中所見（A：術中輸卵管系膜轉移瘤；B：卵巢腫瘤；C：大網膜轉移瘤）

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。采用Spearman 秩相關分析MRI-PCI 與術中PCI 的相關性。采用ROC 曲線分析MRI-PCI、CA125、HE4、ROMA 指數預測行不完全減滅術可行性的效能，根據最大約登指數計算最佳截斷值以及靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、MRI-PCI、術中PCI、血清CA125、HE4 及ROMA 指數的比較 完全減滅組為18例，不完全減滅組為42 例。兩組患者的年齡、血清CA125、HE4、ROMA 指數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。完全減滅組MRI-PCI 評分和術中PCI評分均更低，見表1。

表1 兩組患者年齡、MRI-PCI、術中PCI、血清CA125、HE4及ROMA指數的比較

2.2 MRI-PCI 與術中PCI 的相關性分析 結果顯示，MRI-PCI與術中PCI呈正相關（r=0.871，P＜0.001）。

2.3 各項指標預測行不完全減滅術可行性的效能在預測行不完全減滅術可行性的各項指標中，MRIPCI 的效能較好，AUC 為0.913，靈敏度為0.920，特異度為0.898，見表2 和圖3。

表2 血清CA125、HE4、ROMA指數、MRI-PCI預測行不完全減滅術可行性的效能分析

圖3 MRI-PCI、血清CA125、HE4 以及ROMA 指數預測不完全減滅術效能的ROC 曲線

3 討論

由于卵巢癌早期缺少癥狀，患者就診時60%～70%已為晚期[6]。卵巢癌容易合并腹膜癌的機制主要如下，一是女性腹膜與苗勒管上皮有共同的胚胎來源，因此與卵巢有相似的癌變機制；二是由于胚胎使其性腺遷移途徑中遺留下的卵巢組織發生惡變[7]。90%的卵巢癌病理類型為上皮性[8-9]。本研究中選取患者均為上皮性卵巢癌患者。

本研究相關性分析發現，術前MRI-PCI 與內鏡下PCI 呈正相關（r=0.871，P＜0.001），說明術前MRIPCI 評分有良好的相關性，MRI 作為卵巢癌最重要的診斷及分期檢查技術，完全減滅組中最小轉移腫瘤為1 cm，DWI 利用水分子彌散原理成像，腫瘤病灶在DWI 成明顯高信號，有利于發現早期的轉移腫瘤。

CA125、HE4 以及ROMA 指數是卵巢腫瘤患者常用的標志物。CA125 是一種來源于體腔上皮的細胞表面抗原[10]，婦科領域腫瘤標志物血清CA125 主要被用于對上皮性卵巢、輸卵管癌或原發性漿液性腹膜癌患者的診斷、復發、化療的敏感性評估、術后隨訪等[11-12]。根據ROC 曲線最大約登指數確定CA125 最佳截斷值為880.26 U/mL，其預測不完全減滅術的靈敏度為0.780，特異度為0.655，陽性預測值為0.711，陰性預測值為0.733，與既往研究結果相近[13-14]。血清CA125值單獨預測手術結局的能力具有一定的意義，但應用價值較低。HE4 是在人類附睪上皮細胞中表達的核心表位蛋白，HE4 基因在卵巢上皮性癌中處于過表達狀態，但在腫瘤周圍不表達，而且正常卵巢組織不表達或低表達[15-16]。一直以來婦科領域重要將其應用于上皮性卵巢癌的診斷、疾病進展評估、預后評估、復發、化療敏感性等。ROC 曲線最大約登指數確定最佳截斷值為488.98 pmol/L，預測不完全減滅術靈敏度為0.760，特異度為0.780，陽性預測值為0.611，陰性預測值為0.717，與既往研究結果相近[17-18]。因此，血清HE4水平單獨預測手術結局的能力具有一定的意義，同樣應用價值較低。相比于CA125，單獨運用HE4 的預測特異度高，靈敏度與CA125 相似。而ROMA 指數≥96.53%時，其預測不完全減滅術靈敏度為0.688，特異度為0.898，陽性預測值為0.647，陰性預測值為0.802，與既往研究類似[19-20]，特異度較血清CA125 及血清HE4 均高，其指導臨床進行術前評估的價值大，有較好的應用前景。

本研究中單獨運用MRI-PCI 預測時，根據ROC 曲線最大約登指數確定最佳截斷值為4.5 分，其預測不完全減滅術的靈敏度為0.920，特異度為0.898，陽性預測值0.781，陰性預測值為0.822。說明腫瘤負荷是術前最值得關注的預測指標，更低的腫瘤負荷患者才能行完全的腫瘤減滅術。

以往研究均采用CT 模型來預測腫瘤減滅術[21]，CT檢查在軟組織分辨率以及卵巢腫瘤的診斷價值均較MRI 檢查差。本研究中采用的MRI 以及DWI 成像的研究在顯示卵巢腫瘤以及腹膜轉移癌方面更有優勢。所以相比于其他CT 的研究[22-23]，MRI 預測不完全腫瘤減滅術的靈敏度為0.920，同時AUC 達到0.913，單獨運用MRI-PCI 就有極高的臨床價值。

綜上所述，術前MRI-PCI 評分在預測不完全腫瘤減滅術中靈敏度更高，AUC 也較CA125、HE4 以及ROMA 指數更大，同時術前MRI-PCI 與術中PCI 呈正相關，可以指導臨床進行晚期卵巢癌初始手術前評估以及減滅術的預測。