腹腔鏡下膽道鏡聯合術中膽道造影經膽囊管治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究

岑峰 孫旭 沈洋 胡丕波 潘治平 嚴強

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科常見病，膽囊結石經膽囊管排入膽總管導致繼發性膽總管結石（gallbladder stone and second common bile duct stone，GCBDS），約有10%～20%接受膽囊切除術的膽囊結石患者合并有膽總管結石[1-2]。隨著微創技術的不斷進步，治療膽總管結石已經由最初傳統的開腹手術發展為內鏡手術和腹腔鏡手術，而具體選擇哪一種手術方式作為最佳治療方案目前尚未取得一致共識。目前臨床上主要有兩種微創治療方法：（1）腹腔鏡下膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）中的腹腔鏡下經膽總管切開路徑探查取石術（laparoscopic transduct common bile duct exploration，LTDCBDE）；（2）腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合經內鏡逆行膽胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）+乳頭切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）。本研究回顧性分析采用微創治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，并探討腹腔鏡下膽道鏡聯合術中膽道造影經膽囊管行膽總管探查取石術[腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查取石術（laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCCBDE）聯合膽道鏡+術中膽道造影術]的臨床應用療效，為膽囊結石合并膽總管結石的微創治療策略提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2020 年10 月至2023 年3 月湖州市中心醫院肝膽胰外科收治膽囊結石合并膽總管結石行微創治療113 例患者的臨床資料。依據術前腹部磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及B 超檢查評估膽囊管、膽總管直徑以及膽總管繼發結石數量與大小，分別采用微創治療方案：（1）擬行腹腔鏡下膽道鏡聯合術中膽道造影經膽囊管行膽總管探查取石術共36 例，手術成功32 例（LTCCBDE 聯合膽道鏡+術中膽道造影，LTCCBDE組），4 例術中轉行LTDCBDE；（2）腹腔鏡下經膽總管切開路徑探查取石術+T 管引流39 例（LTDCBDE+T 管引流，LTDCBDE 組）；（3）LC+ERCP+EST 組42 例。3 組患者性別、年齡、是否合并高血壓及糖尿病等術前合并癥、美國麻醉師協會（American Society of Aesthesiologist，ASA）分級、B 超與MRCP 陽性率及膽道變異等組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批件文號：202112019-01），所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者術前一般資料的比較

1.2 手術納入與排除標準 手術納入標準：本研究治療方案原則上適用于術前經B 超或MRCP 檢查證實膽囊結石合并膽總管結石的患者。其中LTDCBDE 均可納入；LC+ERCP+EST 要求膽總管結石直徑≤1.0 cm；LTCCBDE 需嚴格執行手術適應證，其納入標準：（1）膽囊多發性小結石伴膽囊管增粗（直徑＞0.3 cm），合并膽總管原發或繼發性結石（數目≤5 枚且直徑＜0.6 cm）；（2）有膽源性輕癥胰腺炎病史或既往有黃疸病史的膽囊結石伴膽總管輕度擴張（直徑1.0～1.5 cm）；（3）術前影像學檢查未發現膽總管結石，但血清總膽紅素合并ALP 異常增高；（4）選擇膽總管及膽囊管較擴張的患者（膽總管直徑≥0.8 cm，膽囊管直徑＞0.4 cm，通過膽總管繼發結石的大小可判斷膽囊管的內徑，如繼發性結石直徑≥0.5 cm，無嚴重炎癥情況下可通過膽道鏡經膽囊管行膽總管探查術）。手術排除標準：所有患者意識清醒，未合并嚴重的其他器質性疾病并排除孕期或哺乳期婦女、精神疾病或者意識障礙、嚴重心肺合并癥無法耐受腹腔鏡手術及既往二次以上有上腹部手術史、合并肝內膽管結石、肝外膽道狹窄、重癥膽管炎以及其他合并嚴重內科疾病如重度營養不良等。其中LTCCBDE 排除標準：（1）術前合并上腹部手術史、膽源性胰腺炎、急性膽囊炎等導致膽囊三角致密粘連、膽囊管解剖結構紊亂、無法成功暴露，如Mirizzi 綜合征；（2）術中病情需要改行經膽總管切開路徑探查術：①膽囊管匯入部解剖異常（如匯入部位于膽總管左側或低位匯入）；②影響經膽囊管路徑成功置入膽道鏡行膽總管探查術的因素，如膽囊管腔過小、扭曲及阻塞、小于膽道鏡外徑導致膽道鏡難以經膽囊管進入膽總管或膽囊管術中損傷；原發或繼發性結石位于肝總管或取石網籃無法放至膽總管壺腹部、直徑＞0.6 cm 超過膽囊管路徑無法取出以及數量多需反復取石可能導致膽囊管損傷或需時長者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 （1）常規評估膽囊管、膽總管直徑及結石大小及數量；（2）肝功能異常者予護肝治療；（3）完善ASA 分級排除麻醉手術禁忌；（4）手術器械采用Storz 電視腹腔鏡系列（德國卡爾史托斯公司，型號：TC200）、5 mm Olympus 電子膽道鏡（日本奧林巴斯醫療株式會社，型號：CHF-V）、一次性使用取石網籃（常州市久虹醫療器械有限公司，半圓無頭型，JHY-BAS-18-70-15-N4-E-O）、3/4 號輸尿管導管、碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：100 mL∶67.8 g/瓶，國藥準字：H20143027）。

1.3.2 LTCCBDE 手術方案 采用全麻，常規消毒鋪巾，取頭高腳低右側抬高30°仰臥位。常規采用四孔法：臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，劍突下5 cm 略偏右置入10 mm Trocar，右側腋中、前線肋緣下各置入5 mm Trocar；常規置入腹腔鏡，解剖游離完整暴露膽囊三角區及膽囊管、膽總管，距兩者匯合處0.5 cm 切開并經膽囊管先行術中膽道造影，明確膽總管結石的數目、大小及部位，經劍突下Trocar 置入電子膽道鏡經膽囊管置入膽總管探查。對膽總管結石較大而膽囊管稍小者，先用膽道探條或腹腔鏡分離鉗行緩慢擴張，避免暴力致膽囊管撕裂。（1）結石比膽囊管徑小者：膽道鏡經擴張膽囊管置入膽總管，用一次性取石網籃將結石經擴張膽囊管取出（圖1，見插頁）；（2）結石比膽囊管徑大，取出困難者：經膽囊管匯入膽總管部行微切開后膽道鏡置入膽總管，用一次性使用取石網籃將結石經膽囊管、膽總管匯合部微切口取出（圖2）。經膽囊管再次行膽道造影，確認無膽總管殘石，0.9%氯化鈉溶液沖洗膽管，結扎夾夾畢或縫合膽囊管及微切開部后夾畢（5-0 可吸收線：針距1 mm，邊距1 mm），不留置T 管。探查術區有無活動性出血及膽漏后依據手術創面及炎癥出血情況留置腹腔引流管，縫合穿刺孔并包扎。

圖1 腹腔鏡下膽道鏡直接經膽囊管膽總管探查取石術（A：經膽囊管置入膽道鏡至膽總管；B：膽道鏡經膽囊管置入膽總管行取石網籃套取膽總管結石；C：取石網籃套取膽總管結石經膽囊管與膽總管匯合部取石出膽囊管；D：膽總管結石取出聯合膽道造影結束后予結扎夾夾畢膽囊管）

圖2 腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管匯入部微切開膽總管探查取石術示意圖（LTCCBDE 行微切開+縫合）

1.3.3 LTCCBDE 術中注意要點 （1）經膽囊管切開后避免暴力置入膽道鏡引起膽囊管撕裂導致醫源性損傷，可先予膽道探條或腹腔鏡分離鉗緩慢擴張；（2）經膽囊匯入部微切開探查：如膽囊管相對較細或膽總管結石相對較大，順此前膽囊管切開處縱行剪開至膽總管前壁2～3 mm，根據患者膽總管直徑選擇縱行剪開或斜行剪開，以防術后膽道狹窄；（3）微切開處縫合至匯入部近膽囊管側2～3 mm 即可，于此下方夾閉膽囊管。

1.4 觀察指標 比較3 組患者手術時間及術中出血量、術前及術后空腹血液學指標[ALT、TBil、DBil、IBil、WBC、CRP、術后血清淀粉酶（amylase，AMY）]、術后膽瘺發生率、住院費用、術后住院時間及術后6 周胃腸疾病生命質量指數（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）評分等方面的差異。空腹血液學指標均采用術前及術后第1 天檢測結果。GIQLI 評分由Eypasch 等[3]發展完善，專用于測定消化系統疾病患者生存質量，分值越高表示健康狀況越好，包含自覺癥狀、軀體生理功能狀態、日常生活和社會活動、心理情緒狀態5 個方面，共36 條項目，每項計0～4分，總分為144 分。國際肝臟外科研究組在膽瘺定義中將發生時間定為術后≥3 d，引流物中膽紅素水平至少為血漿正常膽紅素水平的3 倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需行介入或手術治療[4]。本研究術后膽瘺定義為腹腔引流液為膽汁樣液體或引流液膽紅素測定值高于51.3 μmol/L；引流液膽紅素檢測均采用術后第1 天腹腔引流液，如果測定值高于51.3 μmol/L，則保留引流管采集術后第3 天的引流液測定結果。

1.5 隨訪 所有患者術后至少隨訪6 個月，出院后2周常規門診復查；術后2、4、6 周及3、6 個月采用電話和門診復查等途徑進行術后隨訪，隨訪截止時間2023年9 月，隨訪期間有相關肝膽疾病癥狀或體檢異常時及時至急診或門診就診。

1.6 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者手術前后血液學指標的比較 LTCCBDE 組與LTDCBDE 組術前WBC、ALT、TBil、IBil 及術后CRP、ALT 水平比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；LTCCBDE 組與LC+ERCP+EST 組術前WBC及術后ALT 比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 3組患者手術前后血液學指標的比較

2.2 3 組患者手術時間和術中出血量的比較 LTCCBDE 組手術時間低于LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST組（均P＜0.05）；LTCCBDE 組術中出血量明顯低于LTDCBDE 組，差異有統計學意義（P＜0.01），與LC+ERCP+EST 組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者手術時間和術中出血量的比較

2.3 3 組患者術后膽瘺發生率、術后住院時間、住院費用、術后6周GIQLI評分的比較 所有患者手術均成功，術中取盡膽總管結石，術后隨訪均無膽總管結石復發。LTDCBDE 組與LTDCBDE 組、LC+ERCP+EST 組術后膽瘺發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。LTCCBDE 組術后住院時間低于LTDCBDE 組（P＜0.01），與LC+ERCP+EST 組比較差異無統計學意義（P＞0.05），住院費用低于LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST 組（均P＜0.01），術后6 周GIQLI 評分高于LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST 組（均P＜0.01），見表4。

表4 3組患者膽瘺發生率、術后住院時間、住院費用、GIQLI評分的比較

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科的常見多發病，隨著腹腔鏡微創技術及內鏡器械的進步，微創治療已成為膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方式[5]，與傳統開腹手術相比，具有創口小、疼痛輕、術后恢復快的特點，符合當代醫學“微創精準”“快速康復”理念。

指南認為ERCP+EST 是膽總管結石應用最廣泛的治療方式，尤其適用于急性化膿性梗阻性膽管炎及老年合并心肺功能差且無法耐受全麻手術需要膽道取石減壓的患者，無需切開膽總管，可以避免LTDCBDE術后潛在的膽漏、膽管狹窄及膽汁引流丟失等[6]。研究表明對于合并十二指腸乳頭括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），EST（適度的乳頭切開）可以降低術后發生膽囊切除術后綜合征的機會，不會造成十二指腸-膽道反流[7]。但EST 可導致出血、腸穿孔、膽管炎和胰腺炎等早期并發癥和晚期并發癥，如Oddis 括約肌功能永久性喪失、十二指腸-膽道反流導致膽總管結石復發、慢性膽管炎及長期炎癥過程可能與膽管癌相關[8]。此外，ERCP+EST 治療后行LC 期間可能有膽囊結石再次掉入膽總管的風險并需要二次取石，導致住院時間和費用增加，這也是該治療方案需要綜合考慮的因素。

LCBDE 是目前單階段治療膽囊結石合并膽總管結石方法的主流，符合“兩減一保”的理念[9]，即減輕患者痛苦、減輕患者經濟負擔和保證醫療質量。根據膽總管探查路徑主要分為兩種方式[10-11]：LTDCBDE和LTCCBDE。

LTDCBDE 是處理膽總管結石最常用的微創治療方法，術后可以選擇膽總管一期縫合或T 管引流。一期縫合可避免T 管相關并發癥，如T管脫管及拔管后膽漏、膽汁性腹膜炎以及膽道逆行感染、膽管壁受壓而發生缺血壞死及膽道狹窄等風險[12]，避免術后長期留置T 管，提高患者術后生活質量[13-14]，但需要嚴格的適應證：膽總管直徑＞8 mm、取盡結石、膽管壁或Oddis 括約肌輕度炎癥或水腫且無遠端堵塞、膽總管下端通暢及乳頭功能正常[15]。T 管引流可有效引流膽汁及支撐膽管從而減少膽漏及膽管狹窄風險，為術后殘留結石提供治療途徑。但T 管引流因膽汁大量流失導致水電解質紊亂及術后T 管相關并發癥[12]，留置時間過長增加患者的心理壓力和護理困難，降低術后生活質量[16-17]。

腹腔鏡下膽道鏡聯合術中膽道造影經膽囊管行膽總管探查取石術是LTCCBDE 聯合膽道鏡+術中膽道造影技術，在腹腔鏡下切除膽囊的同時經膽囊管路徑行膽總管探查取石。LTCCBDE 有經膽囊管探查（必要時經擴張）和經膽囊管匯入部微切開探查，膽囊管經擴張后5 mm 膽道鏡仍無法進入膽總管或膽總管繼發性結石相對較大（手術納入標準）等因素可采用后者。此外，膽囊管徑較小可選用3 mm 膽道鏡經膽囊管行膽總管探查，但無法行取石治療，因此對于術前影像學檢查未發現膽總管結石，但血清TBil、ALP 異常增高的患者獲益更大。此外，膽囊管低位匯合、較大膽總管原發或繼發性結石取石困難者應選擇LTDCBDE 作為上述兩種方法的備選[18]。

本研究中對上述3 種微創手術方案對膽囊結石合并膽總管結石的療效比較結果顯示，LTCCBDE 組術前WBC、ALT 及TBil、IBil 水平明顯高于LTDCBDE 組（均P＜0.05），兩組患者術后ALT 水平比較差異雖有統計學意義（P＜0.05），但前者術后ALT 水平明顯降低，同時兩組術后WBC 及TBil、IBil 水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），獲益于前者維持了膽道正常解剖、無膽道損傷及膽汁丟失，手術創傷更小，減少了對肝臟及膽道影響。LTCCBDE 組手術時間及術中出血量均低于LTDCBDE 組（均P＜0.05），原因可能為兩者手術步驟存在后者需行膽總管壁切開后置入T 管并需縫合，增加手術創傷，而前者無需處理膽總管。同時LTCCBDE 組比LTDCBDE 組在術后住院時間、住院費用更加獲益（均P＜0.05），得益于前者無需行T 管造影以明確術后膽總管愈合情況，更加微創。LTCCBDE 組術前WBC 高于LC+ERCP+EST 組（P＜0.05），術后兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），同時手術時間明顯縮短（P＜0.001），術后住院時間相當（P＞0.05），但住院費用更少（P＜0.001），原因可能存在后者需更改術中體位導致手術耗時及高昂的耗材，但術后無T 管引流因素亦得以快速康復。此外，3 組患者間術后膽瘺發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），表明LTCCBDE 安全可行，同時又減少患者經濟負擔，保證醫療質量。

生理-心理-社會模式理念更為關注患者生存質量的改善，本研究利用GIQLI 評分對接受不同微創治療方案的膽囊結石合并膽總管結石患者進行評估發現，LTCCBDE 組術后6 周GIQLI 評分與LTDCBDE 組及LC+ERCP+EST 組比較均改善（均P＜0.001），可能基于考慮：T 管留置、膽汁丟失伴隨水電解質紊亂導致消化不良、Oddis 括約肌切開導致十二指腸-膽道反流等因素的差異，成功接受LTCCBDE 治療患者術后無上述不利因素伴隨，減輕患者痛苦。

綜上所述，本研究表明腹腔鏡下膽道鏡聯合術中膽道造影經膽囊管行膽總管探查取石術式具備創新性及可行性，無需切開膽總管及Oddis 括約肌，經人體自然腔道行膽總管探查，無需放置T管，改善患者術后生活質量，符合“兩減一保”及“加速康復外科”理念，值得臨床推廣應用。