2019—2022年舟山地區血流感染監測及耐藥變化

周陳浩 徐嫣苓 張展瑋 陳佳瑤 胡瓊

血流感染是指細菌、真菌等病原體入侵人體引起全身感染或局部感染向全身播散，所引發嚴重的全身癥狀，通?？梢苑譃榫Y、敗血癥和膿血癥。臨床上患者達到血培養指征，如有發熱癥狀或感染血象時，就可采集血液進行細菌培養。血培養檢出的病原菌及耐藥譜對感染性疾病的診斷、治療和預后有著重要的作用。然而，近年來由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，病原微生物對抗菌藥物的耐藥性不斷上升。為促使臨床合理規范選擇和使用抗菌藥物，對病原菌進行動態耐藥監測是很有必要。筆者對舟山地區3家醫院近年來血液細菌培養得到的病原菌分布及耐藥情況進行分析，以期為臨床使用抗菌藥物提供參考，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年1 月至2022 年12 月舟山市婦女兒童醫院、舟山市中醫院、舟山醫院血液細菌培養分離得到的病原菌共4 312 株，其中舟山市婦幼保健院862 株，舟山市骨傷聯合醫院820 株，舟山醫院2 630 株。剔除同一例患者的重復菌株，只采用首例菌株進行耐藥分析統計；對檢出數量較少的細菌和真菌不進行耐藥分析，最終納入3 302 株細菌進行藥物敏感性分析。

1.2 方法 血液標本的采集、運送參照《血培養技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識》。實驗室將臨床采集的血培養瓶及時放至美國BD 公司生產的全自動微生物檢測系統，培養出來的病原菌通過梅里埃公司的基質輔助激光解吸飛行時間質譜儀進行鑒定，藥敏試驗在全自動微生物鑒定藥敏系統完成。根據全國細菌耐藥監測網提供的《M100 抗微生物藥物敏感性試驗執行標準》完成對細菌藥敏結果的報告。本實驗室通過ISO15189 認證，以ATCC25922 大腸埃希菌、ATCC29213 金黃色葡萄球菌、ATCC27853 銅綠假單胞菌為質控菌株，每星期完成室內質量控制，保證臨床標本結果的可靠性。

1.3 統計學處理 從實驗室LIS 信息系統端導出2019—2022 年血流感染的原始數據，采用WHONET 5.6 軟件對數據進行分析統計，得出病原菌分布構成比和藥敏情況。采用SPSS 23.0 統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流感染病原菌分布 2019—2022 年共分離出病原菌4 312 株，其中革蘭陽性菌1 814 株（42.1%），以葡萄球菌為主（75.3%）；革蘭陰性菌2 429 株（56.3%），以大腸埃希菌為主（56.7%）；真菌69 株（1.6%）。主要病原菌分布見表1。

表1 2019—2022年舟山地區血流感染病原菌分布情況

2.2 主要病原菌耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替加環素全部敏感，其次是利福平、慶大霉素，四環素也有著較高的敏感率。其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）檢出151 株，占比45.2%，耐藥率普遍高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA）；甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）的耐藥率要遠高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin sensitive coagulase negative Staphylococcus，MSCNS），具體藥敏試驗結果見表2。

表2 葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

2.2.2 鏈球菌/腸球菌耐藥分析 對檢出的肺炎鏈球菌和糞腸/屎腸球菌耐藥分析得出：未有青霉素耐藥肺炎鏈球菌和萬古霉素耐藥腸球菌（Vancomycin resistant Enterococci，VRE）檢出，兩類腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環素和高濃度慶大霉素/鏈霉素全部敏感，糞腸球菌對氨芐西林、青霉素G 和喹諾酮類藥物的耐藥率分別是0、0、24.2%，屎腸球菌對氨芐西林、青霉素G 和喹諾酮類藥物的耐藥率分別是83.3%、100.0%、83.3%，由此可見糞腸球菌對這些藥物的敏感性遠高于屎腸球菌。

2.2.3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥分析 腸桿菌科細菌檢出率最高，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主要病原菌，碳青霉烯類藥物耐藥腸桿菌檢出率為3.1%（61/1956）。大腸埃希菌對四代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物、酶復合制劑類藥物敏感性良好，碳青霉烯耐藥大腸埃希菌（Carbapenem resistant Escherichia coli，CREC）比例極低。肺炎克雷伯菌除頭孢唑啉外總體耐藥水平較低，但碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）比例高于CREC，見表3。

表3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

2.2.4 非發酵菌耐藥分析 銅綠假單胞菌對阿米卡星、黏菌素全部敏感，對喹諾酮類藥物、酶復合制劑類藥物和三四代頭孢菌素也保持著較高的敏感率。而碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌（Carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的比例為21.6%，遠高于CREC（1.1%）和CRKP（6.8%）。其他非發酵菌鮑曼不動桿菌（Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）比例為28.6%，總體耐藥水平不高，檢出率低，這里不作討論。

2.3 主要病原菌在不同年份中耐藥趨勢的變化

2.3.1 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌對抗菌藥物耐藥率的變化 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環素全部敏感，其中凝固酶陰性葡萄球菌從2019—2022 年對環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、克林霉素耐藥率下降趨勢明顯，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。金黃色葡萄球菌整體耐藥水平上升明顯，尤其以復方新諾明、環丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星耐藥水平明顯提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。腸球菌整體耐藥水平下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌對抗菌藥物耐藥率的變化（%）

2.3.2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率的變化 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性上升速度總體緩慢。CREC 保持平穩，除哌拉西林/他唑巴坦耐藥性有明顯下降外，其余變化不大。CRKP 則呈現緩慢的下降形勢，其余藥物耐藥穩定。銅綠假單胞菌除了在黏菌素、氨基糖苷類藥物仍保持高度敏感外，其余均有不同程度的耐藥率升高，多重耐藥的銅綠假單胞菌呈明顯上升趨勢，見表5。

表5 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率的變化（%）

3 討論

血培養是醫學臨床檢驗的重要項目之一，是檢測患者是否存在血流感染的重要手段，同時也是診斷血流感染的金標準。在我國，每年發生血流感染的患者超過20 萬人次，死亡率在5%～40%[1-2]，故而臨床上對血流感染的診治十分重視。血流感染患者的預后與初始抗菌藥物的合理應用密切相關，明確血流感染的病原菌對其進行體外藥敏試驗，其結果是指導臨床用藥的重要依據。

凝固酶陰性葡萄球菌為條件致病菌，一般不引起感染，近年來由于免疫抑制藥物和廣譜抗菌藥的普及，介入診療手段應用引起的機械屏障受損，感染率日益增多。特別是MRCNS，已成為醫院獲得性感染的重要病原菌之一。MRCNS 雖然毒力偏低，但耐藥性比較強，呈現多重耐藥趨勢，且感染后癥狀不明顯，治療比較困難，給臨床帶來一定的問題[3-4]。

本研究發現，舟山地區2019—2022 年血流感染監測病原菌分布排名與全國血流感染病原菌分布基本保持一致[5]。革蘭陽性菌以葡萄球菌為主，其中MRSA的檢出率是45.2%，遠高于全國的25.3%，MRCNS 檢出率是58.5%，則低于全國的76.8%，未發現VRE，糞腸球菌總體比屎腸球菌敏感。未發現青霉素耐藥肺炎鏈球菌，鏈球菌整體耐藥率保持低水平。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌分離率最高，兩者在碳青霉烯藥物耐藥變化表現的大不相同。大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物基本敏感，但對三代頭孢菌素和喹諾酮類藥物則表現出較高的耐藥率；肺炎克雷伯菌對所有抗菌藥物表現出低水平的耐藥率，CRKP 呈下降趨勢，但其分離率高于大腸埃希菌，這與中國細菌耐藥監測報告數據相符[6-7]。

銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物、三四代頭孢菌素、喹諾酮類藥物表現出較高的敏感率，CRPA 檢出率21.6%，與中國細菌耐藥監測網的23.0%基本接近。盡管黏菌素對多重耐藥的銅綠假單胞菌有著較高的敏感性，但由于其毒副反應較大，給臨床的治療帶來了困難[8-10]。其他非發酵菌檢出率較低，本研究不做討論。

綜上所述，通過分析本院2019—2022 年血流感染的病原菌分布、耐藥情況，希望對臨床醫師在診斷和治療血流感染時提供合理依據。同時也呼吁微生物實驗室、臨床科室和院感管理處多方科室能加強聯動，有效實施醫院感染防控措施，有效控制院內感染，規范病原菌的合理用藥，防止多重耐藥菌的出現和傳播，提高醫院多重耐藥菌的防控水平[11-15]。