國內(nèi)專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展策略研究進(jìn)展

張秀英，馬金蟬，李亞妹，石楊，張曉荷，張凱霞

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

近年來，專科護(hù)士成為推動(dòng)我國醫(yī)療護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要力量，在降低患者住院時(shí)間、提升護(hù)理管理質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用。護(hù)士職業(yè)發(fā)展，是指在護(hù)理工作中，以滿足專業(yè)發(fā)展和促進(jìn)個(gè)人事業(yè)發(fā)展為目的制定職業(yè)目標(biāo)和職業(yè)計(jì)劃，并通過各種途徑適應(yīng)職業(yè)角色、提高職業(yè)能力的發(fā)展歷程[1]。在國家政策的引導(dǎo)與支持下，我國在專科護(hù)士培養(yǎng)方面取得了一定經(jīng)驗(yàn)與成果，各大醫(yī)院也積極開展專科護(hù)士再認(rèn)證嘗試，但仍存在專科護(hù)士崗位職責(zé)不明確、社會(huì)認(rèn)可度不高、再認(rèn)證機(jī)制不完善等問題[2]，影響專科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展。文章聚焦專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展中存在的問題，嘗試提出建立健全專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃與職業(yè)管理的策略及建議，以期為臨床專科護(hù)士發(fā)展及管理提供參考。

1 專科護(hù)士的概念及發(fā)展現(xiàn)狀

美國是最早發(fā)展專科護(hù)理的國家。而我國的專科護(hù)士起步較晚，20世紀(jì)90年代才開始關(guān)注專科護(hù)士的培養(yǎng)和管理，但至今仍沒有明確的定義區(qū)分專科護(hù)士與臨床護(hù)理專家。隨著專科護(hù)士在我國的不斷發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者將專科護(hù)士定義為“在某一專科領(lǐng)域通過專科培訓(xùn)并獲得資格證書，能夠熟練運(yùn)用護(hù)理知識(shí)和臨床技能為服務(wù)對(duì)象提供專科護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士”[3]。從2001年開始，我國有關(guān)專科護(hù)士的研究顯著增多，研究者充分借鑒美、日等國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，旨在尋找適合我國國情的、科學(xué)的專科護(hù)士發(fā)展模式。吳文芳[4]結(jié)合現(xiàn)階段國內(nèi)專科護(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀，構(gòu)建了適合我國國情的專科護(hù)士培養(yǎng)領(lǐng)域準(zhǔn)入指標(biāo)體系，為專科護(hù)士培養(yǎng)領(lǐng)域準(zhǔn)入提供了理論依據(jù)。李云龍等[5]回顧了國外專科護(hù)士資格再認(rèn)證的相關(guān)研究，從認(rèn)證機(jī)構(gòu)、周期、形式、內(nèi)容等方面總結(jié)了國內(nèi)外專科護(hù)士資格再認(rèn)證的現(xiàn)狀，為完善我國專科護(hù)士管理制度，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化、專科化發(fā)展提供了參考和借鑒。

2 專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展存在的問題

2.1 專科護(hù)理人才流失及從事專職專科護(hù)士比例低 雖然獲得相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證的專科護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能水平顯著高于一般護(hù)士，但國內(nèi)從事全職專科護(hù)理工作的專科護(hù)士僅占21.5%[6]，遠(yuǎn)低于國外水平[7]。同時(shí)，護(hù)理人力資源的短缺也影響著專科護(hù)士職能的發(fā)揮[8]。因護(hù)理人員短缺及護(hù)理工作繁重，在崗專科護(hù)士往往缺乏足夠的時(shí)間與精力專注于高級(jí)護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)而影響其職業(yè)發(fā)展及專業(yè)價(jià)值發(fā)揮，甚至選擇離職。且部分護(hù)士在取得專科護(hù)士資質(zhì)后，被調(diào)離至管理崗位或轉(zhuǎn)而從事其他專科護(hù)理工作，也造成隱性的人才流失[9]，進(jìn)而影響到專科護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定和專科護(hù)理的發(fā)展。

2.2 專科護(hù)士崗位設(shè)置及職責(zé)不明確、作用發(fā)揮不充分 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2011－2015）》[10]提出的“十二五”期間培養(yǎng)2.5萬名臨床專科護(hù)士的目標(biāo)，使專科護(hù)士隊(duì)伍得到明顯壯大。符合準(zhǔn)入條件的護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)了從通科護(hù)士向?qū)？谱o(hù)士發(fā)展的專業(yè)遞進(jìn)，拓展了護(hù)士職業(yè)發(fā)展路徑。但多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科護(hù)士崗位設(shè)置不足、崗位職責(zé)不明確，專科護(hù)士管理與使用缺乏明確目標(biāo)和制度保障，使專科護(hù)士與普通護(hù)士的工作內(nèi)容無明顯差異，出現(xiàn)“重培養(yǎng)輕使用”的現(xiàn)象[11-12]，不僅造成資源的浪費(fèi)，也有悖于專科護(hù)士的培養(yǎng)初衷。對(duì)比國內(nèi)外專科護(hù)士工作特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，國外專科護(hù)士擔(dān)任著臨床實(shí)踐、教育、管理、科研及臨床顧問等角色，但我國大部分專科護(hù)士只承擔(dān)了臨床工作者角色，其他角色和能力被忽視和弱化[9]，尤其在科研能力方面，專科護(hù)士普遍處于中低水平[13-14]，導(dǎo)致專科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展路徑模糊，阻礙了其職業(yè)發(fā)展。

2.3 專科護(hù)士績效考核制度不完善 績效考核是決定薪資待遇的重要環(huán)節(jié)，而提高薪資待遇又是激勵(lì)專科護(hù)士積極性的重要手段。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國傷口造口失禁護(hù)理專科護(hù)士的工資待遇比普通注冊(cè)護(hù)士約高50%，專科護(hù)士對(duì)其福利待遇整體較滿意[15-16]。而我國專科護(hù)士的崗位薪酬與普通護(hù)士相比無明顯提高[17]，僅少數(shù)醫(yī)院給予專科護(hù)士特殊津貼或提高獎(jiǎng)金系數(shù)[18]。專科護(hù)士績效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的不完善、薪資待遇與所從事的工作崗位不相匹配等，嚴(yán)重影響了護(hù)士工作的積極性，加劇了專科護(hù)士對(duì)職業(yè)發(fā)展前景的擔(dān)憂。

2.4 專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展前景模糊 近年來，護(hù)理服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，專科護(hù)理門診的設(shè)立是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的一種創(chuàng)新形式，開設(shè)護(hù)理門診可促進(jìn)專科護(hù)士將專科知識(shí)學(xué)以致用，是實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值的重要平臺(tái)。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受傳統(tǒng)重醫(yī)輕護(hù)觀念的影響，患者對(duì)專科護(hù)士的不認(rèn)可成為阻礙專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展的重要外在因素[19]。具體表現(xiàn)為患者缺乏對(duì)護(hù)理門診的認(rèn)知，部分患者對(duì)護(hù)理門診所獲取信息的有效性存在質(zhì)疑，更傾向于聽從醫(yī)師的建議等[20]。一項(xiàng)針對(duì)專科護(hù)士的質(zhì)性研究顯示，受地域性差異影響，我國護(hù)理門診的處方權(quán)應(yīng)用情況不一，未授予處方權(quán)在一定程度上限制了專科護(hù)士的工作范圍和自主決策權(quán)等[21-22]。此外，專科護(hù)士的薪酬機(jī)制難以確立、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)局限、無標(biāo)準(zhǔn)的全國性護(hù)理門診管理?xiàng)l例等問題[23]均影響護(hù)士的工作積極性和職業(yè)價(jià)值感，造成護(hù)士對(duì)自身職業(yè)的認(rèn)同感降低，增加了其對(duì)未來職業(yè)發(fā)展的困惑。

3 國內(nèi)專科護(hù)士發(fā)展及管理策略展望

3.1 全面推進(jìn)以專科護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理門診及多學(xué)科協(xié)作延續(xù)護(hù)理模式的發(fā)展 護(hù)理學(xué)成為一門獨(dú)立的學(xué)科后，大大促進(jìn)了護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。多學(xué)科護(hù)理模式的本質(zhì)是以專科護(hù)士為主導(dǎo)，不同學(xué)科人員參與的協(xié)作護(hù)理模式[24]。隨著護(hù)理服務(wù)半徑的不斷擴(kuò)展，以專科護(hù)士為主的專科護(hù)理小組不斷涌現(xiàn)，通過解決專科護(hù)理疑難問題、開展護(hù)理會(huì)診、制訂護(hù)理計(jì)劃等，推動(dòng)了多學(xué)科協(xié)作模式的發(fā)展。延續(xù)護(hù)理的開展將專科護(hù)士的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所從院內(nèi)延伸到院外，有助于提高護(hù)士的職業(yè)地位及社會(huì)聲譽(yù)、促進(jìn)專科護(hù)士的多元化發(fā)展。

3.2 健全專科護(hù)士崗位管理和使用制度

3.2.1 基于服務(wù)需求和護(hù)理學(xué)科發(fā)展科學(xué)設(shè)置專科護(hù)士專職崗位，健全專科護(hù)士崗位管理體系 專職化崗位管理是根據(jù)臨床專科護(hù)理工作需要，有計(jì)劃地設(shè)立專科護(hù)士崗位，促使專業(yè)技能有效應(yīng)用，確保專科護(hù)士在工作領(lǐng)域的價(jià)值得以體現(xiàn)與發(fā)揮[25]。專職化崗位的設(shè)置可為專科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供良好平臺(tái)。李紅等[26]在崗位分析的基礎(chǔ)上編制崗位說明書，對(duì)各崗位的職責(zé)和任務(wù)進(jìn)行明確劃分，有助于引導(dǎo)專科護(hù)士對(duì)崗位目標(biāo)、崗位職責(zé)有更明確的認(rèn)知。以臨床專科護(hù)理領(lǐng)域的工作需求為依據(jù)，有計(jì)劃地設(shè)置專科護(hù)士崗位并明確崗位職責(zé)及工作內(nèi)容，是確保專業(yè)人才與專業(yè)崗位匹配、有效發(fā)揮專科護(hù)士工作價(jià)值的重要保障。此外，建立統(tǒng)一的專科護(hù)士管理機(jī)構(gòu)是加強(qiáng)專科護(hù)士管理制度建設(shè)的前提與基礎(chǔ)。美國的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士從注冊(cè)、評(píng)審、認(rèn)證到教育，均有專門的一體化管理模式[27]，為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)管理提供了政策與法律支持。國內(nèi)學(xué)者楊艷林[28]借鑒國內(nèi)外護(hù)士分層崗位管理經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了專科護(hù)士分層崗位管理體系，為國內(nèi)專科護(hù)士的培養(yǎng)、選拔、分層等提供了理論依據(jù)，但由于應(yīng)用局限，其效果仍有待驗(yàn)證。期待國家或省市級(jí)層面出臺(tái)相關(guān)管理辦法及規(guī)章制度，進(jìn)一步規(guī)范專科護(hù)士管理、切實(shí)保障專科護(hù)士的合法權(quán)益，為健全專科護(hù)士的專職化崗位管理體系提供保障，為專科護(hù)士的使用及管理提供政策引導(dǎo)。

3.2.2 規(guī)范專科護(hù)士職業(yè)晉階模式，優(yōu)化專科護(hù)士績效考核與薪酬分配方案 明確的晉升制度和績效考核機(jī)制可以在護(hù)理團(tuán)隊(duì)中產(chǎn)生正向競(jìng)爭(zhēng)力，激發(fā)專科護(hù)士的工作熱情，促進(jìn)專科護(hù)士的職業(yè)發(fā)展。國內(nèi)可借鑒英國國家健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS）中的護(hù)理人員分級(jí)和薪酬體系[29-31]，進(jìn)一步明確專科護(hù)士晉升路徑，逐步形成專科護(hù)士職業(yè)成長階梯，為專科護(hù)士的職業(yè)晉升提供支撐。李月美等[32]通過設(shè)立專項(xiàng)人才基金對(duì)專科護(hù)士實(shí)施績效考核，有效提升了專科護(hù)士的核心能力，在激勵(lì)專科護(hù)士發(fā)展的同時(shí)也推動(dòng)了專科護(hù)理水平和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。李紅等[26]在崗位評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)專科護(hù)士績效考核方案，使專科護(hù)士在發(fā)揮專業(yè)價(jià)值的同時(shí)獲取了相應(yīng)的報(bào)酬，有效激發(fā)了專科護(hù)士的工作熱情與積極性。從完善薪酬分配制度的角度思考，可將專科護(hù)士待遇標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)院薪酬制度改革范圍，調(diào)整以往將護(hù)士薪酬與學(xué)歷、職稱和工齡掛鉤的方案[33]，將專科護(hù)士出診護(hù)理門診，參與危重癥護(hù)理計(jì)劃制訂、疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診等專科工作量以及學(xué)術(shù)科研成果等納入薪酬待遇設(shè)定指標(biāo)，從制度上為專科護(hù)士的長遠(yuǎn)發(fā)展提供保障支持[18]。

3.2.3 完善專科護(hù)士使用制度，促進(jìn)護(hù)理人才資源合理調(diào)配 重視專科護(hù)士的使用是提升臨床護(hù)理質(zhì)量的重要保障。有研究[34]表明，專科護(hù)士分層管理制度的實(shí)施，在規(guī)范護(hù)理業(yè)務(wù)查房、實(shí)施護(hù)理會(huì)診與開設(shè)專科護(hù)理門診等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。翁艷秋等[35]依據(jù)對(duì)護(hù)士崗位勝任力的不同要求，對(duì)不同層級(jí)腦卒中急救護(hù)士開展分層培養(yǎng)及使用，實(shí)現(xiàn)了腦卒中預(yù)防、救治及康復(fù)的一體化救治，有效提高了救治率，促進(jìn)了卒中急救護(hù)理隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展。皮紅英等[36]依據(jù)不同專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展方向，制訂出對(duì)應(yīng)的培養(yǎng)和使用方案，有效避免了崗位職責(zé)重疊交叉。盧文娟[37]從專科護(hù)士的基本條件、知識(shí)水平、工作經(jīng)驗(yàn)、科研能力和職業(yè)素養(yǎng)5個(gè)方面對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將專科護(hù)士分為初、中、高3個(gè)層級(jí)，促進(jìn)了專科護(hù)理人力資源的合理調(diào)配使用。管理者可積極鼓勵(lì)專科護(hù)士結(jié)合自身職業(yè)發(fā)展目標(biāo)、專長和興趣，選擇不同的職業(yè)發(fā)展方向，依據(jù)護(hù)士的層級(jí)、履行的崗位職責(zé)和工作任務(wù)分層使用，細(xì)化專科護(hù)士崗位，拓寬職業(yè)發(fā)展路徑，如以解決臨床實(shí)際問題為主的臨床護(hù)理專家，以開展臨床、循證、創(chuàng)新三大類護(hù)理科研為主的研究護(hù)士，以領(lǐng)導(dǎo)與組織為主的護(hù)理管理者等[38]，為專科護(hù)士發(fā)展提供多維職業(yè)發(fā)展渠道。

3.3 整合院校與臨床資源，實(shí)現(xiàn)護(hù)理專業(yè)碩士與專科護(hù)士的并軌培養(yǎng)，提高專科護(hù)士整體素養(yǎng)，提升其社會(huì)認(rèn)可度 2010年國務(wù)院將專業(yè)學(xué)位護(hù)理研究生的培養(yǎng)定位為“應(yīng)用型、專科型、高層次”，但未細(xì)化護(hù)理專業(yè)碩士的培養(yǎng)目標(biāo)[39]。目前，護(hù)理專業(yè)碩士培養(yǎng)與專科護(hù)士培養(yǎng)之間缺乏較好的銜接關(guān)系。可借鑒美國臨床護(hù)理專家[40]的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，考慮從國家層面規(guī)范專科護(hù)理崗位角色的設(shè)置和管理，將專科護(hù)士培訓(xùn)納入護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)中，實(shí)現(xiàn)學(xué)歷教育與專科護(hù)士人才培養(yǎng)的銜接[41]，提高專科護(hù)士整體素養(yǎng)和核心能力，探索具有特色的護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)路徑，推動(dòng)以臨床護(hù)理專家為代表的高端專科人才發(fā)展。另外，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院管理部門可共同協(xié)作，對(duì)專科護(hù)士發(fā)展給予更多政策支持與法律保障，規(guī)范開展專科護(hù)士的資格認(rèn)證與再認(rèn)證，擴(kuò)大專科護(hù)士工作自主權(quán)，逐步授予專科護(hù)士處方權(quán)等；并通過積極宣傳，增加大眾對(duì)專科護(hù)理門診的認(rèn)識(shí)，提升專科護(hù)士的社會(huì)地位和社會(huì)認(rèn)可度。

3.4 做好專科護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)，提升專科護(hù)士職業(yè)資本 職業(yè)生涯規(guī)劃與管理是促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的重要工具[42]。現(xiàn)有的專科護(hù)士培訓(xùn)大綱，多以培養(yǎng)專科護(hù)理實(shí)踐知識(shí)與技能為主，對(duì)未來的職業(yè)發(fā)展缺乏職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)。可在培訓(xùn)課程中增設(shè)專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃板塊。一方面，可促進(jìn)管理層為專科護(hù)士發(fā)展提供內(nèi)部環(huán)境支持；另一方面，可促進(jìn)專科護(hù)士明確自身職業(yè)定位，結(jié)合專業(yè)發(fā)展與個(gè)人需求，不斷深化專業(yè)知識(shí)、提升專業(yè)水平。有條件的醫(yī)院可建立職業(yè)規(guī)劃咨詢部門，做好專科護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃的引導(dǎo)者，并結(jié)合護(hù)理行業(yè)前沿動(dòng)態(tài)信息，定期舉辦職業(yè)規(guī)劃專題培訓(xùn)，有針對(duì)性地為專科護(hù)理骨干、臨床護(hù)理專家、臨床技能能手等搭建職業(yè)發(fā)展平臺(tái)[43]。

4 小結(jié)

專科護(hù)士的培養(yǎng)與發(fā)展是推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的重要?jiǎng)恿ΑＤ壳埃覈鴮？谱o(hù)士發(fā)展尚處于探索階段，對(duì)于專科護(hù)士的培養(yǎng)、管理和使用、資格認(rèn)證與再認(rèn)證等均未形成成熟的體系。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者等可借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，不斷建立健全相關(guān)制度，探索出適合我國國情的專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展道路，以推動(dòng)我國護(hù)理事業(yè)全面發(fā)展。