基于“氣陷生陰火”及“風火合邪”探討氣道高反應咳嗽的治療

慕青翔 代昭欣 梁艷霞 樊茂蓉

氣道反應性是指氣管及支氣管受各種刺激(如物理、化學、藥物、變應原等)后所引起的氣道阻力變化,正常氣道受到輕度刺激后產生的氣道阻力變化較小或不產生變化,而反應偏高的氣道阻力會明顯增大,稱之為氣道高反應性是一種氣道變態反應性炎癥[1]。氣道高反應性的患者常在接觸灰塵、油煙、冷空氣等刺激或在季節交替時或上呼吸道感染后出現咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,稱之為氣道高反應咳嗽,病程一般較長(大于4周)。氣道高反應咳嗽屬中醫“咳嗽”范疇,近現代醫家常將其納入“久咳”“久嗽”“風咳”或“內傷咳嗽”等范圍。氣道高反應咳嗽的主要臨床特點為常由吸入冷空氣、情緒刺激等因素引起的陣發性、頓咳或嗆咳,咳時常較急迫,甚則氣逆上沖、氣道攣急,可伴有咽癢而咳、咽部異物感、咽喉干燥等癥狀。氣道高反應咳嗽常在肺脾兩臟虛損的基礎上引發氣虛、氣陷,從而導致陰火內生,加由風動誘發而成。氣道高反應咳嗽發病率逐年上升,約有50%以上的患者最終發展為哮喘,嚴重影響患者的生活質量,臨床治療方面,現代醫學常用白三烯拮抗劑及小劑量吸入糖皮質激素減輕氣道炎癥,降低氣道高反應性,但白三烯受體拮抗劑作用有限,且長期服用易產生耐藥,糖皮質激素存在副作用大、停藥后易復發、患者對激素抗拒心理較重、治療配合較差等問題[2]。中醫藥在臨床治療氣道高反應咳嗽方面經驗豐富,取得了較好的效果。筆者從“氣陷生陰火”及“風火合邪”入手探討本病的治療,臨床取得了較好的療效,現總結如下。

1 肺脾虛損、陰火內生是氣道高反應咳嗽病機之根

1.1 肺虛是氣道高反應咳嗽的首因

氣道高反應咳嗽的病位首先在肺,肺氣虛損是氣道高反應咳嗽的第一原因。《諸病候論》云:“久咳嗽者,是肺氣極虛故也。”肺氣虛多由寒溫不適、悲傷不已、勞逸不當所致[3]。肺主氣,司呼吸,主宣發肅降,若肺氣虛損,則肺陰陽二氣皆虛。

肺氣中主宣發、溫煦、衛外、推動的部分是謂肺陽氣,唐容川《血證論》云:“肺陽布護,陰翳自消,一切寒怯虛悸之癥自除。”若肺陽不足,衛氣不能固表,皮毛腠理疏松,導致表虛易感,稍受刺激便發為咳嗽,氣道反應性升高。肺陽虛弱則不能蒸騰水液而導致肺生寒飲,《醫宗金鑒》云:“上焦陽虛,不能約制下焦陰水,下焦陰水上泛而吐涎沫。”故肺陽虛的氣道高反應咳嗽臨床表現為咳聲低微、畏寒易感、噴嚏連作、泛吐清稀痰涎、神疲乏力等癥狀。

肺氣中主肅降、收斂、清潤的部分是謂肺陰氣,若肺陰不足,肺氣不得斂降則會出現氣道高反應咳嗽的典型表現,即咳逆急迫,甚則氣道攣急、氣逆上沖,肺失清潤則出現咽癢咽干而發為咳嗽等癥狀。

1.2 脾虛是氣道高反應咳嗽的關鍵

1.2.1 脾虛易致久咳遷延 氣道高反應咳嗽屬于慢性咳嗽的一種,臨床多數患者有久咳反復、病情遷延的特點,《雜病源流犀燭,咳嗽哮喘源流》有云:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳。”提示久咳的病因除肺的虛損之外,也與脾虛密切相關。脾為后天之本,主運化水谷精微,濡養全身,《薛生白醫案》云:“脾為元氣之本,賴谷氣以生。肺為氣化之源,而寄養于脾也。”肺氣的充養離不開脾,若脾臟虛弱,氣血生化不足,會致肺氣亦虛而發生咳嗽。

脾主運化水液,水津由脾氣上輸于肺,肺脾兩臟協調配合、相互為用是人體水液正常輸布的關鍵[4],脾陽能夠蒸騰水液氣化,若脾陽虛,則氣化不利,水濕停聚生痰,痰濕阻滯氣機,致使衛氣宣發不暢,衛外機能減弱,導致表虛易感,稍有刺激則發咳嗽;若痰濕阻塞于氣道,阻礙呼吸,則氣道攣急,發為咳嗽氣急;痰濕之邪性黏滯,如油入面纏綿難祛,使咳嗽遷延難愈,臨床表現為氣道高反應性的咳嗽氣促、容易外感、反復難瘥、痰黏難咯、胸脘滿悶、倦怠乏力、舌淡苔白膩、脈沉滑緩。

1.2.2 脾虛氣陷則陰火內生,戕害肺金 脾胃虛損者,易出現清陽不升,發為氣陷之害。脾主運化與升清,是人體氣機的樞紐,能化水谷精微為清陽之氣,行升騰潤養衛外之功。《素問·陰陽應象大論篇》曰:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑。”指出了人體清陽之氣是上行、達表的,從其升騰、濡養的功能可知“清陽”涵蓋了達表衛外的衛陽以及濡潤清竅和皮膚肌肉的津液[5]。《脾胃論》云“損傷脾胃,真氣下溜,或下泄而久不能升,是有秋冬而無春夏,乃生長之用陷于殞殺之氣,而百病皆起”,闡述了若脾胃損傷,使得人體猶如自然界春夏之陽氣不足,唯存秋冬之陰氣,即人體的清陽之真氣不能升騰,氣陷于下不能升舉,變為“氣陷”之害。

氣陷則生陰火,戕害肺金,發為咳嗽。《脾胃論·脾胃勝衰論》謂“陰火”的生成:“夫脾胃不足,皆為血病。是陽氣不足,陰氣有余,故九竅不通。諸陽氣根于陰血中,陰血受火邪則陰盛,陰盛則上乘陽分,而陽道不行,無生發升騰之氣也。”說明陽氣根于陰血,而行于陽道,“陰火”是由于脾胃不足,清陽不升,氣陷于下,陽氣不得升騰于陽道,而反走于陰血中所化生的火邪[6]。“陰火”上炎灼肺,使得肺氣不得降,逆而作咳;同時,“陰火”煎灼津液,煉液為痰,痰阻氣道造成氣道攣急發為咳逆氣促;“陰火”為陰邪,伏郁于人體則暗耗津液正氣,會加重氣道高反應咳嗽的病情進展。

1.2.3 病陰火者,初病熱中,久病寒中 氣道高反應咳嗽臨床根據其病情進展程度可分為熱中證與寒中證。初病者為熱中證,即李杲所言的“內傷熱中證”,多見于青中年患者,常因飲食不節,進食寒涼、油膩辛辣等損傷脾胃功能,濕熱蘊于中焦,中氣虛損,造成清陽郁閉不能升騰,陰火內生之證。臨床表現為咽癢咽痛、咳嗽伴咳聲不揚、痰黃黏難咯、煩熱口渴、目赤,可兼噯氣反酸、不欲飲食、倦怠嗜臥、便溏、脈細數等。王好古提出久病者會逐漸由熱中證轉為寒中證,完善了易水派脾胃虛損證治的理論系統[7],久病寒中的氣道高反應咳嗽多見于老年患者,常因脾病日久或年邁導致脾胃功能低下,導致脾胃清陽不升,脾虛氣陷,陰火內生,又因老年人素體陽氣不足,故容易表現為中虛里寒兼夾陰火。臨床表現為氣道反應性極高,稍見冷風等輕微刺激就出現陣發性嗆咳,可伴有咳聲不揚、氣短乏力、夜間咳嗽加重、泛吐清水、口瘡反復難愈、畏寒、腹部墜脹、發熱脈沉等癥狀。

2 風邪與陰火兼夾犯肺是氣道高反應咳嗽的誘因

2.1 外風犯肺,陰火相合

氣道高反應咳嗽患者常因冷熱空氣刺激、吸入異味等誘發咳嗽加重,近現代多數學者將其稱為“風咳”。“風咳”一詞,最早見于《禮記》“季夏行春令,則谷實鮮落,國多風咳,民乃遷徙”,隋代巢元方《諸病源候論》提到了十種咳“一曰風咳,欲語因咳,言不得竟是也”,指出風咳有發作較劇,影響言語的特征,符合氣道高反應咳嗽咳時急迫的特點。《內經》云:“傷于風者,上先受之。”風咳之病位在肺,其病機為風邪犯肺,致肺失宣降,氣道攣急,氣道反應性增高,又因其“風善行數變”“風性攣急”等特點,臨床常表現為陣發性、急迫性及刺激性干咳;且“風盛則癢”,故氣道高反應咳嗽也常伴咽癢或有咽喉不適感。肺脾虛損導致陽氣不足、腠理不固者更易感受風邪,風邪入體,引動內伏之陰火,二者相合,兼夾犯肺,臨床可見咽癢而咳、嗆咳較劇、氣粗或聲音嘶啞、痰黏稠或稠黃、咽痛咽干、鼻流黃涕、口渴或伴頭痛惡風、身熱、舌苔薄黃、脈浮數等癥狀。

2.2 內風引動,風火相煽

部分氣道高反應咳嗽常由劇烈情志變化引起,這與肝氣不調有著密切關聯。《臨證指南醫案·咳嗽門》云:“肝風妄動,旋擾不息,致嗆無平期。”外風始受于肺,而內風始生于肝[8]。

肝肺二臟不調與氣道高反應咳嗽的發生有著密切關系,《素問·刺禁論篇》曰:“肝生于左,肺藏于右。”葉天士提出“肝左肺右,左升右降”理論,都說明肝與肺共主人體氣機升降,若肝風盛于內,則易發生木火刑金,導致肺的肅降功能受到影響,肺氣不降發為嗆咳。此外,肺朝百脈,主治節;肝藏血,主疏泄。肝肺“共主氣血”,調節全身氣血運行,肝性喜條達,最恐血郁氣滯,需賴肺之清氣調配才能夠條達舒暢[9]。若肝肺氣機升降不調,肝木反侮肺金,則發生咳嗽。

肝亢害脾會導致脾氣更虛,陰火更盛。從五行生克理論來看,脾臟屬土,肝臟屬木,肝木之氣亢則易傷脾土,《四圣心源》曰:“風木之性,專欲疏泄,土濕脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂。”肝氣亢逆時會橫克脾土,同時若脾土虛損,也會導致肝木相對過亢,發生肝木乘土,二者相互影響。若肝亢之“內風”引動內伏之“陰火”,則成“風火相煽”之害,氣道高反應咳嗽因情緒劇烈起伏而發病者,其病機為厥陰風木之氣受到情志刺激[10],引動“內風”,“內風”進一步煽動體內的“陰火”,風助火之勢,火助風之力,二邪合至,則陰火愈熾,內風愈盛,戕害肺金,臨床表現為嗆咳急迫、口苦眩暈、干嘔脅痛、煩燥不寐、舌紅苔少、脈弦細等癥狀。

3 從“氣陷生陰火”及“風火合邪”論治氣道高反應咳嗽

3.1 初病熱中者,宜甘溫補陽、甘寒瀉火

脾胃始傷表現為熱中證的氣道高反應咳嗽應通過“添柴、扇風、點火”,來實脾氣、升脾陽、充元氣,佐甘寒之劑以瀉火[11]。正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言:“惟當以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈也。”故初病熱中者,治宜甘溫補陽、甘寒瀉火法。臨床常用補中益氣湯加減,補中益氣湯乃李杲為治療“脾胃勞倦始傷熱中”專門所創之方,為甘溫除熱法的代表方劑,方中“黃芪以益皮毛而閉腠理,不令自汗,損傷元氣;上喘氣短,人參補之;心火乘脾,須炙甘草之甘以瀉火熱,而補脾胃中元氣”,白術“除胃中熱,利腰臍間血”,柴胡、升麻為風藥既能升脾胃中清氣,又能引君藥之力上行,陳皮“助陽氣上升,以散滯氣,助諸辛甘為用”。現代藥理研究發現補中益氣湯具有抗炎鎮痛、調節免疫、緩解平滑肌痙攣等作用[11]。張丹等[12]實驗發現補中益氣丸能夠增強脾虛證模型小鼠免疫功能。

氣道高反應咳嗽表現為嗆咳急迫、痰少痰黏、午后或夜間發熱、眼唇干燥、口舌生瘡、煩躁失眠者,是氣陷更甚、陰火內盛之象,應在上述治法的基礎上,多增風藥的劑量或數量以升舉陽氣,臨床常用補脾胃瀉陰火升陽湯加減,此方為補中益氣湯變方,仍用黃芪、人參、炙甘草以補脾益氣,同時增用風藥來升提下陷之氣,方中重用柴胡,以其升散之性能助散脾胃升陽散火,羌活、升麻以升太陽、陽明清氣助柴胡,蒼術燥濕行氣、運脾除滯,另加石膏、黃芩和黃連以瀉陰火,諸藥合用,共奏健脾升陽、甘溫除熱之效。補脾胃瀉陰火升陽湯中不但加用風藥,且有補中益氣之功的參芪草用量相對于補中益氣湯也明顯加大,進一步培補中氣。肖榮[13]發現補脾胃瀉陰火升陽湯有調節細胞因子、增強免疫的作用。熱象明顯者,合用麻杏石甘湯清宣肺熱;熱不甚而苔膩者多以薏苡仁代石膏;咳嗽較劇者可酌加紫菀、百部、浙貝等以宣肺止咳,急治其標。

3.2 久病寒中者,宜辛熱溫中,苦辛瀉火

氣道高反應咳嗽表現為寒中者治宜辛熱溫中法加苦辛瀉法,臨床可用黃芪湯加干姜、桂枝與黃芩,黃芪湯中黃芪與甘草6︰1,溫補中氣,為療諸虛證、寒證基礎方,黃芪甘溫益氣。俞建芬等[14]實驗發現,黃芪多苷能夠減低腹腔注射及霧化吸入卵蛋白造成的哮喘緩解期小鼠模型的氣道高反應性,降低其氣道嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤;甘草為鎮咳要藥。雷紅偉等[15]發現甘草酸二銨對氨水誘導的小鼠咳嗽具有顯著鎮咳作用。朱一亮等[16]實驗發現,甘草黃酮能夠抑制辣椒素導致的大鼠咳嗽反射。黃芪湯加一份干姜之辛熱,能夠在黃芪與甘草溫補的基礎上更增一份熱力,溫中散寒,使中陽內生,再加桂枝溫通經脈、引火歸元,少佐黃芩以降瀉陰火。

氣道高反應咳嗽臨床癥見形寒怯冷、稍見風寒則咳、咳聲低微,伴四肢冷、面色浮紅者是里陰盛而陽將竭之象,臨床宜選用附子理中湯加減,方中附子辛熱燥烈,能夠驅散里寒,溫脾腎之陽氣,同時引火歸元以降浮火,王好古《陰證略例》中用附子法謂“附子味辛熱,能行諸經而不止”。現代藥理及諸多臨床研究發現附子理中湯有抗炎、增強免疫功能、抗過敏、增加骨骼肌能量代謝等作用[17]。干姜助附子溫中散寒,黨參、白術、炙甘草益氣健脾,少加黃芩、黃連等以瀉陰火。

3.3 外風犯肺者,宜疏風宣肺清熱

因外風與陰火相合誘發氣道高反應咳嗽者,治療上宜疏風解痙、宣肺止咳,搭配甘溫補中之劑。臨床常用過敏煎加減,過敏煎方中防風辛溫解表祛風,銀柴胡甘寒益陰清熱瀉陰火,烏梅與五味子味酸、能生津斂肺,甘草調和諸藥的同時兼鎮咳之功,可加黃芪、人參、炒白術等補脾益氣固表。現代藥理研究發現過敏煎具有抗組胺、抑制毛細血管通透性的作用,能夠降低過敏反應[18]。覃驪蘭等[19]發現加味過敏煎能夠抑制小鼠氣道炎癥,降低其血中嗜酸性粒細胞及白細胞數量。氣道攣急較重者,可加穿山龍、地龍、僵蠶等祛風解痙通絡;風寒較重者,可加防風、蘇葉疏風散寒;咳嗽痰多者,加半夏、前胡、杏仁等降氣化痰;咽癢而咳者,加蟬蛻、牛蒡子、木蝴蝶等利咽止癢;此外,病程較長或反復外感風邪者,常為因遷延而致的“久病入絡”,應遵照“治風先治血,血行風自滅”的原則,酌加川芎、當歸、丹參等補血活血行氣、通絡祛邪,每多獲效[20]。

3.4 內風引動者,宜調肝止咳

肝風內動誘發氣道高反應咳嗽者宜調肝止咳,補中益氣健脾。《傅青主女科》云“風木不閉塞于地中,則地氣自升騰天上”,此類氣道高反應咳嗽宜肝脾同治。《萬病回春》云“從來咳嗽十八般,只因邪氣入于肝”,龔廷賢所創的雞鳴丸是用于治療肝風引動咳嗽的經典代表方,方中重用知母四兩,與阿膠共同滋陰,佐以五味子收斂肺氣,又能酸甘化陰以柔肝熄風;苦杏仁與桔梗、款冬花與旋覆花兩組藥對均為一升一降,疏調氣機之升降,使肺氣得宣,肝氣得降;半夏燥濕化痰,人參補益中氣,炙甘草甘溫益中、兼能鎮咳,麻黃宣肺利氣,諸藥合用,為調肝止咳的清潤之法。

肝郁化火者可用化肝煎,方中青皮、陳皮合用破氣消積、疏肝解郁,芍藥酸斂滋陰、平抑肝陽,土貝母、梔子、丹皮清熱化瘀,澤瀉瀉熱降濁、引藥下行,加天麻、蟬蛻等熄風解痙之藥,諸藥合用,共奏疏肝化積、清熱熄風之效。現代藥理研究發現,化肝煎藥液能夠修復肝損傷、抑制肝的纖維化等病變[21]。咳逆氣促者可多加苦杏仁、白果等斂肺降氣;兼見咽中異物感、胸中煩郁等梅核氣癥狀,可合用半夏厚樸湯。

4 結語

《醫學真傳·咳嗽》曰:“諸病易治,咳嗽難醫。夫所以難治者,緣咳嗽根由本甚多,不止于肺。”氣道高反應咳嗽的直接病因雖為肺失宣降、肺氣上逆,但其根本的病因病機變化多端,非治肺一臟之法所能囊括。本文從肺脾虛損導致氣陷而陰火內生的角度闡述了氣道高反應慢性咳嗽的發病機理以及內外風邪對誘發氣道高反應咳嗽的關鍵影響,在治療方面,以補肺脾、升陽兼祛風為主要治則,補脾胃、瀉陰火為基本治法,兼加疏風清熱、調肝止咳之法來治療此類氣道高反應咳嗽。