“刺絡(luò)放血補(bǔ)虛”淵源及機(jī)理考

張董曉 付娜 東浩 黃巧 趙文潔 周玉

刺絡(luò)放血是中醫(yī)特色治療技法之一,歷史悠久,《黃帝內(nèi)經(jīng)》已記載刺絡(luò)放血法主治病癥40余種[1]。由于刺絡(luò)放血具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì),如今依然被廣泛應(yīng)用于臨床各科室。雖文獻(xiàn)眾多,但既往刺絡(luò)療法適應(yīng)癥主要為熱證、實(shí)證、瘀證等,刺絡(luò)放血用于虛證的報(bào)道至金元后逐漸增多,但其觀點(diǎn)操作又呈現(xiàn)不同的派別,解放后刺絡(luò)法用于虛證有了一定發(fā)展。本文考證刺絡(luò)放血療法在各朝代主要適應(yīng)癥,并對(duì)其用于虛證的觀點(diǎn)進(jìn)行分析,以冀指導(dǎo)刺絡(luò)放血療法在臨床上更好的應(yīng)用。

1 熱證、實(shí)證、瘀證為刺絡(luò)主要適應(yīng)癥

雖刺絡(luò)放血療法有5000多年的悠久歷史,但其適應(yīng)癥主要集中于熱證、實(shí)證、瘀證等。《五十二病方》及《脈法》最早記錄了砭石放血療法,《內(nèi)經(jīng)》則提出“苑陳則除之”“血實(shí)則決之”,指出刺絡(luò)適應(yīng)證為實(shí)證、瘀證。列舉了“血虛”“五奪”皆為刺絡(luò)禁忌[2]。五奪分別為“形肉已奪、大奪血之后、大汗出之后、大泄之后、產(chǎn)及大血之后”,闡明虛證不適于刺絡(luò)放血。漢代《傷寒論》提出“陽(yáng)證宜針”“陰證宜灸”,將刺絡(luò)適應(yīng)證擴(kuò)大為實(shí)證、陽(yáng)(熱)證。此時(shí)虛證和陰證為刺絡(luò)禁忌。魏晉南北朝至隋唐時(shí)期,針灸理論逐漸完善,出現(xiàn)了《針灸甲乙經(jīng)》這樣的專(zhuān)著,雖治療疾病范圍不斷擴(kuò)大,如葛洪的《肘后備急方》中急癥應(yīng)用刺血療法,唐《千金翼方》治療閉證、瘀血證、熱毒證、瘡瘍等實(shí)證性外科疾病[3],但刺絡(luò)治療原則仍為熱證、實(shí)證、瘀證等,這一原則并無(wú)變化。

金元時(shí)期刺絡(luò)放血得到更廣泛應(yīng)用,學(xué)術(shù)思想更加豐富,但主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)仍沿襲既往理論框架,適應(yīng)癥集中于熱證、實(shí)證等。如寒涼派代表人物劉完素刺絡(luò)放血治療實(shí)熱證,認(rèn)為瀉血有類(lèi)同寒涼藥的效果;“滋陰派”朱震亨和劉完素主張相仿,認(rèn)為“針?lè)喪菫a而無(wú)補(bǔ)”,有瀉陽(yáng)存陰之意;“攻邪派”代表人物張從正刺絡(luò)攻邪,認(rèn)為“出血之于發(fā)汗,名雖異而實(shí)同”[4]。明清時(shí)期集此前針灸之大成,著作及醫(yī)案較多,《針灸大成》《針灸大全》等著作出現(xiàn)火針刺絡(luò)等手段[5],疾病譜上對(duì)瘟毒疫癘和外科疾病的治療都有了新的突破[6],但從刺絡(luò)適應(yīng)證看,還是臨床各科中的熱、實(shí)、瘀等證。

近現(xiàn)代刺絡(luò)手段得到了更加廣泛的發(fā)展,刺絡(luò)工具不斷革新,方法也在臨床各科諸多疾病中得以應(yīng)用,但原則基本同前,《刺絡(luò)放血技術(shù)臨床應(yīng)用指南》指出:刺絡(luò)放血“臨床主要用于實(shí)、熱、瘀、毒為主的各科疾病”[7]。可見(jiàn)從古至今刺絡(luò)放血用于熱證、實(shí)證、瘀證的觀點(diǎn)得到了較多的公認(rèn)。

2 刺絡(luò)放血補(bǔ)虛學(xué)術(shù)源流

雖刺絡(luò)療法更多用于熱證、實(shí)證、瘀證,但刺絡(luò)療法用于虛證、陰證從《內(nèi)經(jīng)》已有報(bào)道。這其中觀點(diǎn)又分兩派,一種以李杲為代表的刺絡(luò)健脾補(bǔ)虛派,通過(guò)刺絡(luò)達(dá)到健運(yùn)脾胃、扶助正氣的目的,二是通過(guò)祛瘀,使瘀去新生而扶正。

2.1 刺絡(luò)扶正補(bǔ)虛

唐代孫思邈《千金方》載“胃虛令人病,善饑不能食,支滿腹大,刺足陽(yáng)明、太陽(yáng)橫絡(luò)出血”,針對(duì)胃虛采用刺絡(luò)放血治療,從而達(dá)到緩解脾胃虛弱導(dǎo)致的“善饑不能食、支滿腹大”的目的[8]。李杲將刺絡(luò)用于健脾補(bǔ)虛進(jìn)一步發(fā)揮,金元時(shí)期雖有眾多醫(yī)家將刺絡(luò)用于實(shí)證、熱證等,但李杲卻將刺絡(luò)用于虛證。雖《脾胃論》中有記錄醫(yī)治口渦筋急之癥以“燔針劫刺”出血,將刺絡(luò)用于實(shí)證、急證,但李杲亦應(yīng)用三棱針?lè)叛委燄糇C、津液脫證。如《針灸聚英·東垣針?lè)ā?“脾胃虛弱,感濕成痿,汗大泄,妨食,三里、氣街以三棱針出血。若汗不減不止者,于三里穴下三寸上廉出血。”就是在脾胃虛損的痿證及津液大脫之虛證時(shí)針刺出血來(lái)止汗急救。后世有醫(yī)家認(rèn)為:患者已出現(xiàn)了“汗大泄”卻放血的方法和《內(nèi)經(jīng)》“奪汗者無(wú)血”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)相悖,這也和刺絡(luò)放血方法治療臟腑實(shí)熱與血瘀不符,是李杲針對(duì)刺絡(luò)法的學(xué)術(shù)發(fā)展,體現(xiàn)了刺絡(luò)有補(bǔ)益脾胃、扶正祛邪的功效,擴(kuò)大了刺絡(luò)瀉血的治療范圍[9-10]。其在胃經(jīng)及大腸經(jīng)穴刺絡(luò)放血以達(dá)到補(bǔ)益脾胃的目的,是一大創(chuàng)新。

2.2 祛瘀生新補(bǔ)虛

《靈樞·癲狂》載“短氣,息短不屬,動(dòng)作氣索,補(bǔ)足少陰,去血絡(luò)也”,患者癥狀雖為短氣、息短,但治療上通過(guò)針刺血絡(luò)來(lái)補(bǔ)足少陰腎經(jīng),其原理為瘀血祛則經(jīng)脈通,血?dú)鈴?fù)行,以此達(dá)到祛瘀生新的效果。這看起來(lái)是通過(guò)刺絡(luò)補(bǔ)虛,但其理論基礎(chǔ)是氣虛則血凝,刺絡(luò)的目的仍是通過(guò)祛瘀以生新而達(dá)到補(bǔ)虛的效果。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中也有類(lèi)似記載:“心病者……虛則胸腹大,脅下與腰相引而痛,取其經(jīng),少陰、太陽(yáng)舌下血者,其變病,刺郄中血者。”患者表現(xiàn)為心脈的虛損,針刺舌下脈絡(luò)使其出血,令邪有出路,而正氣得復(fù)。金元時(shí)期張子和對(duì)這一理論進(jìn)行很好的發(fā)揮,其認(rèn)為刺絡(luò)放血具有補(bǔ)虛作用,虛證患者可以通過(guò)刺絡(luò)放血以達(dá)到治療目的[11]。在《儒門(mén)事親》中記錄:“《內(nèi)經(jīng)》曰血實(shí)者宜決之,又《經(jīng)》曰:虛者補(bǔ)之,實(shí)者瀉之……至于暴赤腫痛,皆宜以針刺前五穴出血而已。”這里可以看出張子和謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》理論,對(duì)于血太過(guò)者方采用刺絡(luò)瀉血療法。但其接著提出“豈知出血者,乃所以養(yǎng)血也”,認(rèn)為瀉實(shí)可以補(bǔ)虛。即“先論攻其邪氣,邪去而元?dú)庾詮?fù)也”,認(rèn)為邪去才可言補(bǔ),通過(guò)攻邪達(dá)到扶正。這種理論和內(nèi)經(jīng)理論一脈相承,只是更加具體,且有醫(yī)案輔助,闡述了瘀血去而新血生的道理。后世有學(xué)者認(rèn)為清代葉天士“久病入絡(luò)”的理論,對(duì)刺絡(luò)放血用于虛證有重大意義[12]。這一理論和張從正的說(shuō)法吻合,是《內(nèi)經(jīng)》針刺理論的進(jìn)一步發(fā)揮。《靈樞》曰“久病者,邪氣入深……必先調(diào)其左右,去其血脈,刺道畢矣”,即針對(duì)病久之人,針刺血絡(luò)放出惡血以治療疾病。故針對(duì)久病之人常有體虛,局部放血有補(bǔ)虛作用,其機(jī)理在于瘀滯不去、新血無(wú)以生,故通絡(luò)生新。

3 刺絡(luò)放血補(bǔ)虛臨床經(jīng)驗(yàn)

3.1 刺絡(luò)扶正補(bǔ)虛

建國(guó)后關(guān)于刺絡(luò)補(bǔ)虛的臨床報(bào)道不斷增多,如錢(qián)雄等[13]傳承明朝楊繼洲《針灸大成》中的四縫穴放血療法,通過(guò)健脾消積、理氣醒胃,從而達(dá)到提高患兒食欲、增加體重、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng),最終達(dá)到促進(jìn)生長(zhǎng)速率的目的,此方法聯(lián)合推拿治療脾虛型特發(fā)性矮小癥,療效確切,這和李杲刺絡(luò)健脾補(bǔ)虛的理論是一脈相承的。李松[14]治療痿證采用刺絡(luò)補(bǔ)虛法,4個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)補(bǔ)虛針?lè)ㄝ^傳統(tǒng)針?lè)ǜ袃?yōu)勢(shì),說(shuō)明刺絡(luò)可以達(dá)到補(bǔ)虛的效果。也有醫(yī)家將此理論廣泛用于諸經(jīng),通過(guò)在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)刺絡(luò)放血的方法達(dá)到治療目的。如陳海鵬等[15]通過(guò)督脈刺絡(luò)放血治療強(qiáng)直性脊柱炎,總有效率達(dá)92.0%。耳尖放血聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型糖尿病視網(wǎng)膜病變,針對(duì)氣陰兩虛型病證,依然采用放血療法,治療后患者視功能、眼底情況改善[16]。江舟等[17]應(yīng)用刺絡(luò)藥罐法聯(lián)合八珍湯治療氣血虧虛型無(wú)先兆偏頭痛,既往刺絡(luò)療法治療實(shí)證性偏頭痛居多,鮮見(jiàn)其治療虛證偏頭痛的報(bào)道,故其重點(diǎn)關(guān)注刺絡(luò)法為主治療虛證偏頭痛的療效,發(fā)現(xiàn)和常規(guī)針刺組相比,刺絡(luò)藥罐法加八珍湯能顯著降低患者頭痛強(qiáng)度、提高生活質(zhì)量,且即刻效果優(yōu)于常規(guī)針刺治療。類(lèi)似的研究在肺脾兩虛型支氣管哮喘、心脾兩虛型失眠癥中均不乏報(bào)道[18-19],這是對(duì)李杲學(xué)術(shù)思想的進(jìn)一步驗(yàn)證和發(fā)揮。

3.2 刺絡(luò)祛瘀補(bǔ)虛

刺絡(luò)祛瘀補(bǔ)虛則有更多的臨床應(yīng)用,如刺絡(luò)放血治療藥物所致手臂痿軟,刺絡(luò)法通過(guò)通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)節(jié)微循環(huán)、加快新陳代謝,從而使手臂功能得以恢復(fù),痿軟則愈[20]。使用穴位埋線聯(lián)合刺絡(luò)拔罐醫(yī)治慢性腰肌勞損,慢性腰肌勞損雖為腰府失養(yǎng),屬虛,但久之多積多瘀,形成皮色改變、條索、結(jié)節(jié)或壓痛,刺血療法疏通經(jīng)絡(luò),瘀血去新血生,氣血通暢,疼痛自消[21]。采用舌下“金津、玉液”穴位針刺放血法治療多囊卵巢綜合征腎虛血瘀型月經(jīng)不調(diào),刺絡(luò)放血在平寒熱、理氣血的基礎(chǔ)上,達(dá)到振奮營(yíng)衛(wèi)、和血養(yǎng)血的作用[22],配合中藥,療效確切。

4 刺絡(luò)放血補(bǔ)虛具體操作及機(jī)制

雖然刺絡(luò)可以達(dá)到補(bǔ)虛的目的這一觀點(diǎn)已為大多數(shù)專(zhuān)家所認(rèn)同,但刺絡(luò)扶正補(bǔ)虛理論與祛瘀生新補(bǔ)虛理論在操作及治療機(jī)理上還存在較大的差別。

4.1 刺絡(luò)扶正補(bǔ)虛

這種方法通常比較注重經(jīng)絡(luò)和穴位的選取,如孫思邈在治療胃虛時(shí)選足陽(yáng)明胃經(jīng)和病患對(duì)應(yīng),李杲治療痿證、津液脫證選三里、氣街、上廉,為足陽(yáng)明胃經(jīng)和同名經(jīng)脈手陽(yáng)明大腸經(jīng)經(jīng)穴,這些均充分體現(xiàn)了選穴上的考究,而李松[14]通過(guò)刺絡(luò)補(bǔ)虛法治療痿證,則是依據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論選穴。陳海鵬等[15]治療強(qiáng)直性脊柱炎則采用督脈刺絡(luò)。這些治療雖然都有刺絡(luò)放血,但更像是一種特殊的針刺手法,即較強(qiáng)的物理刺激,刺破體表特定部位血絡(luò),然后進(jìn)一步發(fā)揮效應(yīng)到整個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)。它同一般的針灸方法無(wú)異,這樣通過(guò)在胃經(jīng)上刺絡(luò)可以治療胃虛,在督脈刺絡(luò)則可激發(fā)督脈經(jīng)氣,溫通經(jīng)脈筋骨而治療強(qiáng)直性脊柱炎。這種理論認(rèn)為刺絡(luò)過(guò)程中放血不是主要目的,僅僅是一種伴發(fā)結(jié)局,此方法最重要的目的是達(dá)到局部的刺激。在這種思想指導(dǎo)下刺絡(luò)補(bǔ)虛時(shí)刺中絡(luò)脈即可,并不強(qiáng)求出血或一定力度,效果通常是點(diǎn)刺后局部充血、微見(jiàn)血痕或少量出血。這種補(bǔ)法的機(jī)理是針刺刺激外周感受器或神經(jīng)小體,并通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)在聯(lián)系傳至中樞,反射地影響到肌肉的效應(yīng)器上。這種反射可影響局部組織,甚至還會(huì)產(chǎn)生某些生化改變,再通過(guò)神經(jīng)體液功能對(duì)病變肌肉產(chǎn)生有利的影響[14]。在陽(yáng)陵泉、足三里等穴位附近刺絡(luò)放血,可升高上調(diào)T細(xì)胞亞群淋巴細(xì)胞水平,從而增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能扶正補(bǔ)虛[23]。

4.2 祛瘀生新補(bǔ)虛

和刺絡(luò)扶正補(bǔ)虛更強(qiáng)調(diào)“穴位的選取、手法上無(wú)重刺”不同,祛瘀生新補(bǔ)虛雖根據(jù)治療疾病的不同亦選取不同的穴位,但除選穴外對(duì)局部放血的操作更加注重。如趙炳南治療慢性潰瘍,取三棱針刺,以拔針見(jiàn)血如珠為度[24]。而李蓉芳等[25]井穴刺絡(luò)法治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎點(diǎn)刺十二井穴后,使之出血約1～2 mL,這些操作除了刺絡(luò)外,還強(qiáng)調(diào)局部的放血的重要性。關(guān)于刺絡(luò)祛瘀生新補(bǔ)虛的機(jī)理,一般認(rèn)為和改善微循環(huán)、血流速度有關(guān)。如刺絡(luò)手十二井穴可改善創(chuàng)傷性腦損傷小鼠大腦微循環(huán)[26];刺絡(luò)井穴可降低血管阻力,改善血流速度,促進(jìn)細(xì)胞組織功能的恢復(fù)[25];刺絡(luò)的血管壁有豐富的植物神經(jīng),刺絡(luò)后激發(fā)的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)可對(duì)機(jī)體起到調(diào)整作用,靜脈管壁的刺破損傷一定程度上改變了局部血流動(dòng)力學(xué),從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能、改善組織生存環(huán)境的作用[27]。

5 刺絡(luò)放血補(bǔ)虛名家認(rèn)識(shí)

中醫(yī)外科名家趙炳南提出的將刺絡(luò)療法用于陰證、虛證瘡瘍的描述獨(dú)樹(shù)一幟。其門(mén)人陳凱教授稱刺絡(luò)為引血,趙炳南先生早年刺絡(luò)所選擇適應(yīng)癥亦為大家所公認(rèn)的“瘀證、實(shí)證、熱證”,晚年卻另辟蹊徑,將引血療法用于虛證、寒證、陰證的鎖口瘡(慢性下肢潰瘍),這是趙炳南先生“祛瘀生新”“煨膿長(zhǎng)肉”“回陽(yáng)化腐生肌”學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)[28]。且關(guān)于具體操作手法、禁忌癥等描述詳細(xì),現(xiàn)代醫(yī)家就刺絡(luò)引血方法用于虛證、陰證潰瘍的治療又進(jìn)行多次臨床觀察驗(yàn)證,證實(shí)其確有療效[24,29]。

劉慧林教授基于“絡(luò)以通為用”理論,認(rèn)為刺絡(luò)放血有“以通為補(bǔ)”之效,尤其適用于正氣虛而不衰,邪氣實(shí)而不盛,正虛無(wú)以勝邪、邪實(shí)無(wú)以勝正而形成的正邪對(duì)峙之態(tài),鑒于刺絡(luò)放血法具有較強(qiáng)的通經(jīng)活絡(luò)功能,經(jīng)脈通暢,則可發(fā)揮其“行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)”的目的[30]。鑒于虛證同樣會(huì)導(dǎo)致氣血經(jīng)脈的閉阻,刺絡(luò)放血通過(guò)放血疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)之氣,從而調(diào)整人體陰陽(yáng)氣血,使氣血平和達(dá)到補(bǔ)虛泄實(shí)的目的,故虛證也可用刺絡(luò)放血來(lái)宣通壅滯的氣血,達(dá)到治療的目的。

6 分析與展望

刺絡(luò)放血技術(shù)雖多用于熱證、實(shí)證,但其治療虛證的歷史亦源遠(yuǎn)流長(zhǎng),且隨著時(shí)代的變遷治療虛證的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。建國(guó)后,關(guān)于刺絡(luò)放血用于虛證的臨床療效觀察及機(jī)制研究不斷增多,為刺絡(luò)放血法更好用于臨床提供諸多客觀依據(jù)。我們應(yīng)客觀認(rèn)識(shí)到刺絡(luò)放血療法的補(bǔ)虛作用,不應(yīng)偏廢,或?qū)⑵渥鳛榻砂Y而受束縛。當(dāng)然針對(duì)刺絡(luò)放血用于虛證的治療,不同流派之間操作手法及治療機(jī)理上也存在一定差異,故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分評(píng)估其適應(yīng)癥、所選經(jīng)絡(luò)、穴位、刺激程度、放血量、操作手法輕重,才能使刺絡(luò)放血療法在臨床上更好發(fā)揮其作用。