基于“一體兩翼,疏調(diào)氣機(jī)”理論探討慢性萎縮性胃炎的治療

李君秋 喻曉 潘潔露 董夢(mèng)青 張海燕 王睿清 繆虹雨 沈楠 邢練軍

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮頻繁遭受一種或多種誘因的刺激,造成固有腺體呈現(xiàn)局部或廣泛性的減少,出現(xiàn)或不出現(xiàn)腸上皮化生的消化系統(tǒng)疾病[1]。此病易反復(fù)發(fā)作,使得胃黏膜長(zhǎng)期處于損傷和修復(fù)的階段,也是“炎癌轉(zhuǎn)化”的關(guān)鍵過(guò)程[2]。有研究表明,在人群中CAG的患病率為2.1%～8.2%,CAG的存在為胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[3]。中醫(yī)認(rèn)為此病的發(fā)生主要是由多種因素引起胃氣阻滯不通,造成氣機(jī)不暢,不通則痛,治療上以疏調(diào)氣機(jī)為基礎(chǔ)的治則。因此,筆者試從國(guó)醫(yī)大師張震教授的“一體兩翼,疏調(diào)氣機(jī)”理論基礎(chǔ)上來(lái)進(jìn)一步探討慢性萎縮性胃炎的治療,以期為臨床診療帶來(lái)新的思路。

1 “一體兩翼,疏調(diào)氣機(jī)”理論

國(guó)醫(yī)大師張震認(rèn)為能夠維持人體生命活動(dòng)之氣是由三氣合一而成,即肺中清氣之“天氣”、脾胃中悍氣和精氣之“地氣”、腎中元?dú)庵叭藲狻?此人體之氣,又分化成眾多的人體諸氣,布散在機(jī)體每個(gè)部位,具有各自的運(yùn)動(dòng)形式,主司各自的功能,維持機(jī)體陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài),提出了“欲求臨床療效的提高,勿忘對(duì)病體氣機(jī)之疏調(diào)”觀點(diǎn)[4]。

張震認(rèn)為“一體兩翼,疏調(diào)氣機(jī)”理論是以肝為主體,脾腎為兩翼,即以疏肝為主線、調(diào)護(hù)脾腎為側(cè)翼的理論[5]。肝為剛臟,喜舒暢而惡抑郁,肝臟功能正常,可維持機(jī)體氣機(jī)通暢、氣血和調(diào)、生理機(jī)能的有序進(jìn)行。脾胃為后天之本,可將食入的水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)以滋養(yǎng)全身,維持機(jī)體正常的生理機(jī)能。腎為先天之本,主藏元?dú)庠?是機(jī)體生長(zhǎng)、生存的根本。故而“一體兩翼,疏調(diào)氣機(jī)”理論是指人體中,在保證肝主疏泄、氣機(jī)調(diào)暢的同時(shí),輔以健脾益腎以維護(hù)后天之本,再兼顧其他的證型和兼證予以相應(yīng)治療,使機(jī)體氣機(jī)條暢,氣血陰陽(yáng)平衡,以促進(jìn)病體生理機(jī)能的恢復(fù)。

2 氣機(jī)調(diào)暢是胃腑功能正常的基礎(chǔ)

氣是支撐和構(gòu)成人體生命活動(dòng)的根本物質(zhì)之一,具有很強(qiáng)的活力。在正常情況下,人體諸氣的運(yùn)動(dòng)一直維持協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài),如《靈樞·脈度篇》中描述:“如水之流,如日月之行不休。”氣的運(yùn)動(dòng)規(guī)律歸納為升降、出入,而人體之氣的升降、出入又依賴(lài)著各個(gè)臟腑之氣的運(yùn)動(dòng)調(diào)暢和臟腑間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一來(lái)實(shí)現(xiàn)。《素問(wèn)·六微旨大論篇》有云:“非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”故而,升降、出入?yún)f(xié)調(diào)則氣機(jī)條暢,生命活動(dòng)得以顯現(xiàn),化藏、消長(zhǎng)平衡則臟腑各司其職,相互協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。于是肝疏泄正常,全身氣機(jī)調(diào)暢,胃腑也能正常發(fā)揮受納和腐熟水谷的功能;胃又主通降,脾主升健,脾胃升降協(xié)調(diào),共同促進(jìn)飲食水谷的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸。腎為先天之本,主宰一身臟腑的機(jī)能活動(dòng),后天脾胃功能的正常也依賴(lài)于先天腎陰腎陽(yáng)的滋養(yǎng)和溫化。因此,氣機(jī)調(diào)暢是胃腑功能正常的基礎(chǔ),并依賴(lài)于肝、脾、腎三臟的功能正常和臟腑間相互協(xié)調(diào)。

3 CAG的發(fā)生發(fā)展與“一體兩翼”有關(guān)

3.1 主體不疏暢——肝失疏泄是CAG發(fā)病之基礎(chǔ)

五臟六腑,肝為剛臟,肝最為要,居右脅下,喜條達(dá),主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī);胃腑居中焦,受納和腐熟水谷,喜濡潤(rùn),主通降;脾主升清,脾胃的運(yùn)化功能,使得中焦氣機(jī)升降有序,這一生理過(guò)程依賴(lài)肝主疏泄功能。《血證論》言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴(lài)肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。”若肝之疏泄異常,全身氣機(jī)失調(diào),影響中焦氣機(jī)的升降以及胃腑功能。肝屬木,胃屬土,當(dāng)肝疏泄不及,氣機(jī)不暢,土失木疏,則見(jiàn)肝氣郁滯;當(dāng)肝疏泄太過(guò),或見(jiàn)肝郁化火,木旺橫逆克胃土,則見(jiàn)肝氣上逆。正如《臨證指南醫(yī)案》言“肝為起病之源,胃為傳病之所”,《沈氏尊生書(shū)·胃痛》云:“胃痛,邪干胃脘病也,唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴且正克也。”對(duì)于胃腑,因各種誘因造成肝失疏泄,則見(jiàn)胃氣不暢,和降失調(diào),諸邪內(nèi)生,出現(xiàn)一系列肝胃不和證的表現(xiàn),臨床常見(jiàn)胸脅脹滿、胃脘部疼痛或脹痛、痞滿、噯氣、嘔吐、呃逆等癥狀。肝失疏泄是CAG發(fā)病的基礎(chǔ)。周繼友認(rèn)為CAG的最主要病因是情志因素,氣滯是此病的基本病機(jī),肝失疏泄是其“氣滯”病機(jī)的根源[6]。

3.2 兩翼不調(diào)護(hù)——脾腎虛損是CAG發(fā)生發(fā)展之助力

脾在腹中,居于中土,與胃相鄰,主運(yùn)化,可將飲食水谷化為人體生命活動(dòng)所需的精微物質(zhì),故而脾為氣血生化之源;又可將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至其他臟腑,乃至全身,達(dá)到滋養(yǎng)和濡潤(rùn)的作用,正如《素問(wèn)》:“脾為孤臟,中央土以灌四傍。”脾又可升清,維持著氣血精液的上輸以及中焦氣機(jī)的升降有序。脾氣健運(yùn),氣血化生有源,使得正氣充足,抵抗病邪的侵襲,是謂“四季脾旺不受邪”(《金匱要略方論》)。若因外感邪氣、勞倦內(nèi)傷、情志不暢或素體虛弱,出現(xiàn)脾氣虛損,脾失健運(yùn),氣血化生乏源,造成胃腑失養(yǎng),胃絡(luò)萎縮,常見(jiàn)胃脘部隱痛、空服痛甚、泛吐清水、肢倦體乏、完谷不化等癥狀;脾主升清受阻,影響中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),胃氣和降失調(diào),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸布受阻,全身的滋養(yǎng)受限,正氣不足,無(wú)力外邪侵襲,促使CAG的發(fā)生以及發(fā)展。唐旭東根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為脾胃虛弱不僅是CAG的重要病因,還是影響CAG的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[7]。

腎居腰部,左右各一,腎主藏精,是人體生命活動(dòng)的本原;腎精化腎氣,腎氣又分陰陽(yáng),所謂腎為五臟陰陽(yáng)之本,是腎陽(yáng)與腎陰能夠平衡協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽(yáng)。故而脾胃運(yùn)化、腐熟水谷轉(zhuǎn)化為氣血精微物質(zhì)的過(guò)程,需依賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦和腎陰的滋養(yǎng),而“先天之本”的腎臟也需要“后天之本”的脾胃來(lái)補(bǔ)養(yǎng)。若腎陽(yáng)不足,無(wú)以溫化脾胃,導(dǎo)致胃脘部冷痛、納少、便溏等癥狀;若腎陰不足,無(wú)以滋養(yǎng)脾胃,則出現(xiàn)胃脘部灼痛或隱痛、口燥咽干、飲水不解渴、饑而不欲食等癥狀。久治不愈,或失治誤治,病久累及于腎,加之此病的患病風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正比,對(duì)于年過(guò)半百的患者,腎精虛衰,正氣不足,胃黏膜修復(fù)的能力逐漸降低[8],促進(jìn)CAG的發(fā)生以及發(fā)展;相宏杰等[9]認(rèn)為久病腎虛是CAG胃癌前病變的發(fā)病基礎(chǔ),在辨證論治中需從腎論治。

3.3 氣機(jī)失調(diào),氣血逆亂,是CAG發(fā)展的關(guān)鍵因素

氣和血是人體生命活動(dòng)依賴(lài)的兩大基本物質(zhì)。氣屬陽(yáng),主動(dòng),有推動(dòng)、溫煦等作用;血屬陰,主靜,有濡養(yǎng)和化神的功能,正如《難經(jīng)》云:“氣主呴之,血主濡之。”若氣機(jī)運(yùn)行不暢,血行受阻,胃絡(luò)氣血瘀滯,胃脘部見(jiàn)刺痛或隱痛;或因先天之本不足、后天脾胃虛弱,氣血化生乏源,胃絡(luò)失養(yǎng),則見(jiàn)胃脘部隱痛、喜按、肢倦體乏等癥狀,或見(jiàn)脾失健運(yùn)、津液化生乏源則津虧之證顯現(xiàn),又可見(jiàn)津液輸布障礙而水濕痰飲滋生;或因病情遷延以及病情反復(fù),機(jī)體氣血虧虛、瘀血同時(shí)存在,進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)胃陰虧虛,胃絡(luò)失充、失養(yǎng),又加重胃絡(luò)瘀阻[10],使得絡(luò)中血瘀、津虧進(jìn)入惡性循環(huán)。血瘀和津虧是慢性萎縮性胃炎病情進(jìn)展乃至瘀阻成積的重要病理因素。查安生認(rèn)為血瘀既是CAG病理產(chǎn)物,亦是造成此病發(fā)展的關(guān)鍵因素,隨著病情不斷發(fā)展,虛、濕、熱、瘀、毒等瘀阻胃絡(luò),致使胃黏膜萎縮、腸化,甚則惡變[11]。

4 基于“一體兩翼,疏調(diào)氣機(jī)”理論辨治CAG

4.1 疏調(diào)氣機(jī)之主線——疏肝解郁,暢達(dá)氣機(jī)

肝主疏泄,可暢達(dá)全身氣機(jī),氣機(jī)調(diào)暢,則胃氣和降,脾胃升降有司,胃腑生理功能正常。有學(xué)者認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病理結(jié)果與情志因素呈正相關(guān)關(guān)系,能夠加重或誘發(fā)此病[12]。對(duì)于CAG的治療,首以疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)、和胃止痛為治則,以助機(jī)體氣機(jī)正常運(yùn)行[13-14]。夏軍權(quán)認(rèn)為胃痛可分為不通則痛和不榮則痛,兩者均屬于“不通”的現(xiàn)象,在治療胃痛首選“通法”,“通”的中心環(huán)節(jié)為疏調(diào)氣機(jī),認(rèn)為情志不暢應(yīng)以理氣柔肝治療[15],臨床中常用的疏肝理氣之中藥有柴胡、木香、香附、郁金、合歡皮、枳實(shí)等。柴胡善疏通人體氣機(jī)之郁結(jié),能行肝經(jīng)之郁滯,可疏胃氣之逆結(jié),使得氣機(jī)運(yùn)行正常[16];木香健脾消滯;香附能“解六郁”,郁金、合歡皮均可疏肝行氣解肝郁;枳實(shí)破氣除積滯,消痞滿,往下行,與發(fā)散之柴胡配伍,共同條暢機(jī)體上下之氣機(jī)。

4.2 疏調(diào)氣機(jī)之側(cè)翼——健脾益腎,補(bǔ)虛扶正

脾胃為先天之本,可化生氣血、濡養(yǎng)胃絡(luò)。若脾胃虛弱,影響氣血化生,胃絡(luò)失充、失養(yǎng),日久則胃絡(luò)萎縮;再者病情日久必耗氣耗血,進(jìn)一步造成機(jī)體正氣虛弱,故而治療中應(yīng)健脾和胃、益氣固本[17]。劉建平在辨治慢性萎縮性胃炎時(shí),采用調(diào)、益、化法,健運(yùn)脾胃是此病的核心治療大法,可使得中焦氣機(jī)調(diào)暢,氣血生化有源[18]。唐喜玉認(rèn)為CAG的病機(jī)以脾虛為本,施治中應(yīng)標(biāo)本兼顧,健運(yùn)脾氣、化痰散結(jié)為治則[19];辨治中,常用的健脾益氣之中藥有白術(shù)、山藥、黃芪、黨參、茯苓等;白術(shù)可健脾氣、生胃氣、補(bǔ)中氣,茯苓既可補(bǔ)益脾氣之虧虛,又可淡滲中焦之痰濕,二者合用可加強(qiáng)健脾、補(bǔ)氣、祛濕的功效,山藥最能增強(qiáng)臟腑之氣陰。

腎主藏精,為先天之本,調(diào)控一身臟腑及形體官竅的機(jī)能活動(dòng)。腎陰腎陽(yáng)充盛,可濡養(yǎng)及溫煦胃腑,使得胃腑機(jī)能旺盛;同時(shí)也增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力,提高正氣。對(duì)于腎虛精虧、及久病及腎,或者年過(guò)半百的CAG患者,在治療上應(yīng)兼顧補(bǔ)腎,做到溫補(bǔ)腎陽(yáng)以健脾氣之升運(yùn),滋補(bǔ)腎陰以通胃氣之和降。劉啟泉認(rèn)為慢性萎縮性胃炎雖然病位在胃,但其發(fā)病與腎臟有很大關(guān)聯(lián),認(rèn)為從腎論治是治療此病的主要方法之一,常采用滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)腎和胃的治則[20]。肖玉坤[21]認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是以脾腎虛損為主,治療上以補(bǔ)腎健脾活血為主,選用附子、熟地黃溫陽(yáng)滋腎治療。臨方用藥中,還可以使用生地、仙靈脾、肉桂、益智仁、補(bǔ)骨脂、枸杞子、女貞子等補(bǔ)腎治療。其中,附子,辛甘大熱,無(wú)所不至者,可補(bǔ)腎陽(yáng),散寒痛;熟地以滋陰為主,生地以養(yǎng)陰為要,二者可加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎的作用;仙靈脾、肉桂可補(bǔ)腎虛,溫腎陽(yáng);益智仁、補(bǔ)骨脂可溫補(bǔ)脾腎,澀精止瀉;枸杞子、女貞子可補(bǔ)肝陰,滋腎精。

4.3 關(guān)注疾病發(fā)展,調(diào)氣理血,氣血并治——化瘀通滯,滋養(yǎng)胃絡(luò)

氣為血之帥,血為氣之母;氣機(jī)調(diào)暢,血暢行脈中,氣機(jī)郁滯,則血行受阻,瘀血停滯。若病情遷延不愈,久病則瘀,久病則虛,耗氣傷血,胃絡(luò)氣血津液虧虛,氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,可加重胃絡(luò)瘀阻。故而臨診中不僅要考慮以肝為主體,調(diào)護(hù)脾腎,還要?dú)庋⒅?予以化瘀通滯、滋養(yǎng)胃絡(luò)的治法。姜樹(shù)民認(rèn)為此病的發(fā)病根本是胃絡(luò)瘀阻,病情由痞發(fā)展至積的關(guān)鍵原因是胃陰虧虛,應(yīng)予以化瘀通絡(luò)、滋陰補(bǔ)虛、開(kāi)瘀散結(jié)的治法,并獲得明顯療效[22]。沈舒文認(rèn)為胃陰虛損、絡(luò)脈凝瘀是胃病久病傷及胃絡(luò)的常見(jiàn)原因,治療上以宣通潤(rùn)養(yǎng)為主,可將活血絡(luò)的蟲(chóng)類(lèi)藥與滋陰潤(rùn)絡(luò)藥相伍,臨床可獲得不錯(cuò)的療效;診療中,臨床常用活血化瘀之藥有川芎、丹參、桃仁、紅花等,常用滋陰潤(rùn)絡(luò)之藥有芍藥、麥冬、石斛等[23]。其中,川芎善走竄,通達(dá)氣血,具有活血、行氣、止痛之效;丹參主入血分,善于活血祛瘀以生新,通胃絡(luò)以止痛;桃仁與紅花并用可加強(qiáng)活血化瘀之功效;芍藥可養(yǎng)血柔肝止痛;麥冬、石斛合用可增強(qiáng)養(yǎng)胃陰、生津液、滋胃絡(luò)之功效。

5 小結(jié)

CAG是臨床中常見(jiàn)的、難治性的消化系統(tǒng)疾病。此病是以胃氣受阻,氣機(jī)不暢為主要的發(fā)病病機(jī),病情遷延日久出現(xiàn)正氣不足,脾腎虧虛,胃絡(luò)瘀滯,胃膜失養(yǎng),則見(jiàn)萎縮。“一體兩翼,疏調(diào)氣機(jī)”理論是以肝為主體,兼顧脾腎,用于治療慢性萎縮性胃炎,使得胃氣條暢,和降有序,兼顧健脾補(bǔ)腎,補(bǔ)虛扶正;同時(shí),關(guān)注疾病發(fā)展,氣血同治,輔以化瘀通滯,滋養(yǎng)胃絡(luò)療法,保證氣血充盈,運(yùn)行通暢,臟腑功能逐漸恢復(fù)。臨床用此來(lái)指導(dǎo)慢性萎縮性胃炎的治療,以期久病緩圖,以助患者康復(fù)。