回收式自體輸血在高出血風險產科手術中的應用及麻醉護理配合

張盼盼 葉飛 崔曉花

【摘要】 目的 探究回收式自體輸血在高出血風險產科手術中的應用效果、注意事項和麻醉護理配合，為臨床實施提供參考。方法 回顧式分析南京醫科大學附屬婦產醫院2019年11月—2021年8月收治的10例有高出血風險患者產科手術中應用回收式自體輸血的效果及結局。結果 5例為兇險性前置胎盤，1例為兇險性前置胎盤伴胎盤植入，1例為3次及以上瘢痕子宮雙胎妊娠，2例為兇險性前置胎盤伴胎盤植入且為稀有血型，1例為產后出血，所有病例均無感染等輸血相關并發癥的發生，所有患者均痊愈出院。結論 回收式自體輸血應用在高出血風險產科手術中是安全可靠的，值得推廣和應用。精準的術前評估，產科、麻醉科、手術室充分的術前準備是回收式自體輸血成功實施的重要保證。

【關鍵詞】 回收式自體輸血；兇險性前置胎盤；產后出血；產科手術

文章編號：1672-1721（2024）06-0111-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R457.1；R719

兇險性前置胎盤為既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位，常伴有胎盤粘連、胎盤植入等[1]，是引起產科手術大出血的常見原因之一，異體輸血率高達59.1%[2]。目前，輸血治療依然是搶救產時及產后出血的有效措施。然而，異體輸血風險較高，輸血感染肝炎、艾滋病等病例數呈上升趨勢，且血源緊張。部分國家自體輸血已占擇期手術安全輸血方式的80%～90%，在我國開展的例數較少。回收式自體輸血（intraoperative cell salvage，IOCS）又稱自體血回輸，是指用無菌操作技術將患者在手術中或創傷后流失在術野或體腔內的血液回收，通過機器過濾、洗滌/不洗滌、濃縮等處理后，再回輸給患者自身[3]，僅限為清潔手術和非腫瘤手術。起初，醫院只將回收式自體輸液技術運用于婦科大出血手術中，基本上為異位妊娠，慎用于產科剖宮產手術，顧忌到可能存在的羊水、胎兒紅細胞等污染成分。經過醫院醫學倫理委員會的批準，于2019年下半年允許將IOCS用于有高出血風險的剖宮產術及產后出血剖腹探查術中。現總結2019年—2021年8月南京醫科大學附屬婦產醫院對10例高出血風險患者在剖宮產術中應用回收式自體輸血的情況，將母兒情況、血液回收效果、相關經驗及麻醉配合等內容，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2021年8月南京醫科大學附屬婦產醫院產科手術術中應運回收式自體輸血技術的10例產婦作為研究對象，產婦年齡、孕周、生育史、本次手術時間、麻醉方式等情況見表1。ASA分級均為Ⅲ級。

1.2 方法

本研究采用回顧式分析法收集資料。IOCS操作全程以經過專業培訓的麻醉護士為主、麻醉醫師為督導的模式開展。

1.2.1 麻醉前準備

1.2.2 氣管插管全麻準備

準備麻醉的藥品及物品。藥品包括20 μg/mL瑞芬太尼，10 mg/mL丙泊酚，100 mg/2 mL氯化琥珀膽堿，10 μg/mL舒芬太尼，1 mg/mL順式阿曲庫銨，2 mg/mL咪達唑侖，含25 U/mL的肝素鹽溶液。物品包括合適型號的氣管導管，經過檢查亮度的喉鏡片和光棒，聽診器，吸引設備，固定氣道用的膠布，光棒已插入氣管導管并塑形，準備動靜脈置管裝置及壓力傳感器。若需要監測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），則準備2套傳感器。由麻醉醫生和麻醉護士一同完成，雙人確認無誤并確保完善。

準備麻醉機：連接管道，檢查呼吸機是否漏氣；調節參數及呼吸機模式，使設備處于備用狀態。一般由麻醉醫生獨立完成。

1.2.3 患者準備

患者入室后簽署麻醉同意書及自體輸血同意書，連接心電監護，在準備穿刺橈動脈的一側接指脈氧，進行無創血壓檢測，調整無創血壓監測測量間隔時間為“手動”，以防術中有創堵塞或其他情況的發生。為患者進行Allen試驗，穿刺者用雙手大拇指分別按壓患者的橈動脈和尺動脈，監護儀上的SPO2呈一直線，松開尺動脈，監護儀上的SPO2恢復之前的波形且<5 s，則Allen試驗陰性，可以在此側穿刺；若為陽性，則需要換另一側重復上述動作。手術室護士為患者開放2路外周靜脈且避開橈動脈穿刺部位。麻醉護士準備局麻下行橈動脈穿刺置管術，麻醉醫生準備中心靜脈穿刺置管術。有創置管需確認固定完好并貼上標簽，連接有創監護并調零。

1.2.4 IOCS準備

南京醫科大學附屬婦產醫院使用費森尤斯卡比股份有限公司（型號為9005401）的自體血液回收機。IOCS耗材包括ATS吸管、ATS120儲血管和AT1自身輸血套件（國械注進20163454281），3 000 mL/袋、質量分數為0.9%的氯化鈉注射液1袋，500 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液加肝素鈉注射液2支（50 U/mL）并做好標記以防止差錯事故的發生，一次性吸引管1根。打開ATS儲血管，放置在血液回收機的架子上；打開ATS吸管，將ATS吸管以無菌方式遞給器械護士。ATS吸管分為2端，一端吸引產婦的血液，一端分叉為“Y”形，器械護士將“Y”形分叉帶針的一頭給臺下操作的麻醉護士，帶針的一頭連接50 U/mL的肝素鈉鹽溶液，另一頭連接ATS儲血管的藍色接頭（3個中的任意1個），并用50 mL空針抽取50 U/mL的肝素鈉鹽溶液從白色接口處濕潤ATS儲血管，注意無菌操作。打開一次性吸引管，并與ATS儲血管黃色接頭連接，注意無菌。巡回護士準備3組負壓吸引裝置，一組吸引羊水，一組給新生兒，一組連接已接在ATS儲血管上的一次性吸引管。一般中心負壓在手術室里面即患者左側放置新生兒輻射臺位置，IOCS操作在患者右側，距中心負壓相對較遠，一般需要2個一次性吸引管，且吸引管不直接連接中心負壓。因為ATS儲血管容量較小，防止出血過猛，洗滌濃縮紅細胞不及時，血液直接進入中心負壓。

1.2.5 實施流程

直接全身麻醉插管的患者，手術室護士需在麻醉開始前插尿管，產科醫生消毒鋪單，一切就緒后開始麻醉，以減少麻醉藥物進入胎盤循環，對新生兒產生呼吸抑制。快速順序誘導插管并固定，待新生兒娩出后，靜脈推注咪達唑侖、舒芬太尼和順式阿曲庫銨，以瑞芬太尼和丙泊酚維持。給藥劑量以麻醉醫生的口頭醫囑為準，給藥前需重復并確認。器械護士待確認羊水完全吸引干凈后，用ATS吸管吸引患者血液，開始進行血液回收。準備安裝AT1自身輸血套件，連接各個接頭，確認無打折及夾閉，進行血液洗滌和分離，收集濃縮紅細胞。血液回輸給患者前，準備白細胞過濾器，先用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液灌注白細胞過濾器，再連接患者自體血。

2 結果

本次報告10個病例中，孕周小于37周的有6例，新生兒出生體質量1.69～4.34 kg，平均（3.35±0.88）kg，新生兒出生1 min、5 min阿普加（Apgar）評分均大于9分。出生后轉新生兒重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）觀察的有8例（早產7例，低體質量但足月1例）。

10例病例中，1例因產后出血行次全子宮切除術。10例病例中只有1例臨時決定IOCS，出血量為3 800 mL，自體輸血量為235 mL，回收不完全，其余均提前準備。在提前準備IOCS的病例中，出血量大于3 000 mL的7例，自體輸血量（575.6±36.9）mL。10例病例中9例產婦均為自體輸血聯合異體輸血。10例病例均無與輸血治療相關并發癥發生。術畢轉ICU觀察，穩定后轉病房，所有產婦及新生兒均康復出院，無死亡及轉院病例。

3 討論

3.1 回收式自體輸血應運于產科手術中的安全性

20世紀70年代，回收式自體輸血被應用于整形外科、心血管外科和神經外科等，時至今日該技術已經在很多學科得到普遍應用[4]。南京醫科大學附屬婦產醫院于2015年將IOCS廣泛運用于婦科急診手術，治療因異位妊娠導致出血性休克的患者。

在產科，有高出血風險的手術采取IOCS治療逐步得到臨床認可，特別是白細胞濾器（leucocyte depletion filters，LDF）的聯合應用，提高了IOCS的安全性。產科醫師James Blundell于1818年首次為產婦使用自體血回收技術。后來考慮到回收血液可能被羊水和胎兒紅細胞污染，進而導致醫源性羊水栓塞和同種異體免疫反應風險，產科術中采取自體血回收被列為禁忌證[5]。近年來國內外許多研究表明，IOCS技術應用于有高出血風險的產科手術中的安全性得到證實。周春波等[6]研究結果顯示，正常分娩的母體血液中也可出現胎兒細胞和羊水等成分。羊水栓塞是一種爆發性變態反應，而非單純機械性栓塞，所以羊水栓塞被稱為妊娠期過敏反應綜合征。MORIKAWA M等[7]采取IOCS治療50例孕婦，無1例產婦發生羊水栓塞、過敏反應等輸血相關疾病。2000年，WATERS J H等[8]將LDF與血細胞回收機聯合應用于剖宮產手術中，將洗滌前后和LDF過濾后的血液中能夠引起過敏反應的物質，如板層小體、鱗狀上皮細胞和胎兒紅細胞等的含量，與母體靜脈血比較，得到的結果為洗滌后的血液與母體靜脈血的含量、成分基本相似。吳云等[9]也報道了術中使用自體血液回收，將回收的血液回輸給患者時使用白細胞過濾器，能夠清除羊水和胎兒鱗狀上皮細胞。2014年我國《產后出血預防與處理指南》中提到，若剖宮產術中出血在1 500 mL以上，有條件的醫院可考慮采用自體血液回輸技術[10]。綜上所述，回收式自體輸血聯合白細胞過濾器可安全應用于產科有高出血風險的手術中。

3.2 回收式自體輸血的應用及經驗總結

南京醫科大學附屬婦產醫院自將IOCS技術運用到產科手術中以來，2019年2例，2020年3例，2021年1—8月開展了5例。產科醫師與麻醉醫師已經意識到，在產科手術中，尤其是遇到稀有血型，當血源短缺時，IOCS能為醫師贏得搶救時間，提高搶救成功率，從而保證母嬰安全。這也在一定程度上增加了臨床醫生搶救的信心。2019年11月—2021年8月，南京醫科大學附屬婦產醫院兇險性前置胎盤共計70例。查閱病例發現，預估到術中出血量較大的病例共29例，有18例可以采用IOCS卻未能實施。翻閱搶救記錄，有12例出血量（1 578.7±235.6）mL，屬于出血量在可控范圍內，未使用IOCS技術，采用同種異體輸血治療。有4例為剖宮產后產后出血，均發生在晚夜班，搶救人員不充足。有2例手術時間為2019年，還沒有將IOCS技術作為搶救手段的意識。隨著時間的推移，IOCS技術在產科越來越得到認可。產科醫生對患者進行術前評估，預估到術中出血量較大時，組織院內討論及會診時即會提出希望麻醉科準備自體血液回收，配合搶救。隨著二孩、三孩政策的實施，兇險性前置胎盤的發生率越來越高，產科手術術中出血量也越來越多，使本就不富裕的血源更加緊張。IOCS不僅可以充分利用自身血液資源，解決血源不足的問題，還可以減少術中血液資源的浪費[11]。未來，希望將IOCS技術應運到出血量在可控范圍內的兇險性前置胎盤的患者身上。比較手術前與輸入自體血后患者的血液指標，單純使用自體輸血治療能夠減小異體輸血的感染風險，減少血資源的浪費。

參考文獻

[1] 劉興會，姚強.兇險性前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（2）：85-89.

[2] 張麗麗，黃亞娟，李志強，等.前置胎盤患者預存式自體輸血安全性研究[J].中國輸血雜志，2008，21（4）：265-267.

[3] 王瑞含，劉久波.回收式自體輸血在剖宮產術中的應用現狀[J].臨床輸血與檢驗，2019，21（1），107-110.

[4] 邢娜.術中回收式自體輸血技術在產科的應用[D].鄭州：鄭州大學，2014.

[5] NEB H，ZACHAROWSKI K，MEYBOHM P.Strategies to reduce blood product utilization in obstetric practice[J].Curr Opin Anaesthesiol，2017，30（3）：294-299.

[6] 周春波，嚴海雅，余萍.Rh（D）陰性血型剖宮產術產婦輸血方案探討[J].中國輸血雜志，2012，25（3）：248-251.

[7] MORIKAWA M，KURAMOTO A，NAKAYAMA M，et al.Intraopera-ive red cell salvage during obstetric surgery in 50 Japanese women[J].Int J Gynaecol Obstet，2015，128（3）：256-259.

[8] WATERS J H，BISCOTTI C，POTTER P S，et a1.Amniotic fluid? removal during cell salvage inthe cesarean section patient[J].Anesthesiology，2000，92（6）：1531-1536.

[9] 吳云，嚴海雅.回收式自體輸血用于剖宮產大出血救治[J].中國輸血雜志，2017，30（10）：1168-1171.

[10] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，49（9）：641-646.

[11] MILNE M E，YAZER M H，WATERS J H.Red blood cell salvage during obstetric hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2015，125（4）：919-923.

（編輯：張興亞）