椎體支架系統應用于經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效及對傷椎畸形的矯正效果分析

徐響陽 沈曉濤 周祖艷

隨著老齡人口增多, 骨質疏松發病率大幅上升, 老年OVCF 患者也隨之增加。OVCF 臨床主要采用手術方法治療, 而首選的則是微創手術。作為OVCF 治療的主流術式, PKP 具有效果明顯、創傷小等優勢。治療中向傷椎中注入骨水泥, 保證椎體的穩固度, 并使得椎體高度得到恢復, 同時減少痛感, 但實踐中骨水泥滲漏、椎體高度不理想也發生于部分患者。該治療方法中擴張球囊是關鍵環節, 但術中常有回彈效應出現, 造成椎體高度無法充分恢復。VBS 系統能夠在撐開球囊的同時, 避免出現腔體大小改變, 不會出現PKP 的不足。為進一步提升OVCF 治療效果, 明確不同手術方法的療效, 本研究中選擇部分患者, 于2022 年1～12 月在本院接受治療, 對其分別應用PKP 術中采用VBS 系統治療和傳統PKP 治療, 進而對VBS 系統在PKP 術中的優劣勢進行評價, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年1～12 月在本院接受治療的100 例OVCF 患者, 隨機分為常規組和實驗組, 每組50 例。常規組女28 例、男22 例, 平均年齡(66.8±6.5)歲, 骨密度T 值(-3.25±0.38), 14 例病變節段為胸椎、36 例病變節段為腰椎。實驗組女29 例、男21 例,平均年齡(66.5±6.6)歲, 骨密度T值(-3.24±0.38), 15例病變節段為胸椎、35 例病變節段為腰椎。兩組一般資料比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：經過相應檢查確診為單節段OVCF；沒有脊髓壓迫癥狀, 僅存在骶髂部、胸腰椎疼痛；具有完整的病歷資料。排除標準：陳舊性骨折；無法耐受手術；無內固定術史；中途退出研究者。

1.2 方法 實驗組患者接受全身麻醉, 常規消毒鋪巾后, 在兩側椎弓根投影外側制作切口, 將穿刺針插入,透視下保證終板和穿刺針尖端平行, 處于椎弓根外源10:00、2:00 方向, 錘擊至超過椎體后緣3 cm, 將針芯拔除同時將套管保留, 沿其鉆取通道, 至椎體前緣后3 mm, 于兩側將VBS 系統球囊分別插入, 擴張金屬支架, 保留支架于傷椎內, 同時將球囊拔除, 并將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入, 明確骨水泥未滲出后, 將套管拔除。常規組治療應用傳統PKP 治療, 傳統球囊擴張方法操作參照實驗組。

1.3 觀察指標 統計并比較兩組患者手術時間、術中出血量、透視時間、球囊壓力、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、住院時間、住院費用以及不同時間的VAS 評分、ODI、BECK 指數、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、傷椎Cobb 角、局部Cobb 角。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后連續隨訪12 個月。兩組患者術后1 個月和末次隨訪的VAS 評分、ODI、BECK 指數、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、局部Cobb角均優于術前, 實驗組患者術后1 個月和末次隨訪的傷椎Cobb 角優于術前(P＜0.05)；實驗組手術時間、透視時間長于常規組, 球囊壓力高于常規組, 骨水泥注入量多于常規組, 骨水泥滲漏率低于常規組, 住院費用高于常規組, 且術后1 個月傷椎Cobb 角、末次隨訪傷椎Cobb 角均小于常規組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較( ±s)

表1 兩組臨床指標比較( ±s)

指標 常規組(n=50) 實驗組(n=50) t/χ2 P手術時間(min) 47.43±2.54 63.17±3.85a 24.1304 0.0000術中出血量(ml) 2.07±0.30 2.00±0.31 1.1474 0.2540透視時間(min) 36.19±1.81 45.46±2.92a 19.0800 0.0000球囊壓力(psi) 193.81±4.55 219.47±10.83a 15.4460 0.0000骨水泥注入量(ml) 7.57±0.95 9.54±1.31a 8.6083 0.0000骨水泥滲漏 10(20.0) 1(2.0)a 8.2737 0.0040住院時間(d) 6.87±0.78 6.94±0.71 0.4693 0.6399住院費用(元) 39067.59±3566.61 53456.46±1357.22a 26.6618 0.0000

續表1

表1 兩組臨床指標比較( ±s)

注：與常規組比較, aP＜0.05；與本組術前比較, bP＜0.05

指標 時間 常規組(n=50) 實驗組(n=50) t/χ2 P VAS 評分(分) 術前 8.41±0.54 8.27±0.65 1.1715 0.2442術后1 個月 2.07±0.52b 1.94±0.51b 1.2621 0.2099末次隨訪 1.89±0.35b 1.76±0.36b 1.8308 0.0706 ODI(%) 術前 76.31±5.55 77.47±3.83 1.2164 0.2268術后1 個月 18.11±1.75b 17.64±1.31b 1.5203 0.1317末次隨訪 16.11±0.74b 16.07±0.81b 0.2578 0.7971 BECK 指數 術前 0.34±0.04 0.35±0.02 1.5811 0.1171術后1 個月 0.75±0.03b 0.76±0.02b 1.9612 0.0527末次隨訪 0.71±0.04b 0.72±0.02b 1.5811 0.1171傷椎前緣高度(cm) 術前 1.11±0.41 1.17±0.05 1.0272 0.3069術后1 個月 1.91±0.62b 1.94±0.61b 0.2439 0.8078末次隨訪 1.86±0.81b 1.91±0.76b 0.3183 0.7509傷椎中部高度(cm) 術前 1.35±0.73 1.25±0.05 0.9664 0.3362術后1 個月 1.97±0.01b 2.02±0.19b 1.8582 0.0661末次隨訪 1.93±0.54b 1.97±0.46b 0.3976 0.6910傷椎前緣高度比 術前 0.74±0.08 0.74±0.06 0 1術后1 個月 0.79±0.03b 0.78±0.03b 1.6667 0.0988末次隨訪 0.77±0.03b 0.77±0.03b 0 1傷椎Cobb 角(°) 術前 12.41±1.34 12.87±0.75 2.1182 0.0367術后1 個月 11.47±0.45 7.44±0.81ab 30.7535 0.0000末次隨訪 12.49±0.42 8.34±0.76ab 33.7946 0.0000局部Cobb 角(°) 術前 14.71±0.59 14.87±0.45 1.5247 0.1306術后1 個月 12.12±0.65b 11.84±0.91b 1.7705 0.0789末次隨訪 12.52±0.54b 12.27±0.75b 1.9128 0.0587

3 討論

OVCF 臨床發病率較高, 臨床主要應用手術治療或保守治療, 保守治療患者長期臥床, 同時佩戴支具。雖然保守治療不會產生手術風險, 但長期臥床極易出現并發癥, 例如下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺炎等。同時部分患者會出現骨折部位愈合畸形, 使脊柱力學穩定平衡產生影響, 所以臨床主要采用手術的方法治療OVCF［1］。

PKP 是常用手術方法, 具有較多優勢, 包括創傷小、手術時間短等明顯優勢, 適應證包括脊柱血管瘤、創傷性骨折、OVCF, 可使椎體高度獲得一定程度的恢復, 并對后凸畸形形成抑制, 減輕疼痛程度, 但也有一些不足存在：首先, 治療后存在一定風險, 包括鄰近或遠端階段骨折, 有研究顯示, 約有10%以上VOCF 患者鄰近或遠端節段發生骨折, 但是對于新發骨折是什么原因導致尚未形成統一論斷。其次, 難以完全糾正后凸畸形和骨折, 臨床研究顯示, 超過30%的患者椎體高度不理想或PKP 術后畸形。再次, 將球囊撤出后,出現顯著的“回彈效應”。中椎間隙中易進入骨水泥,同時在球囊退出后, 部分恢復的椎體高度丟失, 對終板骨折復位產生影響［2］。

研究表明, 相對于傳統球囊系統, VBS 治療系統采用鈦金屬網, 將球囊撤出后, 仍具有穩定的空間, 不會出現明顯的回彈效應, 注入骨水泥后具有更好的支撐作用［3］。另外, 還有研究顯示, 傳統PKP 和VBS 兩者均可恢復壓縮性高度, 而且VBS 和傳統PKP 相對比,將球囊撤出后, 較少丟失已恢復椎體高度［4］。還有研究顯示, 通過VBS 能夠更好的矯正Cobb 角, 這也是因為金屬支架的有效支撐和“回彈效應”降低［5］。VBS系統和傳統PKP 具有一致的適應證：①AO 分型A1.1型、A1.2 型、A1.3 型、A3.1 型、A3.2 型；②Tomita分型1 型；③無后壁受累的疼痛型VOCF。禁忌證有：①急慢性脊柱感染；②需重建的前柱病變。VBS 操作要點：①最好選擇中號或大號的支架, 保證金屬架大小合適［6］；②于中線、椎體前壁中心位置對稱放置2 個支架, 再進行定位穿刺, 為降低對骨水泥彌散的影響, 支架需在避免壓迫另一支架的同時, 保證具有擴張空間［7,8］；③撐開金屬支架的同時, 需勻速擴張兩側,保證椎體處于平衡狀態；④為保證有效彌散, 應注入更加稀薄的骨水泥, 獲得良好的支撐復位效果［9,10］。

還有學者研究發現, 使用VBS 球囊擴張后, 需將更多的骨水泥注入, 更少的患者出現骨水泥滲漏［11］。外國學者發現, VBS 應用于PKP 相比傳統PKP, 骨水泥灌注過程中產生更小的阻力, 可將更多骨水泥灌入,且較少發生滲漏［12,13］。本研究結果和以上部分研究結果一致, 主要是因為, VBS 較大的球囊壓力能夠增加擴張程度, 將球囊撤出后保留金屬支架, 能夠預防椎體坍塌。因此, 相對于PKP, VBS 具有更好的效果, 可使得畸形得到有效矯正。

本文中相對于常規組, 實驗組具有更長的手術時間、透視時間。但也有研究顯示, VBS 應用于PKP 和傳統PKP 手術時間、透視時間對比無明顯差異。這主要是因為VBS 系統在本院應用不久, 需要具有較高技術水平的醫生完成金屬球囊置入, 進而縮短手術時間、透視時間。VBS 應用于PKP 和傳統PKP 的適應證相似,最后隨訪發現兩組住院時間、功能恢復情況差異不明顯, 但將VBS 應用于PKP 具有更好的矯正畸形效果,但需支付更高的治療費用［14,15］。所以, 具體治療中醫生不僅要考慮適應證, 還需要考慮患者經濟水平。

VBS 應用于PKP 的優勢包括：①對于椎體后壁破裂的患者, 相對于傳統PKP, 骨髓泥滲漏率更低［16］；②能夠應用于嚴重或陳舊性椎體骨折；③可聯用釘棒內固定, 以提升脊柱穩定性, 進而有效矯正畸形［17］。劣勢包括：①網狀結構金屬支架受到壓力較大時, 金屬支架和球囊會有剪切力產生, 進而出現球囊破裂；②和傳統PKP 對比, 多置入2 個支架, 使生物力學改變［18］；③金屬支架在椎體內長時間滯留會出現生物相容性, 需進一步研究是否影響骨折愈合［19］。

本研究中, 兩組患者術后1 個月和末次隨訪的VAS 評分、ODI 評分、BECK 指數、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、局部Cobb 角均優于術前, 實驗組患者術后1 個月和末次隨訪的傷椎Cobb角優于術前(P＜0.05)；實驗組手術時間、透視時間長于常規組, 球囊壓力高于常規組, 骨水泥注入量多于常規組, 骨水泥滲漏率低于常規組, 住院費用高于常規組, 且術后1 個月傷椎Cobb 角、末次隨訪傷椎Cobb角均小于常規組, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)?？梢? 兩種術式均能使OVCF 患者疼痛得到明顯改善, 但PKP 術中應用VBS 系統可使傷椎畸形得到更好的矯正,并明顯降低骨水泥滲漏率, PKP 術中應用VBS 透視時間、手術時間更長。

綜上所述, PKP 術中應用VBS 系統治療OVCF, 能夠使疼痛得到改善, 并恢復椎體高度和矯正畸形。相對于傳統PKP, 其矯形效果好, 但需要透視時間及手術時間更長, 治療費用更高。本文樣本容量小, 且隨訪時間短, 無法對傷椎再骨折、生物相容性等進行有效評估,還需長期隨訪大樣本進行研究。