托珠單抗治療COVID-19 導致繼發感染風險的Meta 分析

羅 婭 ，余彥廷 ，張 雪 ，王重娟

（1）大理大學藥學院，云南 大理 671013;2）昆明醫科大學附屬延安醫院藥學部，云南 昆明 650051;3）昆明市第三人民醫院急診科，云南 昆明 650051）

自新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情爆發以來，由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）感染引起的病例迅速增加，全球的醫療衛生系統面臨嚴峻挑戰，死亡人數不斷上升。在COVID-19 危重患者中，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和多器官功能障礙是主要致命原因。SARSCoV-2 感染引發肺泡上皮細胞損傷，導致先天免疫系統和適應性免疫反應失調，大量促炎細胞因子和趨化因子的釋放引發細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS），該病理過程在COVID-19 中起著重要作用，加重ARDS 并導致廣泛組織損傷[1]。

白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是促炎細胞因子家族中至關重要的成員之一，其通過JAKSTAT 或MAPK/NF-κB-IL-6 通路激活細胞因子釋放綜合征（CRS）。研究人員指出，SARS-CoV-2 感染可選擇性地誘導高水平的IL-6 并導致淋巴細胞耗盡[2]，因此在 COVID-19 患者的治療過程中干擾IL-6 信號傳導可使患者獲益。

托珠單抗（tocilizumab，TCZ）是一種重組人源化抗人IL-6 受體的單克隆抗體。其主要機制是結合膜結合型IL-6 受體（mIL-6R）和可溶性IL-6 受體（sIL-6R），從而抑制JAK-STAT 或MAPK/ NFκB-IL-6 信號通路，阻斷經典和反式信號傳導通路的下游效應，以減輕COVID-19 患者的細胞因子釋放綜合征（CRS）[3]。根據目前的證據，托珠單抗在應對COVID-19 相關細胞因子風暴方面可能相對合適和安全。盡管如此，由于托珠單抗是一種免疫調節劑，感染是其常見不良反應，應用時應警惕其繼發感染風險增加[4]。現有報告通常將繼發感染限制為記錄在案的血流感染，這可能大大低估了托珠單抗治療在危重患者中的感染并發癥。目前已有許多關于使用托珠單抗的安全性的研究，但由于樣本量不足、藥物實驗劑量及納排標準不統一，尚不足夠對托珠單抗導致的繼發感染風險做出評價。

本研究對多個相關臨床隨機對照試驗和隊列研究進行文獻綜述和薈萃分析，以綜合評估臨床使用托珠單抗治療 COVID-19 導致的繼發感染風險。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準（1）研究類型：包括隨機對照實驗和隊列研究。（2）研究對象：符合以下條件的COVID-19 患者：①經鼻咽拭子聚合酶鏈反應或血清IgM 抗體檢測呈陽性，確認感染SARSCoV-2[5-6]；② 年齡在18 歲及以上；③無語言限制。（3）干預措施：試驗組接受托珠單抗聯合標準治療（TCZ+SOC），對照組僅接受標準治療（SOC）。（4）結局指標：感染事件，包括細菌感染、真菌感染、皮膚和軟組織的感染等。

1.1.2 排除標準（1）來自不同數據庫的重復文獻；（2）實驗類型是動物實驗；（3）文獻類型是會議摘要、病例報告、指南、信件等類型；（4）不能獲得全文也不能有效地提取數據。文獻篩選由2 名研究者獨立進行，首先是閱讀標題與摘要初步篩選，然后再復篩全文納入與排除文獻。如遇分歧，與第三名研究人員協商綜合判定。

1.2 檢索策略

使用系統檢索方法，檢索包括The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）以及萬方數據庫，以收集2019 年12 月19 日至2022 年12 月30 日期間關于托珠單抗治療COVID-19 的相關臨床隨機對照試驗和隊列研究。采用了中文和英文的檢索詞，中文檢索詞包括：“新型冠狀病毒”“新型冠狀病毒肺炎-19”“嚴重急性呼吸系統綜合癥冠狀病毒-2”“托珠單抗”“IL-6 阻斷劑”“IL-6受體拮抗劑”；英文檢索詞包括“COVID-19”“Novel Coronavirus”“SARS-CoV-2”“Tocilizumab”“IL-6 Blockade”“IL-6 Receptor Antagonist”。

1.3 文獻篩選及資料提取

2 名研究者對原始研究進行獨立審查并提取數據，由第3 名研究人員核對并裁定分歧，建立數據提取表。數據提取內容包括包括出版詳情（第一作者、年份國家）、患者特征（年齡）、干預等。

1.4 文獻質量評價

使用Review Manager 5.4.1 對偏倚風險進行評估。Cochrane 偏倚風險評估工具主要包括7 個方面的評估：隨機方法、分配隱藏、受試者和研究者盲法、結果測量者盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏倚來源。針對每個方面，對其進行詳細評價，并將結果劃分為高風險偏倚、不確定風險偏倚、低風險偏倚3 個等級進行判定。

1.5 統計學處理

使用RevMan 5.4.1 軟件進行Meta 分析。在該分析中，將繼發感染風險作為二分類變量，并使用風險比（risk ratio，RR）作為效應指標，同時為每個效應量提供95%置信區間（confidence interval，CI）。為了評估研究結果的異質性，筆者使用P值或I2進行分析。當P值小于0.1 或I2大于50%時，表示研究結果存在異質性，并選擇隨機效應模型。反之，選擇固定效應模型。采用α=0.05 作為顯著性水平進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

在各個數據庫進行初步檢索后共找到1 691 篇文獻。其中，中文文獻605 篇，中國知網的文獻有183 篇，中國生物醫學文獻數據庫有407 篇，萬方數據庫有15 篇。外文文獻有1 086 篇，其中PubMed 有48 篇，Web of Science 有794 篇，The Cochrane Library 有244 篇。使用EndNote 軟件去重后，剩下1 312 篇文獻。根據閱讀標題和摘要進行初步篩選后，篩選出了201 篇文獻。然后，對這些文獻進行全文復審，并根據納排標準最終選擇了18 篇文獻進行分析[5-22]。文獻篩選流程和結果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of the literature screening

2.2 納入文獻基本特征

共納入18 篇文獻[5-22]，這些文獻涵蓋了3 933名患者，其中試驗組有1 729 名患者，對照組有2 204名患者。這些文獻來自不同的國家，其中2020 年、2021 年和2022 年的發表文獻數量分別為9 篇、6篇和3 篇。詳細信息見表1。

表1 納入文獻的基本特征（n）Tab.1 Basic characteristics of the included studies（n）

2.3 文獻的偏倚風險評估

根據Meta 分析的結果顯示，有10 篇文獻描述了隨機化過程，9 篇文獻采用了盲法。此外，還有4 篇文獻涉及到選擇性報道的問題。總體而言，納入的文獻的整體質量是中等的。關于文獻的偏倚風險評估結果，見圖2、圖3。

圖2 納入文獻的偏倚風險Fig.2 Bias risk of the included studies

圖3 納入文獻的偏倚風險Fig.3 Bias risk of the included studies

2.4 Meta 分析結果

在納入的文獻中，提取了關于托珠單抗聯合標準治療（TCZ+SOC）與單獨標準治療（SOC）的對照結果。這些文獻涉及了多個國家的中重度乃至危重度COVID-19 患者。在TCZ+SOC 組中，繼發感染的發生率為19.14%（331/1 729），而SOC 組的繼發感染發生率為12.11%（267/2 204）。根據異質性分析，筆者發現I2值為52%，說明這些研究具有異質性，因此最終采用了隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析的結果表明，TCZ+SOC 組的繼發感染發生率高于SOC 組，差異具有統計學意義[RR=1.35，95%CI（1.05，1.74），P=0.02]。見圖4。

圖4 托珠單抗治療COVID-19 繼發感染發生率Meta 分析Fig.4 Meta-analysis of the risks of secondary infection of tocilizumab in the treatment of COVID-19

根據托珠單抗的用藥劑量，將研究分為400～800 mg/d、≤400 mg/d 和6～8 mg/kg 3 個亞組。在400～800 mg/d 和≤400 mg/d 2 個亞組中，各項研究之間均沒有異質性（I2=0%）。Meta 分析的結果顯示，與SOC 組相比，≤400 mg/d 亞組的TCZ+SOC 組繼發感染發生率顯著較高，差異具有統計學意義[RR=1.87，95%CI（1.28，2.72），P=0.001]；而400～800 mg/d 亞組的TCZ+SOC 組繼發感染發生率也明顯高于SOC 組，差異具有統計學意義[RR=1.48，95%CI（1.19，1.84），P=0.000 4]。然而，對于6～8 mg/kg 亞組的兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05），見圖5。

圖5 托珠單抗+標準治療組與標準治療組發生繼發感染風險各劑量亞組分析Fig.5 Analysis of dose subgroups of tocilizumab with standard care group and standard care group for secondary infection risk

2.5 敏感性分析

通過逐一剔除納入的18 篇文獻進行敏感性分析，結果顯示，無論剔除其中的哪一篇文獻，合并的RR 仍為1.35，95%CI為1.05～1.74，與總體合并效應值一致，表明該研究結論的可靠性。敏感性分析結果，見圖6。

圖6 托珠單抗治療COVID-19 致繼發感染的敏感性分析結果Fig.6 Results of tocilizumab in the treatment of COVID-19 induced secondary infection risk sensitivity analysis

2.6 發表偏倚評估

大部分研究的散點位于漏斗圖的上方，呈現一定的偏向分布，這提示可能存在一定的發表偏倚現象。而一些研究的散點位于漏斗圖的底部，這意味著這些研究的質量可能較低，可能受到小樣本效應的影響。繼發感染發生率的漏斗圖，見圖7。

圖7 托珠單抗治療COVID-19 致繼發感染風險的漏斗圖Fig.7 Funnel plot of the risk of secondary infection of tocilizumab in the treatment due to COVID-19

3 討論

IL-6 受體拮抗作為一種免疫調節干預方法，被認為可以平衡宿主免疫失調并支持皮質類固醇的有益作用，這對于應對COVID-19 感染引起的“細胞因子風暴”具有潛在的治療作用[23]。作為一種IL-6 受體拮抗劑，托珠單抗在COVID-19 大流行期間受到了廣泛關注。早期的隨機對照試驗和隊列研究都報告了托珠單抗在療效和安全性方面的明顯積極作用。托珠單抗的療效已經得到確認，然而，作為免疫反應中的重要細胞因子，IL-6 可能具有雙刃劍的作用。研究表明，IL-6 缺陷的小鼠對于病毒、細菌和真菌病原體的免疫反應較弱[24]。托珠單抗通過干擾IL-6 受體信號的傳導，可以減少患者的細胞因子釋放風暴，但同時也可能削弱宿主的抗感染免疫力[25]。關于長期使用這種免疫抑制劑是否會導致繼發感染，各項研究提供了新的信息，但這些信息仍然存在異質性[26]，還需要進一步的研究來探討。

Meta 分析結果提示，利用托珠單抗治療COVID-19 患者后，繼發感染發生率明顯高于對照組。有研究表明，使用托珠單抗治療的人發生嚴重細菌、真菌、皮膚和軟組織感染的風險較高[27-30]。這是由于IL-6 是一種強免疫調節劑，當被托珠單抗等藥物阻斷時，可致機體免疫功能嚴重低下。這可能會增加患者感染風險，尤其是在重癥監護患者中[31]。因此，在使用托珠單抗治療之前，應權衡治療的利益和風險；在使用托珠單抗治療期間和治療后，如出現感染，應密切監測患者的體溫、中性粒細胞減少、乏力等癥狀。臨床醫生應增加對托珠單抗可能導致病原體清除困難和感染發展的潛在副作用的認識，及時與患者及其家人討論額外的風險與益處。同時，筆者建議在必要時對接受托珠單抗治療的COVID-19患者進行密切監測。

研究存在局限性：（1）大部分研究沒有對分配隱藏進行詳細描述，這可能會導致選擇偏倚；（2）納入的各項研究對繼發感染事件的定義和報告并不一致，同時各項研究對于藥物的使用注意事項以及劑量沒有統一的標準，這可能會使結果受到主觀性的影響；（3）托珠單抗療效已經得到肯定，然而國內關于其致繼發感染風險的高質量隨機、對照臨床試驗證據尚且不足。經過嚴格的納排標準篩選之后，國內研究未被納入其中；（4）在大多數試驗中，沒有在出院后進行隨訪，也沒有評估出院后的繼發感染率。托珠單抗的半衰期約為10 d，其潛在免疫抑制作用可能會隨著時間的推移而持續存在。納入的研究少，樣本量相對較小，可能無法檢測到微小的差異，使本研究的推廣價值受限，需要更大的樣本量來確定治療組之間的差異。

綜上所述，托珠單抗在治療COVID-19 患者時，可增加繼發感染的風險，這可能會加重患者特別是免疫力較低患者的病情。但由于樣本量和選擇偏倚的限制與影響，需要設計更為嚴謹的隨機雙盲對照試驗來驗證托珠單抗治療COVID-19患者的繼發感染風險的發生，特別是多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗。