4 種檢測方法對骨結核的診斷價值比較

李曉琴 ，馬志強 ，田 楠 ，陳 薇 ，李才信 ，周 敏

（1）昆明市第三人民醫院檢驗科/云南省傳染性疾病臨床醫學中心，云南 昆明 650031;2）昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500）

骨結核是最常見的肺外繼發性結核，文獻報道大約占結核總發病率的 3%～5%[1]。多數患者并不同時伴有活動性肺結核，癥狀不明顯，以受累器官局部疼痛為主。骨結核早期未出現骨質破壞時，影像學檢查可發現異常，但診斷非常困難，隨著病情進展，極易與化膿性脊柱炎、骨質疏松性椎體壓縮骨折、各種脊柱原發腫瘤或轉移瘤、嗜酸性肉芽腫等疾病相混淆，造成診斷失誤[2]。

結核桿菌由原發病灶通過血液傳播至受累骨表面[3-4]，逐漸形成骨結核病灶。骨結核的實驗檢查包括血沉、結核菌素試驗、結核菌培養及病理等檢查[5]。隨著檢驗技術發展，結核桿菌相關基因檢測的開展，TB-DNA、Xpert-MTB/RIF 等檢測技術得到廣泛應用，實時熒光定量PCR 是近年來WHO 向全球極力推薦的診斷技術[6-7]。隨著醫學檢驗技術的發展，對結核病臨床診斷提供越來越多的幫助，回顧性分析昆明市第三人民醫院1 a住院患者的結核病檢測數據，對骨結核臨床診斷作出分析報告。

1 資料與方法

1.1 標本來源

收集2021 年12 月至2022 年11 月昆明市第三人民醫院骨結核科住院患者，所有研究對象都知情同意，并經過昆明市第三人民醫院倫理委員會審查（KSLL20230320007）。骨質病理性破壞患者113 例，參照診斷標準，確診為骨結核患者63 例，非結核患者50 例，對骨質破壞病灶旁膿液進行抗酸染色、TB-DNA、Xpert MTB/RIF、結核菌培養4 種方法檢測。

1.2 實驗方法

1.2.1 抗酸染色（冷染法）涂片經過固定后，滴加石碳酸復紅溶液蓋滿玻片，室溫染色后，流水沖洗，瀝干，滴加酸性酒精脫色瀝干，亞甲基藍溶液染色后沖洗鏡檢。

1.2.2 TB-DNA（熒光PCR 法）在待測標本液中加入4%氫氧化鈉混勻，液化；取液化后的樣本0.5 mL 于1.5 mL 離心管中加入0.5 mL 4%氫氧化鈉后放置10 min，13 000 r/min 離心10 min；棄上清，沉淀中加入1 mL 滅菌生理鹽水，振蕩混勻，13 000 r/min 離心10 min，再重復洗滌1 次；棄上清，沉淀中加入50 μL 核酸提取液振蕩混勻15 s，100℃水浴或干浴10 min 后12 000 r/min 離心10 min。取上清液12 000 r/min 離心10 min，進行PCR 擴增。

1.2.3 Xpert MTB/RIF包括用于檢測結核分枝桿菌和利福平耐藥性的試劑以及樣本處理質控（SPC），用于確認目標細菌的充分處理和監測是否有PCR 反應抑制物質的存在。針對rpoB 基因81 bp利福平耐藥核心區間（RRDR）設計引物、探針，檢測其是否發生突變，進而用于輔助診斷是否為結核以及是否對利福平耐藥（rpoB 序列存在突變）。

1.2.4 結核菌培養（BACTEC MGlT 960 System）使用快速分枝桿菌培養+藥敏檢測系統（美國BD 公司生產）進行實驗，運用瓶外非侵入性連續檢測技術及熒光檢測原理，24 h 不間斷監測，對結核培養結果自動判斷，一般1～2 周即可生長。BACTEC MGIT 960 System 藥敏系統采用 Method of Proportion（MOP）的方法來進行結核分枝桿菌的藥物敏感性檢測，結果判斷的臨界度取1%。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 患者的一般資料

本研究中男性61 例（53.98%），女性52 例（46.02%）；年齡13～86 歲，平均年齡51.81 歲，結核組中脊柱結核95 例，其中合并肺結核8 例，肩關節結核5 例，肘關節4 例，腕結核10 例。非結核組中布魯氏脊柱炎11 例，化膿性骨髓炎7 例。對象患者年齡以中老年為主，發病器官以胸腰椎多見，其次髖關節、肩關節、肘關節，其中不完全截癱7 例，7 例完全性截癱。并發多器官結核33例，比例為29.20%，高于王琦璞等報道26.4%。住院治療期間無死亡，均治療好轉出院。

2.2 不同檢測方法檢測結果

膿液涂片陽性20 例（17.70%），陰性93 例（82.30%）；膿液TB-DNA 檢測陽性57 例（50.44%），陰性56 例（49.56%）；膿液Xpert MTB/RIF 檢測陽性76 例（67.26%），陰性37 例（32.74%）；膿液結核菌培養陽性26 例（23.01%），陰性87 例（77.00%），采用行表χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，4 種檢測方法差異具有統計學意義（χ2=77.354，P<0.005），見表1。

表1 4 種檢測方法陽性率比較 [n（%）]Tab.1 Comparison of positive rates of 4 different detection methods [n（%）]

2.3 不同結核檢測技術的診斷效能

以臨床診斷結果為金標準，對不同結核檢測技術的診斷效能進行評價。涂片抗酸染色法靈敏度31.75%，特異度100.00%，陽性預測值100.00%，陰性預測值53.76%，約登指數為0.32；TB-DNA法靈敏度88.89%，特異度98.00%，陽性預測值98.25%，陰性預測值87.50%，約登指數為0.87；Xpert MTB/RIF 法靈敏度95.23%，特異度68.00%，陽性預測值78.95%，陰性預測值91.90%，約登指數為0.63；結核菌培養法靈敏度41.27%，特異度100.00%，陽性預測值100.00%，陰性預測值57.47%，約登指數為0.41，見表2。

表2 不同結核檢測方法的診斷效能[n（%）]Tab.2 Diagnostic efficacy of different tuberculosis testing methods[n（%）]

3 討論

骨結核由于發病緩慢隱匿，住院患者中病史最長者10 a 以上，病史最短者因脊柱結核椎體骨壞死，出現椎體結構破壞，脊柱失穩、后凸畸形，壓迫神經，雙下肢出現乏力，活動受限10 d 就診。病例中患者最大年齡86 歲，最小年齡13 歲，男性61 例（53.98%），女性52 例（46.02%），男女比例為1∶0.85，北京胸科醫院的研究顯示，女性患骨結核是男性的1.64 倍[8]，骨結核病變進展緩慢，膿液中結核桿菌數量少，同醫療機構中，膿液直接涂片檢測抗酸桿菌陽性率低于痰液和肺泡灌洗液；結核菌培養陽性率也同樣低于同類標本。觀察對象中，膿液直接涂片檢測抗酸桿菌，陽性病例20 例，陽性率17.7%（20/113），低于張宏其等[9]報道 56 例脊柱結核膿液直接涂片的陽性率23.2%。TB-DNA，陽性57 例，陽性率為50.44%（57/113）。膿液TB-DNA 高于李素華等的熒光定量PCR 法進行TB-DNA 檢測膿液、肺泡灌洗液、痰液、胸水的檢驗結果47.4%[10]。Xpert MTB/RIF檢測陽性76 例，陽性率為67.25%（76/113）。高于陽紅梅等所研究的Xpert MTB/RIF 的陽性檢測率52.2%[11]。目前 Xpert MTB/RIF 檢測方法作為世界衛生組織唯一推薦的快速檢測結核分枝桿菌及其利福平耐藥性的手段，它具有快速、操作簡單、污染小、靈敏度高、特異性強的特點。結核菌培養，陽性26 例，陽性率23.0%（26/113），低于沈健等[12]報道的骨與關節結核患者病灶分枝桿菌感染分布研究中結核菌培養陽性率58.46%。培養結果與結核組患者經抗結核治療后，檢測標本細菌含量減少有關。

膿液直接涂片檢測抗酸桿菌法具有快速簡單的特點，但陽性率（17.7%）低，靈敏度（31.75%）較差，國內大多數研究也呈現這一特點[13-14]；人工鏡檢的經驗和操作對結果也會產生影響[15]，手術治療患者經過抗結核治療，病灶細菌濃度降低可能是導致膿液直接涂片檢測抗酸桿菌法的陽性率較低原因之一。在一些研究中發現由于非結核分枝桿菌抗酸染色也陽性，結核菌培養（BACTEC MGlT 960 System）可進行菌種鑒定區分結核和非結核分枝桿菌，并對菌種做出藥敏試驗。本研究結核菌培養法的陽性檢出率67.25%（76/113），靈敏度為41.27%，與其他研究呈現類似結果[16]。結核菌培養法可反映結核桿菌存活能力高，可做菌種和藥敏試驗，但結核桿菌培養周期長，且對實驗室的生物安全級別要求較高[13]。

膿液TB-DNA 結核分枝桿菌的檢測效果較好，PCR 法具有敏感、特異、快速的優點，國內文獻顯示，TB-DNA 檢測膿液樣本的敏感度為58.90%～88.23%[17]，本次研究過程中也發現膿液TB-DNA檢測方法具有類似的研究結果，靈敏度（88.89%）和特異度（98.00%）較高，陽性預測值也較好，篩檢效益好。有利于提高醫生診斷的準確率，縮短病人等待確診的時間。Xpert MTB/RIF 檢測法快速、簡單、污染小、靈敏度高、特異度高的特點。國外一項研究中Xpert MTB/RIF 檢測在膿液中敏感度為94.7%，特異度為100%[18]。國內賈秀杰等[19]的研究結果顯示Xpert MTB/RIF 在73 例肺外結核性膿液中的敏感度為89.04%，特異度為100.00%。本次研究結果顯示靈敏度較高的原因可能是由于病人來自于傳染病醫院，真陽性率較高。孫秀華等人對骨關節膿液中Xpert MTB/RIF 的陽性檢出率為88.5%[20]。

綜上所述，本文不同檢測方法對骨結核的診斷價值中，TB-DNA、Xpert MTB/RIF 對骨結核的診斷價值較好。當然本文存在一些不足，由于所研究的患者來自于結核病專科醫院，非結核病人數量較少，部分陽性檢出率較高；以及檢測過程中實驗人員的操作及經驗，可能會對實驗結果造成誤差，在后續的研究工作中仍需不斷總結和改進。