Ⅰ期綜合心臟康復對ST段抬高型心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入術后患者的療效

任月 田婷 韋光勝 張明 俞泓 李杰 董婷婷 馮銀妹 崔洪超 張蛟

1國家電網公司北京電力醫院心血管內科（北京 100055）；2河北醫科大學第一醫院（石家莊 050000）；3北京大學國際醫院（北京 102206）

流行病學研究顯示我國心血管疾病的發病率和病死率仍呈上升的趨勢，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是我國致死致殘的主要原因［1］。不同級別的醫院STEMI患者住院死亡率為5.4% ～ 7.2%不等［2］，各醫院的護理質量也存在很大差異［3］。心臟康復作為心血管疾病恢復與預防的重要一環，大量的研究證實心臟康復可有效降低急性心肌梗死患者1年內猝死風險［4-5］；使心肌梗死后患者全因死亡率下降8% ～ 37%，心血管病死率下降7%～ 38%［6-7］。

但目前我國Ⅰ期康復開展仍在初級階段，開展Ⅰ期心臟康復醫院尚少，其中以心絞痛和經皮冠狀動脈介入治療后患者居多，心肌梗死患者參與人數尚少［8］。本研究針對STEMI急診PCI后的患者，采取以運動康復為主，結合健康宣教、呼吸訓練等干預方法，對其進行綜合管理，旨在探究Ⅰ期綜合心臟康復對于STEMI患者的療效，為完善Ⅰ期心臟康復臨床路徑提供更多的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月至2022年6月在國家電網公司北京電力醫院心血管內科接受急診PCI治療的72例STEMI作為研究對象，均符合世界衛生組織（WHO）的AMI診斷標準，患者同意參與研究并簽署知情同意書，并獲倫理委員會的批準。

根據納入與排除標準，采用數字隨機法分為常規治療組和康復組，每組各36例。兩組患者一般資料，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較Tab.1 Comparison of general information 例（%）

1.2 納入標準與排除標準納入標準：（1）符合中華醫學會心血管病學分會所制定的急性STEMI診斷和治療指南［9］；（2）神志清晰，能良好地溝通；（3）行急診PCI 治療；（4）能較好地配合康復訓練。

排除標準：（1）存在嚴重的室性/房性心律失常（未控制的心房顫動、陣發性室上性心動過速、多源性或頻發性室性期前收縮、室性心動過速）；（2）二度或三度房室傳導阻滯；（3）不穩定的體循環或肺循環栓塞；（4）室壁瘤或主動脈瘤（夾層）；（5）急性心力衰竭未控制；（6）活動性心包炎或心肌炎；（7）嚴重左心室流出道狹窄疾病（梗阻性肥厚型心肌病、嚴重主動脈瓣狹窄伴壓力階差＞ 50 mmHg）；（8）發紺型先天性心臟病；（9）嚴重心臟瓣膜疾?。唬?0）伴嚴重肺動脈高壓，肝、腎功能不全，急性全身疾病，嚴重電解質紊亂，嚴重貧血，洋地黃中毒等；（11）存在認知功能障礙者，嚴重聽力、視力障礙及肢體殘疾者；（12）中重度焦慮抑郁患者；（13）拒絕加入本研究。

納排流程見圖1。

圖1 納排流程圖Fig.1 A flow chart of inclusion and exclusion

1.3 方法

1.3.1 常規治療組干預方法常規治療組采用常規的護理與健康宣教，包括手術側肢體的護理及注意事項，床上的體位轉移、簡單的洗漱及日常生活活動，戒煙及健康飲食指導等。

1.3.2 康復組干預方法在實施常規護理與宣教基礎上，實施Ⅰ期綜合心臟康復訓練。具體康復流程包括：首先評估是否滿足Ⅰ期心臟康復開始的指征［10］，滿足心臟康復開始的指征則進入以下康復流程：（1）住院期心臟康復包括：心血管綜合評估：包括對疾病狀態、心血管危險因素、生活方式、社會心理因素和運動風險的綜合評估［10］?？祻陀柧殐热荩罕狙芯繀⒖肌豆谛牟⌒呐K康復基層指南（2020）》［10］和《中西醫結合Ⅰ期心臟康復共識》［11］制定了一套AMI患者PCI術后的心臟康復流程，具體內容見表2。（2）出院時評估兩組患者日常生活活動能力和運動能力，分別采用改良Barthel指數量表和6分鐘步行試驗（6MWD）。評估流程及運動處方制定依據《6分鐘步行試驗臨床應用中國專家共識》［12］的建議。（3）根據心臟康復危險分層及6MWD距離對兩組患者進行二期康復處方制定：分別給予兩組患者院外日常生活活動指導及是否可重返工作建議。（4）電話隨訪兩組患者出院1個月內的主要不良心血管事件（MACE）的發生率。

表2 STEMI患者PCI術后的心臟康復訓練內容Tab.2 Contents of cardiac rehabilitation training for STEMI patients after PCI

1.4 觀察指標（1）比較兩組患者出院時6MWD距離；（2）比較兩組患者出院時生活自理能力，采用Barthel指數量表進行評估；（3）比較兩組患者住院時間。（4）比較兩組患者住院期間及出院1個月內MACE（包括心絞痛、心律失常、心力衰竭及猝死）的發生率。

1.5 統計學方法使用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示先進行正態檢驗，再根據結果進行獨立樣本t檢驗或曼惠特尼秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，進行χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出院時的6MWD康復組優于常規治療組，差異有統計學意義（P＜ 0.05） 。見表3。

表3 觀察指標統計表Tab.3 Statistical table of observation indicators ±s

表3 觀察指標統計表Tab.3 Statistical table of observation indicators ±s

項目6MWD（m）住院時間（d）Barthel［M（P25，P75）］康復組（n = 36）442.811 ± 61.099 8.69 ± 2.388 95（90.00，100.00）常規治療組（n = 36）404.393 ± 65.200 9.14 ± 2.685 90（83.50，95.00）t/Z值2.580-0.742-2.409 P值0.012 0.461 0.016

2.2 比較兩組患者出院時Barthel指數得分康復組優于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者住院時間患者平均住院時間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

2.4 MACE發生率康復組MACE事件的發生率為11.1%，低于常規治療組的30.6%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 主要不良心血管事件Tab.4 Major adverse cardiovascular events 例

3 討論

近年來隨著我國醫學技術的進步和胸痛中心的建設，急性心臟事件救治成功率大為提高［13］，但調查研究顯示2002-2020年我國AMI的病死率總體仍呈上升態勢［1］，說明仍有越來越多的患者發生或復發心肌梗死。眾多研究證實AMI后早期介入心臟康復運動訓練可改善心肌灌注、抑制心肌重構，改善左室壁運動和厚度并降低應激性缺血事件的發生［14-15］。

臥床會導致肌肉萎縮，尤其在臥床早期會迅速地出現肌肉萎縮［16-18］，而低骨骼肌質量可能導致心血管患者的有氧耐力下降及病死率的增加［19-20］。研究發現早期心臟康復會減輕肌肉萎縮的程度，降低危重患者的住院時間與住院期間的病死率［18，21］。本研究在患者生命體征相對穩定的情況下，第2-3天內即開始Ⅰ期綜合心臟康復，盡量減少臥床制動帶來的肌肉萎縮和心肺耐力的大幅下降。研究結果顯示康復組患者運動能力及日常生活能力優于常規治療組，并有統計學差異，與以上研究結果一致。

對AMI患者早期進行吸氣肌鍛煉是安全的［22］。吸氣肌無力的AMI患者更容易出現肌肉疲勞，增加交感神經活動［23］。本研究中配合呼吸鍛煉，采用膈肌激活、胸壁運動、腹式呼吸等呼吸訓練方法，提高患者的吸氣肌功能，并在運動鍛煉中強調呼吸的配合。筆者在研究中發現當患者配合呼吸訓練時，其心率更平穩，這與FERIANI等［24］研究結果相吻合，其機制可能是呼吸鍛煉會刺激肺的副交感神經，減少交感神經的活動，增加四肢的血流量，改善機體代謝功能，從而影響患者的運動能力。本研究結果也證實了呼吸鍛煉的有效性。

提高患者的日常生活能力，讓其盡快回歸家庭和社會也是Ⅰ期心臟康復的重要目的。本研究采用6MWD和Barthel指數分別對患者的運動能力及日常生活活動能力進行評估，具有較高的信度和效度［25-27］，根據其結果可為患者制定二期康復計劃。本研究結果顯示康復組患者的6MWD和Barthel指數得分均明顯優于常規治療組，具有一致性，也充分證實了早期綜合的心臟康復訓練效果是顯著的。

AMI患者，出院早期再住院率高復發率高［28-29］，本研究比較兩組患者住院期間及出院1個月內MACE的發生率，結果證實早期綜合心臟康復可降低AMI患者早期MACE的發生率。對于心肌梗死患者出現心律失常是預后不良的一個反應［30］，以往研究發現心肌梗死后發生心律失常與眾多因素可能存在關系，包括住院期間心功能Killip分級、隨機血糖、糖化血紅蛋白、高同型把胱氨酸等等［30-32］。本研究中康復組患者有2例出現了頻發室性早博，常規治療組有4例出現頻發室性早博和2例短陣室速，筆者認為這與早期進行Ⅰ期綜合康復很大關系，也需要進一步的研究來證實。在本研究的結果顯示，康復組發生心律失常的概率小于常規治療組，其對改善患者的預后有重要意義。

綜上所述，早期進行全面的心臟康復治療可以改善STEMI患者的運動能力，提高其日常生活能力，減少疾病早期的MACE發生率，有助于患者盡快回歸家庭及社會。

不足之處：本研究中兩組患者的住院時間沒有統計學差異，其中原因，筆者認為一是住院時間受患者個體因素的影響較大，二是本研究沒有對出院標準進行嚴格限制；本研究中只隨訪了MACE事件，沒有結合心臟超聲或醫學檢驗等結果來進行綜合分析，也會影響本研究對于Ⅰ期心臟康復效果的研究；本研究納入病例較少，需要進一步擴大樣本量；Ⅰ期康復對患者的長期預后及對Ⅱ期康復參與率的影響將需進一步的研究來證實。此外Ⅰ期心臟康復對患者情緒方面的影響也有很大的價值［33］，也為未來研究的一個方向。