商業(yè)健康險實現(xiàn)盈利的德國樣本

德國法定健康險基本涵蓋所有醫(yī)療服務(wù)需求，設(shè)置零免賠額、家庭收入2%的年度自付上限和低于10%的自付比例。相比之下，商業(yè)健康險參保人可更快獲得創(chuàng)新類藥物，在門診和住院服務(wù)方面，預(yù)約更快、等待時間更短、醫(yī)療咨詢更詳盡、問診時間和手段更多等。此外，德國商業(yè)健康險公司積極推出防未病的相關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)，充分拓展商業(yè)健康險價值鏈。

縱觀世界各地醫(yī)療保障制度，無論是以美國為代表的市場醫(yī)療保障制度，以德國、日本、法國為代表的社會醫(yī)療保障制度，以英國為代表的國家醫(yī)療保障制度，以及以新加坡為代表的個人儲蓄醫(yī)療保障制度，均將商業(yè)健康險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。商業(yè)健康險扮演基本醫(yī)保經(jīng)辦合作者、補充醫(yī)療提供者、健康管理供應(yīng)者等重要角色。

德國法律明確規(guī)定商業(yè)健康險須與壽險、財險分業(yè)經(jīng)營，單獨監(jiān)管。2021年德國共有46家商業(yè)健康險公司（其中26家為股份制保險公司，20家為相互保險公司）經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)。

2022年，按照參保人數(shù)口徑統(tǒng)計，德國商業(yè)健康險市場CR10為64.39%，德國最大的商業(yè)健康險公司為DKV，其參保人數(shù)為429.17萬歐元，市占率達11.34%；第二大的商業(yè)健康險公司為DEBEKA，參保人數(shù)為424.68萬人，市占率達11.23%。

法定健康險長期赤字，依賴政府稅收補貼，2022年法定健康險實現(xiàn)盈余3.9億歐元（剔除財政補貼虧損281.1億歐元），占保費的0.13%。而商業(yè)健康險實現(xiàn)盈余60.28億歐元，占當年毛保費的12.85%。

德國商業(yè)健康險如何實現(xiàn)盈利的呢？

嚴格監(jiān)管、高度自治

政府負責制定法律政策，依法對法定健康險和商業(yè)健康險實施監(jiān)管。其中聯(lián)邦衛(wèi)生部負責監(jiān)管醫(yī)院，并向聯(lián)邦議會和參議院提出健康險方面的立法建議，擬訂法律草案。聯(lián)邦社會保障局監(jiān)管法定健康險基金經(jīng)辦機構(gòu)（歸集與再分配、風險調(diào)節(jié)和運行監(jiān)管）。

聯(lián)邦金融監(jiān)管局（BaFin）下設(shè)聯(lián)邦保險監(jiān)督局，依法監(jiān)管商業(yè)健康險。商業(yè)健康險監(jiān)管旨在確保參保人利益和商業(yè)健康險公司具有償付能力、履約能力。監(jiān)管法律包括《聯(lián)邦保險法》和《保險監(jiān)督法》《保險合同法》等。日常監(jiān)管重點包括保費審核測算、償付能力監(jiān)管、風險儲備金審定、資本投資監(jiān)管等。

德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會（G-BA）、全國法定醫(yī)保基金協(xié)會（GKV）、醫(yī)院協(xié)會（DKG）、

聯(lián)邦醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會（KBV）和聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會（KZBV）、商業(yè)健康保險協(xié)會（PKV）等各類協(xié)會和社會組織高度自治，分工明確、職責定位清晰，同時通過聯(lián)邦聯(lián)合委員會形成一致決策，并負責執(zhí)行。

聯(lián)邦聯(lián)合委員會為德國醫(yī)保體系中最高的聯(lián)合自治決策機構(gòu)。其主要負責制定法定健康險報銷目錄，確定醫(yī)療服務(wù)、藥品報銷范圍，慢病管理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障措施，確定非專利藥的固定報銷價格，批準檢驗和治療新方式的準入、評價專利藥的附加藥效等。

全國法定醫(yī)保基金協(xié)會由德國96家法定健康險基金經(jīng)辦機構(gòu)在聯(lián)邦層面組成，其參與聯(lián)邦聯(lián)合委員會政策制定并爭取利益，代表醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)會、聯(lián)邦醫(yī)保醫(yī)師協(xié)會和聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會等進行談判，明確醫(yī)保支付；并負責協(xié)調(diào)醫(yī)保跨區(qū)域結(jié)算。

德國現(xiàn)有的46家商業(yè)健康險公司均屬于商業(yè)健康保險協(xié)會，商業(yè)健康保險協(xié)會扮演行業(yè)自律、溝通交流、培訓教育、數(shù)據(jù)統(tǒng)計的角色，以維護整個行業(yè)的權(quán)益。

保費定價鼓勵參保

2004年，德國實施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，個人/雇員購買的商業(yè)健康險，在一定額度內(nèi)享受免稅政策，保費支出可從個人應(yīng)稅所得中扣減，其中綜合健康險最高抵扣額度為2400歐元/年。此外，企業(yè)為雇員支付的法定健康險、商業(yè)健康險以及強制的長期護理保險作為雇員收入的一部分，被看作是公司的經(jīng)營費用，無須繳稅。

雇員/個人購買的商業(yè)健康保險、長期護理保險超過法定健康保險的部分在一定額度內(nèi)享受免稅政策（額度為雇員1900歐元，個人2800歐元）。

2009年，德國頒布《法定醫(yī)療保險強化競爭法》規(guī)定，所有居民必須擁有健康保險，明確了商業(yè)健康險可以提供與法定健康險相同的保險產(chǎn)品，并允許國民（超過一定收入限制）在法定健康險基金會和商業(yè)健康險機構(gòu)之間自由選擇。

2022年，德國約14.65萬參保人由法定健康險轉(zhuǎn)入商業(yè)健康險，約11.64萬參保人轉(zhuǎn)入法定健康險。

商業(yè)健康險滿足個性化需求

在法定健康險的保障范圍基礎(chǔ)上，德國商業(yè)健康險提供包括私人醫(yī)療服務(wù)（先進醫(yī)療技術(shù)、替代治療方法，如自然療法、中醫(yī)草藥等）和個人健康服務(wù)（IgeL，主要為預(yù)防性服務(wù)）的第二健康市場服務(wù)，滿足參保人的差異化和個性化需求。

私人醫(yī)療服務(wù)主要包含藥品供應(yīng)、門診服務(wù)、住院服務(wù)和齒科服務(wù)等四項內(nèi)容。與法定健康險相比，商業(yè)健康險提供的服務(wù)品質(zhì)更高、服務(wù)內(nèi)容更多，服務(wù)費用也更高。

在藥品供應(yīng)方面，德國法定健康險報銷受到限額限制，而商業(yè)健康保險無此限制，能全額報銷藥品費用，包括創(chuàng)新藥。因此德國商業(yè)健康險參保人通常可比法定健康險參保人更快獲得創(chuàng)新類藥物。

據(jù)統(tǒng)計，2021年，德國商業(yè)健康險參保人創(chuàng)新專利藥品的處方數(shù)量占比約為20.80%，而法定健康險參保人創(chuàng)新專利藥品的處方數(shù)量占比僅為6.50%。2022年，德國商業(yè)健康險為德國制藥行業(yè)提供94.15億歐元的銷售額，其中原研藥銷售額為71.6億歐元，占比76%，這一比例與法定健康保險市場基本持平，銷售數(shù)量方面，商業(yè)健康險市場原研藥占比48%，遠高于法定健康險市場的28%。

在門診服務(wù)方面，更好的服務(wù)表現(xiàn)在預(yù)約更快、等待時間更短、醫(yī)療咨詢更詳盡、問診時間和手段更多等方面。據(jù)統(tǒng)計，法定健康險參保人的診療平均等待時間約為4天，而商業(yè)健康險參保人平均等待時間為3.3天。而且，大部分的商業(yè)健康險還可提供常規(guī)西醫(yī)治療以外的補充療法和醫(yī)院的部分醫(yī)療服務(wù)（例如門診手術(shù)）和創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)。

在創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)方面，例如，遠程醫(yī)療2017年推廣伊始，部分德國商業(yè)健康險公司即將遠程醫(yī)療納入試點項目，提供費用報銷，直到2020年，德國法定健康險目錄才覆蓋遠程醫(yī)療。

同時，對于德國商保目錄未列入目錄的獨立醫(yī)療服務(wù)，其可依據(jù)目錄中類似服務(wù)的費率進行模擬計費（經(jīng)德國醫(yī)學會批準），以此加快創(chuàng)新醫(yī)藥支付進程。例如膠囊結(jié)腸鏡檢查自2001年開始在德國使用，2015年德國醫(yī)學會批準了膠囊結(jié)腸鏡檢查的模擬計費建議。

在住院服務(wù)方面，與法定健康險提供的住院服務(wù)相比，商業(yè)健康險提供更多的可選服務(wù)，包括高級病房、指定醫(yī)生治療，制訂治療方案時可考慮個人意愿、個人舒適度等。

● 個人健康服務(wù)：防未病

個人健康服務(wù)主要為預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)、包括預(yù)防性健康檢查、運動與旅行健康以及預(yù)防服務(wù)等。DKV于1999年成立子公司MedWell，專門致力于發(fā)展預(yù)防性健康險產(chǎn)品，其推出的OPIMED產(chǎn)品是第一個商業(yè)健康險服務(wù)產(chǎn)品，提供了病人與醫(yī)生之間對健康預(yù)防的新型平臺，服務(wù)內(nèi)容包括兒童預(yù)防保健、各種健康檢查、男女癌癥篩查、甲狀腺癌、皮膚癌、青光眼和骨質(zhì)疏松癥篩查、運動醫(yī)學檢查、旅行醫(yī)療建議和疫苗接種等，通過Me dWell診所醫(yī)生提供的網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)，滿足了參保人對個人健康服務(wù)的需求。

支付端：多方合作綜合控費

首先，德國通過老年疾病風險儲備金，提前控制老年人醫(yī)療費用支出增長風險，解決老年疾病風險帶來的高額保費負擔問題。

由于德國商業(yè)健康險公司實行固定費率，規(guī)定參保人在各個年齡段繳納的保險費保持不變，但規(guī)定商業(yè)健康險的參保人必須在年輕時繳納老年疾病風險儲備金，2022年德國商業(yè)健康險繳納老年疾病儲備金達122.53億歐元，占當年保費收入的26.03%，較1990年提升9.32pp。

老年疾病風險儲備金使得德國商業(yè)健康險精算上實行既有橫向短期，也有縱向長期的“T型風險平衡結(jié)構(gòu)”。截至2022年末，商業(yè)健康險公司累積的老年疾病風險儲備金達3143億歐元。

為了實現(xiàn)該項資金的保值升值，須對該資金進行投資運營。2022年商業(yè)健康險公司投資金額3021億歐元，2022年的投資收益率約為2.7%。

其次，健康險市場專業(yè)發(fā)展促進了醫(yī)療服務(wù)市場競爭。德國商業(yè)健康險分業(yè)經(jīng)營，單獨監(jiān)管。政府建立了符合商業(yè)健康險經(jīng)營特點的監(jiān)管體系，使專業(yè)商業(yè)健康險公司能夠在本領(lǐng)域內(nèi)練好內(nèi)功，在產(chǎn)品開發(fā)、核保核賠、精算定價、風險管控、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)分析、客戶服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)管理等方面形成了系統(tǒng)而又精細的理論和技術(shù)，積累了豐富的經(jīng)營管理經(jīng)驗。

德國的法定健康險與商業(yè)健康險之間存在競爭關(guān)系，法定健康險和商業(yè)健康險內(nèi)部也存在競爭關(guān)系。德國通過健康險市場競爭促進醫(yī)療服務(wù)市場競爭，這種競爭提高了經(jīng)營效率以及控制醫(yī)療費用的主動性和積極性，減少了健康險資金的浪費和醫(yī)療服務(wù)的過度使用。

第三，商業(yè)健康保險協(xié)會代表商業(yè)健康險公司同步參與藥品評估與定價，制定商保藥品目錄。

德國的法定健康險藥品價格談判，是新藥在上市6個月內(nèi)與聯(lián)邦聯(lián)合委員會進行額外效益評估與價格談判（3個月評估，6個月談判）。法定健康險基金協(xié)會和各制藥企業(yè)確定醫(yī)保支付標準，其中仿制藥根據(jù)藥品定額組和價格參照體系（當前價格50分位數(shù)）設(shè)置最高支付限價（高出差價患者自付），創(chuàng)新藥基于各制藥企業(yè)自行設(shè)定的原始價格協(xié)商折扣賠付金額。

商業(yè)健康險藥品價格談判則是商業(yè)健康保險協(xié)會代表各商業(yè)健康險公司同步參與藥品額外效益評估和價格談判（主要是聯(lián)邦聯(lián)合委員會談判中未被分配到固定金額組的藥物），并形成統(tǒng)一的商保藥品目錄，與基本醫(yī)保目錄相比，商保目錄負面清單更少、對創(chuàng)新藥賠付更多，使用更快、仿制藥賠付更好。

商業(yè)健康保險協(xié)會可以與制藥公司就藥品賠付及被保險人的藥品供應(yīng)達成協(xié)議，特別是可以商定與數(shù)量相關(guān)的降價幅度、年銷售額與額外收入的補償或取決于可衡量的治療效果的賠付金額，還可以就賠付金額商定額外的折扣。

● 住院支付標準執(zhí)行政府DRG標準

在聯(lián)邦層面，醫(yī)院協(xié)會和全國法定醫(yī)保基金協(xié)會協(xié)商確認住院的法定健康險DRG支付標準，基本覆蓋所有病人，也基本實現(xiàn)病種全覆蓋（除精神疾病外），特殊支付的病種僅限于血液透析等。

德國DRG（DIMDI編碼基礎(chǔ)，醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心每年更新，編碼、權(quán)重系數(shù)全國統(tǒng)一）共定義1296種病組（2022年），每一種DRG又分成若干等級，有明確的費用給付標準，給付標準由各州確定，但差異不大。

目前，德國通過DRG每年大約分配85%的醫(yī)院費用，為避免DRG實施后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等風險，又采取相應(yīng)的配套措施，如強制實施醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理系統(tǒng)、每兩年發(fā)布質(zhì)量報告等。

同時，MDK對DRG案件加強審查，審查重點包括住院日數(shù)是否在住院日上下限內(nèi)、重要合并癥/并發(fā)癥、主次診斷、診斷編碼、處置編碼正確性、呼吸器使用時間和DRG編碼正確性等。

德國商業(yè)健康險的住院支付標準也執(zhí)行政府DRG標準。

● 商保目錄確定門診服務(wù)基本費用

德國實行分級診療，門診服務(wù)主要由自由開業(yè)的醫(yī)生（包括全科醫(yī)師和專科醫(yī)師）提供。參保人可以自由選擇醫(yī)生。醫(yī)院不接受一般門診，患者如果需要醫(yī)院治療，由開業(yè)醫(yī)生負責向醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診。

法定健康險部分，門診服務(wù)付費實行按人頭付費，在結(jié)算時折算成“點數(shù)”。州醫(yī)師協(xié)會和法定健康險基金及其協(xié)會，就醫(yī)師-法定健康險基金地區(qū)基本合同、附加服務(wù)、地區(qū)報銷規(guī)則、地區(qū)的點數(shù)價格、藥品供應(yīng)、可行性評估等進行協(xié)商。

商業(yè)健康險部分，聯(lián)邦醫(yī)學會與醫(yī)學專業(yè)協(xié)會，和各州醫(yī)生協(xié)會一起為商業(yè)健康險參保人的醫(yī)療費用制定標準（德國商業(yè)健康保險協(xié)會參與談判），形成商保診療目錄，德國商保診療目錄規(guī)定了6000多項商保醫(yī)療服務(wù)項目的基本費用，醫(yī)生可以根據(jù)治療的復(fù)雜性、所需的時間等計算增加系數(shù)，增加系數(shù)通常是2.3倍；如果治療特別復(fù)雜，最高可以達到3.5倍。德國商保診療目錄中規(guī)定的基本費用通常是法定健康險的1.0～2.3倍。

以德國第二大商業(yè)健康險DKV為例，公司曾提出“關(guān)注健康”的經(jīng)營理念，健康保障、健康服務(wù)和醫(yī)療護理服務(wù)三者相互促進的“三角戰(zhàn)略”，投資了連鎖綜合門診、牙科診所、護理和養(yǎng)老機構(gòu)等健康產(chǎn)業(yè)（表1）。

* 作者為興業(yè)證券研究所分析師，本文有刪減