健康險新價值

據披露，在2.2萬億元的非醫保支出中，商保賠付支出占比僅10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付。商業健康險對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，賠付支出僅占非醫保支出的7%左右（以補充型醫療保險及高端醫療險為主），疾病覆蓋存在巨大的市場空白。

為了充分激發商業健康險在全民健康醫療體系中的價值和作用，近年來監管機構大力出臺醫保支付和數據的相關改革，從頂層設計到相關實施路徑，不斷推動醫療服務體系與保險行業的對接與融合，這些舉措為健康險行業實現與醫保的協同構建了關鍵的基礎，使得險企可以構建真正的精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，進而可以持續推出有效的產品滿足和激發市場需求。

可以預計，醫保數據的加速開放，就像一只“無形的手”，對患者、醫生、醫療費用支付方、政策制定者的數據進行收集、規劃、分享，再將其用于精準醫療、疾病預測、醫保控費等醫療服務，必將發揮出難以估量的數據價值，進而賦能健康險全流程，提升健康險行業的價值，并帶動行業進入高質量增長階段。

策劃執行/本刊編輯部

中國健康險行業發展到了一個關鍵的節點。

《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，要健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系?！笆奈濉币巹澾€提出，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。同時應鼓勵健康險產品的創新，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械等納入商業健康險的保障范疇，并支持探索國家醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺之間的信息共享。

政策層面的高度重視，讓商業健康險成為行業聚焦的“焦點”。2013至2022年的10年間，商業健康險市場整體規模從1123億元增長至8653億元，年復合增長率高達25.5%，遠高于同期壽險、財險和意外險市場的增速（圖表1）。

2023年，中國商業健康險市場原保費規模繼續升至9035億元，較前一年同期增長4.4%，距離萬億元級別還有一步之遙，但是離國家金融監督管理總局提出的“2025年力爭達到2萬億元”的目標還相去甚遠。

往過去看，商業健康險市場規模占比近三年停步在約18%，相比幾年前的增速也已經明顯降速，整個行業陷入一系列瓶頸中。

其中，覆蓋率低（尤其是帶病人群覆蓋率低）、賠付水平較低、產品差異化難、風險識別難、醫療合作難、主動控費難等問題，是阻礙商業健康險發展的幾大痛點。主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”“保短期，不保長期”“保醫保內，不保醫保外”等供需錯配現象。

而且，作為多層次醫療保障體系的重要組成，商業健康險賠付支出占比遠低于發達國家市場。據麥肯錫報告，2020年中國帶病人群人口數量達4億，全年醫療花費額約為2.5萬億-3萬億元，占全年醫療費用支出的60%左右，但“帶病體”保費僅不到500億元，占比約5%。

在中國老齡化、延遲退休的大趨勢下，商業健康險潛力巨大。在DRG//DIP醫保支付模式改革、醫療數據放開的推動下，壽險公司獲得了擴大健康險業務前所未有的機會。

商業健康險補位迫在眉睫

中國老齡化的迅猛發展，對健康險的創新、服務模式和解決方案，都提出了更廣和更高的需求。

根據國家衛健委的預測，2035年左右，中國60歲及以上老年人口將突破4億，占總人口比重超過30%，進入重度老齡化階段（聯合國的劃分標準：重度老齡化社會指60歲以上人口占總人口比重超過30%，或65歲以上人口比重超過21%）。到2050年前后，中國老年人口規模和比重、老年撫養比和社會撫養比將相繼達到峰值。

而且，中國老齡化的速度遠快于其他國家，從輕度老齡化到中度老齡化僅用21年，遠短于日本的25年、歐洲的46年、高收入國家的52年、美國的65年。

快速老齡化疊加平均壽命的延長，人民群眾養老備老需求將會不斷增長，也對中國醫療保障系統提出更高的挑戰。

● 疾病風險大于養老風險

老齡化最重要的“副產品”，是伴隨壽命延長，疾病發生率也在提升，平均壽命與健康預期壽命之間的差值逐漸拉長。

《柳葉刀-公共衛生》在2023年4月發表預期壽命模型，預計中國大陸預期壽命將繼續增加，至2035年將達到81.3歲，其中女性85.1歲，男性78.1歲。

根據《中國老年人口健康預期壽命研究》，至2030年，中國60歲男性平均壽命與平均健康壽命的差值為14.2，60歲女性平均壽命與平均健康壽命的差值為19.1。平均壽命與平均健康壽命的差值逐漸拉長，意味著消耗更多的醫療資源。

原中國銀保監會2020年發布的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》顯示，隨年齡增長，2020年定義28種重大疾?。–I4）的發生率呈明顯上漲趨勢，且男性患病率遠超女性。

壽命的延長疊加疾病發生率逐年提升，惡性腫瘤與阿爾茨海默病等適用癥相關的療法與藥品需求必然持續提升，相應地，人均醫療費用支出也會持續提升。

因此，在人口結構老齡化持續加深，以及預期壽命與健康壽命差值逐漸拉長的背景下，未來的醫療資源更加稀缺，醫?；鸬闹С鰧⒃庥龈蟮膲毫?，中國醫療保障體系以及居民的醫療保障的配置全面性也將面臨更高挑戰。

不僅如此，站在消費者角度，相關調查顯示，相比疾病風險，消費者對養老風險的擔憂更輕，僅有8.2%的人將養老風險視為頭號風險。

● 2034年社保或將發生穿底

在科技發展日新月異的今天，相關治療技術也在高速發展，相關療法與藥品的需求和支出都在持續提升。

目前一些重大疾病的治療技術逐漸成熟，惡性腫瘤的治療方式與藥品不斷萌芽，其中質子重離子放療（精準治療腫瘤細胞，減少對周圍正常組織的放療劑量）、超百萬一針的CAR-T療法（利用患者自身免疫系統內的T細胞/T淋巴細胞來對抗腫瘤）以及侖卡奈單抗（減緩阿爾茨海默病患者的認知能力喪失速度），均在近年獲得媒體與公眾的關注，但因其昂貴的價格，目前尚未進入醫保目錄。

盡管目前眾多需要高昂費用的治療新技術還是自費項目，但全國衛生總費用增速近年來高速增長。根據《2022年我國衛生健康事業發展統計公報》，2022年全國衛生總費用初步推算為84846.7億元，占GDP的比重突破了7%。2002年-2022年，中國人均衛生費用復合年度增長率（CAGR）為13.9%。

從支付端看，目前中國醫?；鹗罩楝F收現付制，即當年收入用于當年的支出，由于年輕人群的患病率以及就醫費用低于老年人群，可以理解為一種代際的轉移支付，過去中國的人口結構為正三角，有大量年輕人群，但當前老年人群的占比持續提升，中國人口結構已從正三角向倒三角趨勢轉變。

這樣翻天覆地的人口結構改變，對醫?，F收現付制的收支方式帶來新的壓力。而從海外國家的發展歷程看，社?！按┑住睅缀跏潜厝话l生的事件。

以日本為例，日本城鎮職工保險在單年入不敷出后不到十年就出現穿底。日本1985年65歲及以上老年人口占比超過14%，步入中度老齡化社會，在之后的8年內及1993年，日本城鎮職工保險開始入不敷出。

1993年，日本城鎮職工保險單年的收支赤字935億日元，自此之后的幾年均為單年赤字，準備金殘高即城鎮職工保險累計余額也在之后不到十年內快速見底，至2002年，城鎮職工保險穿底。

日本通過一系列醫保改革措施和補助措施，才逐步擺脫持續穿底的風險，迎來改善。這些措施包括進一步下調診療報酬和藥品價格，在2003年將患者負擔比例提高到30%，引入老年人醫療制度，同時2010年國庫補助比率再次從13.0%提高到16.4%，并且執行8.4%保險費率。

根據聯合國的統計口徑，2021年中國65歲及以上人口占比為13.1%，與日本1992年的老齡化水平相當。雖然目前中國醫保收支目前尚處于較為健康的狀態，2022年醫保累計結余/醫?？傊С鰹?.73，即當年若沒有醫保收入，支出項不變的情況下，醫保累計結余能夠覆蓋支出大約1.73年。但是，中國的老齡化進程速度較海外其他國家速度更快，可以預見，中國醫保面臨的壓力愈加嚴峻。

根據中國社會科學院社會發展戰略研究院發表的論文預測，預計在2026年醫?；甬斈杲Y存將首次出現缺口，到2034年累計結存將首次出現缺口。

DRG/DIP助推醫療險補位

為了應對社保出現缺口的潛在風險，管理部門不斷推進社保支付改革。其中，DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）和DIP（Disease Interrelated Points，病種分值付費）支付模式是近年來的重大改革之一。而DRG/DIP也正成為推動健康醫療險提質增效的重要推力。

醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，包括按項目付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導作用。作為中國醫療保障制度改革中兩種重要的醫保支付方式，DRG/DIP通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包付費”。

早在2021年，國家醫保局就發布了《按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》；2024年，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》（國辦發〔2024〕29號），提出要深化醫保支付方式改革，要求2024年所有統籌地區開展DRG/DIP（按病種分值）付費改革，合理確定支付標準并建立動態調整機制。正式為DRG在全國范圍內的推廣提供了政策依據和指導方向。

根據國家醫保局以及國家衛生健康委員會歷年發布的文件看，DRG從部分地區試點逐步推廣至全國。2022年發布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（下稱“《三年計劃》”）提到，從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開展按疾病診斷相關分組DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

2024年7月23日，國家醫保局發布《關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。

過去，醫院經營模式中存在“以藥養醫”的現象，通過藥品加成盈利；同時也存在醫生根據藥廠回扣金額開處方的亂象。2018年，國家醫保局揭牌成立，通過國家組織藥品集中采購的方式進行醫療改革，遏制藥品差價與回扣問題。雖然部分藥品中標，但依舊可能會面臨入院難以及被醫生刻意棄用的現象，同時“大處方”問題尚未解決，部分醫生可通過多開檢查項目以及開多種處方變現提升醫院收入。

DRG將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位確定醫保支付標準。DIP利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據每年應支付的醫?；鹂傤~確定每個病種的付費標準。因此，DRG/DIP醫保支付方式能夠控制醫?；鹬С觯徑忉t保潛在壓力，防止過度醫療。

而DRG/DIP 2.0版本的出臺，將推動實現更科學、更經濟的醫療費用支出，提升醫療資源配置效率和醫療服務質量。其中不少做法，既保證了DRG/DIP的有序執行，也在支付端為創新療法進一步松綁，有望實現醫保基金、商業保險、醫院、患者、醫藥行業多方共贏。

與此同時，在改革醫保支付方式、解決醫?；鸸叫院蛷V覆蓋后，商業保險也積極嘗試進行創新以更好地銜接醫保改革新方向，快速補位，才能在多元支付的更上層做好補充，并共同構建多層次醫療保障體系的支柱。

覆蓋范圍較廣的中國基本醫保，是多層次醫療保障體系中最基本的一層，所有與醫療保障相關的商業健康險均以醫保為基石，提供補充保險保障，包含醫保內剩余部分保障以及醫保外費用保障。DRG帶來的醫療分級將進一步促進中國醫療保障體系的多層次分層，引導基本醫保與商業保險各司其職（圖表2）。

業內人士認為，根據《三年行動計劃》，2025年底DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，這一改革短期內將會刺激居民對更高質量醫療以及自費選擇更多醫療資源的需求。而更高質量的醫療需求，或將成為推動商業健康險量價齊升的重要動力。

● 短期影響：DRG/DIP激發中高端醫療險的需求

有保險行業分析師認為，在DRG支付模式的催化下，醫療險將迎來量價齊升。“一是醫療險的銷量有望持續提升；二是件均保費更高的中高端醫療險因保障與服務覆蓋范圍更廣將更受消費者青睞。疊加這兩個因素，2024年醫療險保費有望迎量價齊升，占總保費比重有望突破50%，在其他健康險持續創新的背景下共同推動健康險保費提速增長，2024年末行業健康險保費或將沖擊萬億規模?！?/p>

2023年，壽險公司與財險公司健康險保費收入突破9000億元，同比增長4.4%，較2021年與2022年增速回暖。其中醫療險占比逐年提升，2023年末實現保費4300億元，同比增長11.1%，占比大幅提升至約47.6%，較2016年提升近20個百分點。

根據BCG的預測，中國中端醫療險與高端醫療險將維持雙位數增長，到2025年占比或提升至50.8%以及8.1%，較2019年分別提升22.4個百分點及4個百分點（圖表3）。

● 從支付型轉向服務型

DRG改革后，對于某些不在社保范圍內的高端治療項目，商業保險正在不斷優化產品服務供給，設計產品覆蓋這部分未被基本醫保充分涵蓋的需求，及時替醫保、醫院補位，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，提供更多層次、優質先進的醫療選項。

平安健康險相關負責人指出，DRG/DIP改革催生了特需醫療、康復等新市場需求?！坝捎贒RG/DIP對醫院的費用有一定約束，有經濟條件的患者會更傾向于選擇特需、國際部等更為高端的醫療服務；同時醫院控制患者住院時長，院外康復的需求可能將增加?！?/p>

對于這些市場變化，保險公司如何在產品端做一些銜接和創新？業內人士認為，由于不同地區DRG/DIP標準存在差異，開發屬地化產品可以更好融合當地標準，風險控制也將更為精細；同時，DRG病組權重本身也提供了一種衡量疾病嚴重程度的方式，設置給付方式與DRG掛鉤的商保產品，可以更好地銜接不同疾病程度的互補。

業內人士認為，商業健康險應開發更契合DRG的責任條款，確保優質藥械的可及性與可支付性，包括一些服務的創新，這樣才能夠跟DRG做好多層次的匹配。

以前的健康險更多是一個金融支付工具，但新的醫療險，還要保證優質醫藥的可及，從而升級成為服務型產品。商業保險要充分利用服務端的創新優勢，為老百姓提供更多、更廣、更全面的先進藥械信息來源并協助落地使用，真正解決這些優質藥械“不知道、找不到、用不到”的市場痛點，為老百姓多層次的醫療保障需求保駕護航。

當然，僅僅是支付方式的改變，還不能成為改變健康醫療險格局的決定性因素，還必須有更底層的要素參與，那就是醫療數據。

痛點和堵點：醫療行為數據

作為解決老齡化問題當仁不讓的“主角”，健康養老保險與社保體系一起，成為銀發經濟中重要的支柱力量。

近年來，中國衛生費用持續上漲且快于GDP增速，2011-2021年占GDP比例提升1.7個百分點至6.7%。從衛生總費用構成來看，2021年個人衛生支出占比仍處于27.6%的高位，個人醫療自付壓力大；而2021年社會衛生支出占比為45.5%，以醫?；鹬С?衛生總費用測算，醫保基金衛生支出占比也達到了31.3%。

這些數據充分說明，中國商業健康險補充保障力度不足。截至2021年，健康險的賠付金額占個人衛生支出比例為19.0%，占衛生總費用比例僅為5.2%。商業健康險在醫療籌資中的作用仍存在巨大提升空間，考慮到健康險賠付支出多為重疾給付（以收入補償為目的，而非直接報銷醫療費用），因此實際上商業健康險賠付對衛生支出的貢獻更低。

分析人士認為，商業保險公司產品創新受阻，難以解決健康險產品內部結構失衡和同質化等問題，核心的堵點集中在醫療行為數據上。事實上，目前健康醫療險創新的三大痛點均與醫療行為數據不足有關。

一是產品結構單一，多樣化需求無法滿足。2019年，重疾險對健康險貢獻高達64%，醫療險占比僅有35%，失能、護理險貢獻可忽略不計，內部結構嚴重失衡，主要源于醫療險、護理險等險種對醫療數據要求更高，商業保險公司實現精準定價存在一定困難，承保風險較大，市場供給較少。

二是高費低賠，數據制約下短期健康險的競爭主要集中于費用端，而非產品端。根據13個精算師公眾號統計，2022年139家保險公司短期健康險賠付數據主要集中于60%以下，但與之相對應的是財險行業健康險業務連年承保虧損，預計主要源于定價審慎背景下，各公司將競爭砝碼壓在了費用上，從而形成了消費者獲得感低且保險公司盈利性較差的雙輸局面。

三是產品同質化嚴重且創新節奏較緩。長期以來，為降低逆選擇風險，中國健康險承保對象基本限定為健康人群，保障范圍與保障群體高度集中，導致產品同質化嚴重，同時也極大限制了健康險自身的發展。

根據麥肯錫分析，2020年中國“帶病體”保險保費約500億元，僅占當年健康險保費的6%，而“帶病體”人群年醫療支出約為2.5萬億-3萬億元，占醫療總支出的60%，可見“帶病體”人群保障缺口突出，可挖掘空間廣闊。

因此，自2021年來，重疾需求低迷背景下，各險企紛紛聚焦“非標體”市場，針對特定客群或特定產品進行創新。據圓心惠保統計，2021年至2022上半年各大險企共推出30余款“帶病體”保險產品，其中約一半在2022年上半年上線，險企創新積極性提升。

不過，受制于數據豐富度不足，險企在探索非標體藍海仍需承擔一定風險，整體創新節奏較為緩慢。

● 醫療數據壁壘正被打破

近兩年，打通醫保和商業保險之間的數據與服務壁壘，成為監管部門和行業的共識。來自政策層面關于醫療數據頂層設計的落地，正在打破醫療數據壁壘。

2020年，國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確指出“2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈，醫療互助共同發展的多層次醫療保障體系”。

為促進多層次醫保體系建設，推動商業健康險有效銜接基本醫保，自2021年起，醫保與商業保險信息共享正式步入探索階段。

2023年6月，國家金融監督管理總局與國家醫療保障局印發《關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》（下稱“《征求意見稿》”）。業內專家認為，這份綱領性文件是醫保與商業保險信息共享的頂層設計，基本明確了商保醫保信息共享機制的基本原則和目標、合作領域、合作方式，明確指出“十四五”期間分步建成流程規范、制度完善、技術先進的信息共享機制。

打通醫療數據壁壘，對商業健康險的發展和創新是至關重要的一步。

保險業屬于數據密集型行業，大數法則是保險產品定價的最基本原則之一，但一直以來，多地醫療數據向保險公司的開放共享十分有限，商業健康險風險定價所需的海量醫療數據支持不足，導致商業健康險出現了產品同質化程度高、形態單一、逆選擇風險高、騙保頻發等問題。

同時，如果保險數據與醫療數據不能打通，保險公司僅基于過往的理賠數據、經驗，不僅難以實現精準的風險管理和精準定價，也一定程度上制約了商業健康險產品的開發和創新。

此次《征求意見稿》顯示，商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺將在政策性業務、藥品目錄、支付結算情況等多個領域開展合作，逐步實現與基本醫保信息共享，破除“信息孤島”。

具體來看，一是通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域的信息共享，支持醫保部門和保險監管部門加強業務監測分析，提升保險公司承辦（經辦）服務能力，在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

二是通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。

三是通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

四是通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

五是通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

● 醫保商保數據共享試點效果顯著

在政策的引導下，相關試點工作也快速鋪開。

2022年5月12日，全國統一醫保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，醫保信息化標準化取得里程碑式突破。該平臺由國家醫療保障局建立，可實時動態更新醫保數據，數據質量得到合理保證。

新平臺涵蓋公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類醫保業務，具體設計了支付管理、價格招采、基礎信息與應用支撐等14個子系統，實現了標準全國統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋、系統安全可控，實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門及醫療機構、藥店等單位的信息共享。

此外，國家醫保局制定并發布了15項醫保信息業務編碼規則和方法，并按照“碼庫結合”的原則，開展動態維護，形成跨區域、跨層級、跨部門、跨業務的全國醫保“通用語言”，各省已將15項醫保信息業務編碼應用到新系統建設之中，并采用編碼映射的方式完成歷史數據的標準化工作。

2021年，全國醫保信息業務編碼貫標驗收工作已全面完成，形成全國范圍內共用一個標準庫、共享一個數據池的良好格局。2023年來，醫保局開展多次會議討論醫保數據的應用，醫保數據要素開放已開啟試點。

2023年1月12日，全國醫療保障工作會議指出，要把大數據賦能作為醫保改革發展的重要借力點，最大程度發揮全國統一醫保信息平臺作用，更安全更積極更有序地用好醫保大數據。

2023年5月18日，在國新辦舉行“權威部門話開局”系列主題新聞發布會中，國家醫療保障局副局長黃華波回答“醫保部門如何促進商保發展”相關問題中提到，醫保局正著力推動信息共享。

在確保醫保數據信息安全的前提下，在全國12個城市開展了醫保個人信息授權查詢和使用試點，目的是充分發揮醫保數據資源的作用。在試點城市，參保人員可以通過線上線下多種渠道查詢獲取個人醫保相關信息，經個人授權后，向商業保險公司開放相關個人信息，為群眾在辦理商保投保、理賠申請時提供便利，提升群眾對商保產品的獲得感和滿意度。

2023年7月，上?！?8條”出臺，提出“依托市大數據中心平臺，安全、依法、規范探索醫療保障信息平臺與商業健康保險平臺開展符合規定的信息共享”，醫保信息共享進入實質性探索階段。

上海市醫保局等七部門共同印發《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，從9大方面提出28條措施以協同推進醫藥服務供給側改革，其中保險獨占6大方面16條措施。

在產品開發方面，依托市大數據中心平臺，安全、依法、規范探索醫療保障信息平臺與商業健康保險平臺開展符合規定的信息共享。

在精算定價方面，符合條件的商業保險公司可在合規、安全基礎上依法利用醫療、醫保大數據開展測算，開發適銷對路的產品，實現科學精準定價，有效減少風控成本、降低產品價格。

在理賠方面，在個人授權基礎上，確保數據安全和個人隱私，推進醫保電子診療數據在商業健康保險產品理賠過程中的應用，推廣“快賠”“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率。

在控費方面，利用基本醫保數據和監管手段，支持商保機構配合有關監管部門對醫療服務行為加強管理，防止過度醫療，降低商業健康保險產品賠付風險。

相較于《關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》，上?！?8條”規定更為細化，且明確了相關責任部門。

從頂層設計落地，到上海試點執行細則的快速出臺，從政策層面打破了長期以來商保與醫保的數據壁壘，意味著醫保數據要素價值有望加速釋放，賦能健康險發展。

全流程賦能健康險

醫保與商業保險信息共享的落實，必將從產品開發、精算定價、核保風控、理賠控費等流程全方位賦能健康險發展。

業內專家認為，商業健康險信息與醫保信息共享以后，保險公司可以對風險人群進行精準分層與管理。對于那些從未發生理賠、具有良好生活習慣（如沒有吸煙史），或是團體投保的消費者，可以給予部分保費優惠或增加額外保障，以吸引該類用戶投保、續保。

在“帶病”人群風險管理上，有利于結合保險公司風險管理專業優勢加強未來風險管控，在特殊病種、特殊人群上加強有針對性全病程健康管理，降低“帶病人群”未來疾病演化可能性。

財通證券分析師夏昌盛認為，醫保信息共享機制的建立，將進一步加速保險與醫療服務的融合，推動健康險從簡單的醫療費用賠付向全流程的健康管理轉型。

● 產品精算：豐富供給，提升精細化水平

此前，保險公司無法掌握具體疾病診療過程中的報銷比例、用藥情況等細節，因此在產品開發時，無法做到緊密銜接基本醫保，一方面加重了居民的醫療負擔，另一方面也降低了居民保險產品的獲得感。

數據壁壘打通后，通過對醫保數據的分析，保險公司可深入了解基本醫保的報銷情況，并通過對各類疾病的發病率及花費情況進行深入的分析和理解，借助數據進行精算，開發出更符合大眾需求的健康保險產品，同時實現精準定價，從而打造更精準、實用的商業健康險產品，充分發揮商業保險補充作用。

以近兩年險企高度關注的帶病體保險來說，對帶病體產品的調研、設計和迭代需步步考量。相較于常規健康險而言，帶病體健康險的風控措施更加重要與精巧，往往綜合利用渠道、核保、內部“黑名單”與“灰名單”、責任（含免賠額、保障范圍、給付比例）、再保險等多種方式進行風險控制。在其中，醫療數據更是產品精算不可或缺的要素。

與此同時，醫療數據的參與，可以助力保險公司進行特定人群、特定地區的產品創新，擴大可保人群與可保期限。于保險公司而言，保險產品的本質是風險分攤，但只有對歷史醫療數據具備一定的掌握，風險才可被合理地分攤。

根據翼方健數醫保事業部總經理鄧振表示，傳統保險的賠付率穩定需要18個月左右，這也意味著，在缺乏足夠多的醫療數據的背景下，保險公司進行創新型的產品開發或需承擔18個月的風險，極大限制了保險公司產品創新的積極性。

醫保數據共享落地后，保險公司可基于真實的醫保數據進行統計分析，在產品設計階段預測投保人群的風險特征和未來賠付情況，降低“賠穿”風險，從而深度挖掘不同城市和人群保障需求。

此外，對醫保歷史數據的分析，也有望提升保險公司對醫療通脹與疾病圖譜演進等因素的理解，從而延長醫療險保證續保的期限。

中長期來看，醫保數據的融入可以讓保險公司不斷擴充精算數據庫，通過海量數據大幅優化精算定價模型，更好構建保費與風險的勾稽關系，實現產品的差異化定價與精細化運營，避免低風險人群交叉補貼高風險人群，真正實現從定價層面提升健康險運營的精細化水平。

● 核保風控：提升風險識別水平，降低逆選擇風險

“逆選擇”一直是健康險產品的核心風險之一。此前，保險公司在投保階段基本僅能根據自身歷史數據與第三方公司（銀保信、醫療機構等）數據識別投保人健康水平，風險控制水平相對粗獷。

一位壽險公司產品部負責人表示，推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享，打破“信息孤島”，讓保險公司可以借助更全面、完整和準確的醫療信息進行逆選擇風險的篩查。

醫保數據包含了被保險人的健康歷史、醫療診斷、用藥情況等詳細信息，在最優假設下可實現精準核保，但考慮到個人隱私保護，預計該流程將通過編碼、模糊化處理實現，即將特定風險與特定編碼綁定，僅告知投保人可能存在特定編碼的風險（不涉及具體疾病信息與具體診療情況），再由保險公司依據自身所掌握的其他信息或通過補充材料的方式，決定是否承保。

此外，基于完整、準確的醫療大數據的應用，結合人工智能等數據技術的加持，保險公司的風險控制效率將大幅提高，可以借助更全面、完整和準確的醫療信息進行逆選擇風險的篩查。

● 同步優化理賠和控費

有了醫療數據的參與，大規模推廣“一站式理賠”服務模式才能真正成為現實。

近年來，為提升理賠效率、提升消費者理賠體驗，頭部險企紛紛探索“一站式理賠服務”，但受系統改造工作量、風險控制需要等因素影響，當前應用最多的仍是快賠模式，具體為通過打通醫療機構與保險公司間的數據通道，實現就診數據快速傳輸，從而減免患者的理賠資料收集和整理工作。但患者仍需提交理賠申請與銀行賬戶信息，無法做到零感知理賠，且需保險公司的理賠人員對案件進行逐單審核，理賠效率有待提升。

醫保數據共享可推動直賠模式的大面積推廣落地，在提升被保險人理賠體驗的同時，也通過減少單據審核等流程，實現保險公司人力成本和運營效率的大幅優化。

直賠模式下，患者可在出院結算時同步完成商保賠付，參保人支付扣除基本醫保、商保報銷后的剩余部分即可出院。這一模式下，結算服務部署在醫保信息系統中，保險公司僅需按照理賠結算結果支付賠款，理賠效率大幅提升。

更重要的是，通過歷史理賠結算數據的共享分析，才能夠探索和實現醫療控費。過去，基本無法參與到診療流程以及缺乏真實的診療數據，導致商業保險公司控費能力缺失，甚至難以識別出健康險業務中的欺詐、過度醫療、違規診療等問題。通過對基本醫保在定點醫藥機構歷年支付結算情況的分析，保險機構有望逐步構建非必要診療識別能力，構建醫療控費能力體系。

● 產品+服務融合，轉向一站式健康管理

根據《健康保險管理辦法》規定，保險產品中可以有20%的凈保費用于健康管理服務，超過部分單獨定價。但由于缺乏足夠多的醫療行為數據，當前多數健康險產品配套的健康管理服務仍停留在綠色通道、問診咨詢、健康體檢等增值服務上，以加強前端銷售吸引力為目的，對服務效率關注較少。

參考美國經驗，健康管理更長遠的目的應著眼于降低疾病發生率，增加保險產品整體的死差益。通過對醫保數據的分析，保險公司可構建更為全面的特定群體特定疾病發生率畫像，從而及時采取適當的健康管理干預措施，真正實現保險產品從“事后理賠”向“事先預防、事中干預”轉變。

此外，理賠經驗數據的共享，也可為保險公司匹配產品與服務提供數據支持。例如，重疾險可為患癌風險高、高血壓、高血脂、高血糖的人群匹配防癌管理、防腦中風管理、防心肌梗塞管理、防糖尿病管理等疾病預防類的服務，住院醫療險可匹配預防住院發生類的慢病管理服務，門急診醫療險可匹配遠程問診、藥品配送等日常疾病管理服務。

風口上的健康險如何起飛？

不論是醫保DRG/DIP支付模式的改革，還是醫保數據開放，都是促進商業健康險加速兌現的核心“基礎建設”。憑借更為豐富的醫保數據，領先的保險公司，尤其是全面布局了“健康+保險”生態的公司，可以更全面地升級優質的健康管理服務，創新有差異化優勢的健康險產品。

與此同時，眾多醫療科技公司通過充分挖掘醫保數據價值，與保險公司達成更緊密的合作關系，進而獲得長遠發展的動能。

● 藥險合作：惠民保領跑

龐大的人口基數下，中國醫藥市場規模巨大。醫保渠道無疑是藥企的重中之重，因為進入醫保目錄意味著更高的銷售量。前五次國談一共有222個藥品成功調入目錄，銷售峰值總和從調入前的149億元提升至433億元，漲幅近3倍。集采倒逼醫藥企業持續轉型升級，不斷加大創新力度，也導致藥企之間價格競爭加劇。

于是，保險公司與藥企共建商保小目錄，為藥企提供了更多選擇。部分門檻高、價格昂貴（如：Car-T創新細胞療法藥物等）或者適用癥患者提升空間有限的藥品，在商保小目錄模式下，將藥品未來的使用權賣給健康人群，藥企在不需要大幅降低藥品價格的同時，也能為藥品帶來更多銷量。

目前，多家醫藥公司選擇與商業保險合作探索新模式。以Car-T為例，部分醫藥公司2023年度報告披露了相關合作情況。如復星醫藥積極拓展多元化支付手段，截至2023年末，旗下創新細胞療法藥物奕凱達已納入超75項商業保險，100個省市惠民保險；藥明巨諾旗下倍諾達已被列入70個商業保險產品及105個地方政府的補充醫療保險計劃，截至2023年接受倍諾達回輸的患者獲得保險賠償的人數同比提升150%；華東醫藥（旗下賽愷澤）2023年度報告中提及“對接藥品雙通道及商業惠民保政策”等。

從現有的市場實踐看，惠民保也打開藥企與險企合作的新思路?；菝癖Ｆ鹪从谏钲谥靥卮蠹膊⊙a充醫療保險，最初納入了共計11項針對腫瘤的靶向藥。2019年、2020年，該范圍開始擴大至15種至20種。

2020年，全國各地開始大力推廣惠民保，其產品責任中藥品納入數量及種類近年呈快速增長趨勢，近三年惠民保納入藥品CAGR高達87%。通過惠民保，保險行業與醫藥產業開始逐步探索合作模式，共同打造產業端商業模式閉環（圖表4）。

未來，特藥險必然成為藥險合作的重要載體。

專業人士認為，在醫療數據的加持下，中高端醫療將維持高速增長，定期重疾險與失能險將成為給付型健康險的新寵，長護險覆蓋范圍也將持續擴大。

當前，重疾險產品普遍存在主要保障責任差異較小、產品相對同質化，產品“貴而不惠”，醫療險保障責任與消費者實際需求仍有差距等問題。預計期限更短杠桿更高的短期、定期重疾險以及失能險將逐漸替代捆綁終身壽險的長期重疾險。

長護險是為失能人群提供護理服務和費用的重要保障，未來仍有巨大的增長空間。截至2023年，長期護理保險制度試點城市參保人數約1.7億人，通過失能等級評估、享受待遇人數累計超200萬人。自試點建立長護險制度以來，人均報銷水平每年約為1.6萬元，基金支付占到個人基本護理費用的70%左右，有效減輕失能人員家庭的經濟負擔和護理壓力。

根據相關研究，目前家庭支出仍舊是失能老人護理服務費用的主要來源，占比為96%，社保長護險僅占約3%。隨著未來老齡化的持續加深以及少子化趨勢延續，社會護理需求將呈現出爆發式增長，根據瑞再研究院的預測，到2040年，護理需求的市場缺口將達到3.8萬億元。

保障型保險未來將持續重視增值服務，健康服務相關的產品或迎持續創新，填補醫療需求的空缺。創新型健康險持續推陳出新，支付結算與增值服務提升產品體驗感。

● 長線還看健康管理

近期，保險業新“國十條”，即國務院印發的《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》提出，推動商業健康保險與健康管理深度融合。

結合市場層面商業健康險的快速增長及政府鼓勵和指導健康產業發展的政策支持，“健康險+健康管理”的融合發展已形成顯著趨勢。近年來，多家保險公司開始探索“保險+健康管理”的服務模式，通過提供健康咨詢、健康監測、健康干預等服務，增強客戶黏性，提升客戶滿意度。

從上市險企最新的年報看，對健康險業務的戰略和未來布局更加重視。根據2023年各上市保險公司在年報中對健康險業務的描述來看，構建醫療生態，深化打造“醫+藥+險”合作，加快產品體系建設，豐富中高端產品線，加強特定疾病和醫療險產品供給，持續創新推出0免賠以及稅優等健康險，滿足客戶個性化需求將是未來的策略（圖表5）。

作為全球最大的慢病管理市場，“互聯網+慢病管理”的興起，也在重塑“健康險+健康管理”這一賽道的價值。

隨著醫療數據平臺與保險平臺的對接和融合，險企和保險科技公司將加快和加大健康數據和臨床數據的研發和利用，不斷利用到產品研發、理賠等全流程管理中。有了足夠的醫療數據，保險公司可以更好地洞察用戶健康痛點和健康管理需求，創新健康管理服務模式，為用戶提供更加科學、精準、高效的健康管理方案，并最終實現用戶擴容和服務拓展。