基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)在降低內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉術(shù)后患者低血糖發(fā)生率中的應(yīng)用研究

周琳，王玉萍，劉巧云，呂凌云，劉夢瑩，邱杰

近年來，內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，逐漸被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸息肉疾病診療中，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。然而，接受內(nèi)鏡手術(shù)前，患者多需進(jìn)行16～24 h 的禁食，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)低血糖，甚至引發(fā)胰島素抵抗，對機(jī)體代謝平衡狀態(tài)產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，并延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［1-2］。因此，臨床上應(yīng)注重內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)患者術(shù)后低血糖的預(yù)防性護(hù)理，而以往臨床護(hù)理多行術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育、術(shù)后觀察等常規(guī)性護(hù)理，未對術(shù)后低血糖進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理，導(dǎo)致總體護(hù)理效果不夠理想。4R 危機(jī)理論為風(fēng)險(xiǎn)管理理論的一種，將風(fēng)險(xiǎn)管理工作分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個(gè)階段，可有效應(yīng)對危機(jī)，減輕危機(jī)不良影響力，近年來逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中［3］。本院近年來通過基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)對內(nèi)鏡手術(shù)患者低血糖進(jìn)行預(yù)防，現(xiàn)以2021 年1 月至2022 年8 月接收的500 例結(jié)腸息肉患者為對象探討干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年1 月至2022 年8 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)治療的患者中選取500 例，通過隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共2 個(gè)組。對照組250 例，129 例為男性，121 例為女性；年齡25～56 歲［（40.49 ± 7.64）歲］。觀察組250 例，128 例為男性，122 例為女性；年齡24～56 歲［（40.23 ± 7.65）歲］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施擇期內(nèi)鏡診療手術(shù)；（2）年齡＞18 歲，且＜60 歲；（3）無糖尿病；（4）18.5≤體重指數(shù)≤28；（5）配合簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)；（2）合并重要臟器功能障礙、惡性腫瘤；（3）酸堿失衡；（4）術(shù)前8 h 內(nèi)接受靜脈營養(yǎng)支持；（5）合并精神疾病；（6）認(rèn)知、語言交流障礙；（7）長期劇烈運(yùn)動；（8）過量使用降糖藥物；（9）過度饑餓或熱量攝入不足。入組患者基本生命體征情況：體溫為35.8～37.2 ℃；脈率為56～92 次/min；呼吸頻率為15～25 次/min；血壓為 103～151 mmHg/68～89 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。入組患者術(shù)前均常規(guī)篩查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖、胸片，篩查結(jié)果均排除手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審批通過。對比2 組性別、年齡、診療部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 干預(yù)方法

2 組患者術(shù)前晚餐后2 h 給予瀉藥，術(shù)日禁食，術(shù)前6 h 再給予瀉藥，術(shù)前4 h 禁飲，直至患者排出清水樣便后行內(nèi)鏡下手術(shù)治療。

對照組行常規(guī)護(hù)理。術(shù)前依據(jù)患者診療部位、術(shù)式展開相應(yīng)的健康宣教，詳細(xì)介紹疾病及手術(shù)知識、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)中密切予以配合，術(shù)后嚴(yán)密對各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀察，遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范術(shù)后用藥，并予以飲食、術(shù)后活動等方面的指導(dǎo)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行基于4R 理論的干預(yù)。（1）危機(jī)縮減階段的干預(yù)。回顧本院近1 年內(nèi)鏡手術(shù)低血糖患者發(fā)生情況，查詢文獻(xiàn)，并收集患者一般資料，對內(nèi)鏡術(shù)后低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行梳理，依據(jù)此制定相應(yīng)的術(shù)后低血糖預(yù)防措施。（2）危機(jī)預(yù)備階段的干預(yù)。評估患者術(shù)后低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，懸掛低血糖風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識于床頭。依據(jù)患者病情，適當(dāng)縮短術(shù)前禁食時(shí)間為6～8 h，并于術(shù)前2～3 h 予以200 ml 10% 的葡萄糖溶液口服，監(jiān)測靜脈血液血糖水平，有低血糖征兆出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)予以方糖口服，并立即聯(lián)系醫(yī)生。另外，術(shù)中注重保暖，通過加溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域，輸入液體加溫至37 ℃，嚴(yán)格控制術(shù)中輸入液體速率。另外，術(shù)后護(hù)送患者至麻醉復(fù)蘇室，密切對各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，適當(dāng)縮短患者術(shù)后禁食時(shí)間，依據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后恢復(fù)良好者術(shù)后當(dāng)天即可開始進(jìn)食流質(zhì)食品，并指導(dǎo)患者進(jìn)食后10～20 min 平臥。（3）危機(jī)反應(yīng)階段的干預(yù)。動態(tài)對患者血糖進(jìn)行監(jiān)測，出現(xiàn)血糖水平＜3.9 mmol/L 時(shí)，立即予以方糖口服，若患者圍手術(shù)期出現(xiàn)高血糖需應(yīng)用胰島素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制劑量，避免胰島素不合理應(yīng)用導(dǎo)致的血糖驟降。（4）危機(jī)恢復(fù)階段的干預(yù)。每周進(jìn)行1 次護(hù)理工作總結(jié)，分析內(nèi)鏡術(shù)后低血糖預(yù)防中的不足，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對低血糖預(yù)防措施進(jìn)行優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期血糖水平與低血糖發(fā)生情況 術(shù)前1 h、術(shù)畢即刻、術(shù)后1 h 時(shí)、術(shù)后24 h 時(shí)，采集2 組靜脈血液標(biāo)本，采用葡萄糖氧化酶法對血糖水平進(jìn)行檢測。并持續(xù)監(jiān)測血糖至術(shù)后24 h，期間出現(xiàn)血糖水平＜3.5 mmol/L 即判定為發(fā)生低血糖［4］。

1.3.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)2 組中惡心嘔吐、眩暈、低血壓（術(shù)中血壓監(jiān)測顯示收縮壓相對基線降低了20%）、血氧飽和度下降、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)質(zhì)量 術(shù)后1 h、術(shù)后7 d 時(shí)，通過40 項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查問卷（quality of recovery-40， QoR-40）對2 組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量展開調(diào)查，量表包括情緒（9 個(gè)條目）、疼痛（7 個(gè)條目）、軀體舒適度（12 個(gè)條目）、心理支持（7 個(gè)條目）、軀體獨(dú)立性（5 個(gè)條目）5 個(gè)維度，各條目行1～5 分計(jì)分，得分越高康復(fù)質(zhì)量越好［5］。

1.3.4 護(hù)理滿意度 通過本院自主設(shè)計(jì)的內(nèi)鏡手術(shù)患者護(hù)理滿意度調(diào)查表對2 組護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，共20 個(gè)問題，每個(gè)問題計(jì)0～5 分，總分為100 分，得分≥80 分表示非常滿意，60～79 分表示滿意，＜60 分表示不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 內(nèi)鏡下手術(shù)相關(guān)情況

內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)是根據(jù)息肉大小不同采取不同的手術(shù)方法，同時(shí)手術(shù)分級也會相應(yīng)不同。一般結(jié)腸息肉小于0.5 cm，患者可在門診做結(jié)腸鏡下息肉摘除留取病理或者電凝、燒灼等方法處理，這種手術(shù)方式屬于2 級手術(shù)，一般風(fēng)險(xiǎn)較小，術(shù)后并發(fā)癥較少。如果需要在結(jié)腸鏡下行黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR），屬于3 級手術(shù)；如果息肉病變大于1 cm，則需要在結(jié)腸鏡下行黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），屬于4 級手術(shù)。內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)手術(shù)一般為30～60 min 內(nèi)完成，時(shí)間依據(jù)病變性質(zhì)、數(shù)量、部位、與腸壁的關(guān)系、術(shù)中出血程度等因素增減。該手術(shù)以電子纖維結(jié)腸鏡為基礎(chǔ)，術(shù)中一般無痛苦，部分患者可耐受局部麻醉，麻醉方式可根據(jù)患者是否滿足靜脈麻醉及患者自身意愿選擇。手術(shù)期間一般不用輸液，術(shù)后可依據(jù)術(shù)中病變損傷程度預(yù)防性使用抗生素。術(shù)中出血情況與手術(shù)類型及病變生長部位、與腸壁的關(guān)系及操作者熟練程度有關(guān)，一般而言，選擇EMR 術(shù)，息肉生長在避開特殊血管，帶蒂息肉，經(jīng)過長期訓(xùn)練的專業(yè)內(nèi)鏡操作者所行的內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉術(shù)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)更小。結(jié)腸息肉術(shù)后并發(fā)癥一般有出血、感染、穿孔、狹窄等，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)中出血的相關(guān)因素類似。

觀察組患者手術(shù)類型為134 例EMR 術(shù)，116 例ESD 術(shù)；對照組患者手術(shù)類型為120 例EMR 術(shù)，130 例ESD 術(shù)。觀察組患者手術(shù)時(shí)間22～48 min，平均31.6 min；對照組患者手術(shù)時(shí)間25～46 min，平均32.1 min。觀察組患者局部麻醉70 例，靜脈麻醉180 例；對照組患者局部麻醉75 例，靜脈麻醉175 例。觀察組患者術(shù)后預(yù)防使用抗生素25 例，對照組患者34 例。觀察組患者發(fā)生術(shù)后出血9 例，對照組患者7 例。納入的500 例患者均無術(shù)后感染、穿孔、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。對照2 組手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后預(yù)防使用抗生素、術(shù)后出血例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察組和對照組患者血糖水平與低血糖發(fā)生情況

術(shù)前1 h 時(shí)，2 組的血糖水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)畢即刻、術(shù)后1 h 時(shí)，2 組的血糖水平均比術(shù)前1 h 降低，且組間比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。觀察組低血糖發(fā)生率是0.80%（2/250），低于對照組的3.60%（9/250），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.555，P=0.033）。

表1 觀察組和對照組患者圍手術(shù)期血糖水平比較（mmol/L， ±s）

表1 觀察組和對照組患者圍手術(shù)期血糖水平比較（mmol/L， ±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)250 250術(shù)前1 h 4.55 ± 0.43 4.53 ± 0.41 0.532 0.595術(shù)畢即刻4.32 ± 0.33 3.98 ± 0.36 11.008＜0.001術(shù)后1 h 4.38 ± 0.38 4.28 ± 0.35 3.061 0.002術(shù)后24 h 4.41 ± 0.44 4.33 ± 0.43 2.056 0.040

2.2 觀察組和對照組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對比［例（%）］

2.3 觀察組和對照組患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較

術(shù)后1 h 時(shí)，2 組的QoR-40 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d 時(shí)，2 組QoR-40 評分均比術(shù)后1 h 提高，且組間比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較（分， ±s）

表3 觀察組和對照組患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較（分， ±s）

注：與本組術(shù)后1 h 時(shí)比較aP＜0.05

組別例數(shù)情緒術(shù)后1 h 24.80 ± 2.68 24.76 ± 2.71 0.166 0.868術(shù)后7 d 40.00 ± 3.13a 35.95 ± 3.81a 12.987＜0.001疼痛術(shù)后1 h 20.11 ± 2.37 20.16 ± 2.35 0.237 0.813術(shù)后7 d 30.86 ± 2.53a 27.90 ± 2.41a 13.394 0.001軀體舒適度術(shù)后1 h 33.86 ± 3.24 33.90 ± 3.27 0.137 0.891術(shù)后7 d 52.20 ± 4.40a 45.35 ± 4.31a 17.585＜0.001心理支持術(shù)后1 h 23.90 ± 2.25 23.93 ± 2.26 0.149 0.882術(shù)后7 d 31.35 ± 3.03a 28.66 ± 3.05a 9.893＜0.001觀察組對照組t 值P 值術(shù)后7 d 22.41 ± 2.09a 18.86 ± 2.58a 16.905＜0.001 250 250軀體獨(dú)立性術(shù)后1 h 14.17 ± 2.24 14.15 ± 2.29 0.099 0.921

2.4 觀察組和對照組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組護(hù)理滿意度比較［例（%）］

3 討論

內(nèi)鏡手術(shù)通過人工腔道或建立人工通道，對病灶實(shí)施觀察，并實(shí)施相應(yīng)的止血、切除等操作，可使患者免受傳統(tǒng)外科手術(shù)，減輕患者疾病診療過程中的痛苦。然而，內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前需進(jìn)行較長時(shí)間的禁食，并需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備工作，腸道內(nèi)容物被排空，患者處于饑餓、脫水狀態(tài)，可導(dǎo)致機(jī)體肝糖原大量分解、消耗，引發(fā)術(shù)后低血糖［6-7］。而大量臨床研究均顯示，術(shù)后低血糖的發(fā)生可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，直接影響術(shù)后康復(fù)效果［8-9］。因此，對于內(nèi)鏡手術(shù)患者，臨床上需不斷強(qiáng)化術(shù)后低血糖的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，通過分析低血糖風(fēng)險(xiǎn)，提前制定與實(shí)施護(hù)理措施，達(dá)到降低術(shù)后低血糖發(fā)生率的效果。

本研究對內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)患者實(shí)施基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h 的血糖水平優(yōu)于對照組，且低血糖發(fā)生率比對照組低，提示基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)應(yīng)用于內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)患者中可有效預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)生。危機(jī)縮減階段的干預(yù)對內(nèi)鏡手術(shù)低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，制定可消除隱患的措施，可有效降低危機(jī)破壞性［10］；危機(jī)預(yù)備階段的干預(yù)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 個(gè)階段對內(nèi)鏡手術(shù)低血糖進(jìn)行預(yù)防，包括縮短術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)中注重保暖、圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測血糖等，可有效降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)［11］；危機(jī)反應(yīng)階段的干預(yù)強(qiáng)調(diào)及時(shí)處理低血糖，可及時(shí)對患者低血糖進(jìn)行糾正，減輕低血糖對患者產(chǎn)生的損傷［12］；危機(jī)恢復(fù)階段的干預(yù)則對護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，不斷優(yōu)化低血糖預(yù)防護(hù)理措施。通過以上各個(gè)階段危機(jī)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，可有效降低、規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理低血糖，從而達(dá)到有效預(yù)防低血糖發(fā)生的效果。

血糖為機(jī)體能量的主要來源，低血糖的發(fā)生可導(dǎo)致能量耗竭，致使腦內(nèi)pH 值上升，并促進(jìn)細(xì)胞趨向氧化作用，增大術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后康復(fù)質(zhì)量［13-14］。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，且觀察組術(shù)后7 d 時(shí)的QoR-40 評分比對照組高，提示內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)患者實(shí)施基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。術(shù)中共有4 例患者發(fā)生低血壓，分析原因是由于內(nèi)鏡下創(chuàng)面持續(xù)出血導(dǎo)致，術(shù)中給予止血處理后恢復(fù)。基于4R 危機(jī)理論的護(hù)理通過對患者實(shí)施危機(jī)縮減階段、危機(jī)預(yù)備階段、危機(jī)反應(yīng)階段、危機(jī)恢復(fù)階段的護(hù)理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并化解危機(jī)，穩(wěn)定患者圍手術(shù)期血糖水平，降低低血糖發(fā)生率，減輕低血糖對機(jī)體產(chǎn)生的損害，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者順利完成術(shù)后康復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理滿意度比對照組高，提示基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)應(yīng)用內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)患者中可進(jìn)一步提升其護(hù)理滿意度。接受基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)后，患者低血糖水平發(fā)生率降低、并發(fā)癥減少，且術(shù)后康復(fù)順利完成，減輕其圍手術(shù)期身心痛苦，從而達(dá)到提升其滿意度的效果。

綜上所述，基于4R 危機(jī)理論的干預(yù)應(yīng)用于內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉手術(shù)患者中可有效預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量與患者護(hù)理滿意度。但此次研究存在不足，包括分組較為均一、未納入更多客觀性指標(biāo)等，結(jié)論準(zhǔn)確性可能受此影響，需展開更大規(guī)模的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。