基于4R 危機理論的干預在降低內鏡下結腸息肉術后患者低血糖發生率中的應用研究

周琳，王玉萍，劉巧云，呂凌云，劉夢瑩，邱杰

近年來，內鏡手術技術不斷發展進步，逐漸被廣泛應用于結腸息肉疾病診療中，具有創傷小、恢復快等優勢。然而，接受內鏡手術前，患者多需進行16～24 h 的禁食，可導致患者術后出現低血糖，甚至引發胰島素抵抗，對機體代謝平衡狀態產生破壞作用，導致術后相關并發癥發生的風險增加，并延長術后恢復時間［1-2］。因此，臨床上應注重內鏡下結腸息肉手術患者術后低血糖的預防性護理，而以往臨床護理多行術前準備、健康教育、術后觀察等常規性護理，未對術后低血糖進行科學的風險管理，導致總體護理效果不夠理想。4R 危機理論為風險管理理論的一種，將風險管理工作分為縮減、預備、反應、恢復4 個階段，可有效應對危機，減輕危機不良影響力，近年來逐漸被廣泛應用于臨床護理工作中［3］。本院近年來通過基于4R 危機理論的干預對內鏡手術患者低血糖進行預防，現以2021 年1 月至2022 年8 月接收的500 例結腸息肉患者為對象探討干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年1 月至2022 年8 月在海軍軍醫大學第一附屬醫院接受內鏡下結腸息肉手術治療的患者中選取500 例，通過隨機數字表法進行分組，共2 個組。對照組250 例，129 例為男性，121 例為女性；年齡25～56 歲［（40.49 ± 7.64）歲］。觀察組250 例，128 例為男性，122 例為女性；年齡24～56 歲［（40.23 ± 7.65）歲］。納入標準：（1）同一組手術醫生實施擇期內鏡診療手術；（2）年齡＞18 歲，且＜60 歲；（3）無糖尿病；（4）18.5≤體重指數≤28；（5）配合簽署知情同意書。排除標準：（1）急診手術；（2）合并重要臟器功能障礙、惡性腫瘤；（3）酸堿失衡；（4）術前8 h 內接受靜脈營養支持；（5）合并精神疾病；（6）認知、語言交流障礙；（7）長期劇烈運動；（8）過量使用降糖藥物；（9）過度饑餓或熱量攝入不足。入組患者基本生命體征情況：體溫為35.8～37.2 ℃；脈率為56～92 次/min；呼吸頻率為15～25 次/min；血壓為 103～151 mmHg/68～89 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。入組患者術前均常規篩查血常規、肝腎功能、凝血功能及心電圖、胸片，篩查結果均排除手術禁忌證。本研究經醫院醫學倫理會審批通過。對比2 組性別、年齡、診療部位差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 干預方法

2 組患者術前晚餐后2 h 給予瀉藥，術日禁食，術前6 h 再給予瀉藥，術前4 h 禁飲，直至患者排出清水樣便后行內鏡下手術治療。

對照組行常規護理。術前依據患者診療部位、術式展開相應的健康宣教，詳細介紹疾病及手術知識、圍手術期注意事項等，完善各項術前準備工作。術中密切予以配合，術后嚴密對各項生命體征進行觀察，遵醫囑進行規范術后用藥，并予以飲食、術后活動等方面的指導。

觀察組在對照組基礎上行基于4R 理論的干預。（1）危機縮減階段的干預?；仡櫛驹航? 年內鏡手術低血糖患者發生情況，查詢文獻，并收集患者一般資料，對內鏡術后低血糖發生的危險因素進行梳理，依據此制定相應的術后低血糖預防措施。（2）危機預備階段的干預。評估患者術后低血糖風險，對于存在低血糖風險的患者，懸掛低血糖風險標識于床頭。依據患者病情，適當縮短術前禁食時間為6～8 h，并于術前2～3 h 予以200 ml 10% 的葡萄糖溶液口服，監測靜脈血液血糖水平，有低血糖征兆出現時，及時予以方糖口服，并立即聯系醫生。另外，術中注重保暖，通過加溫毯覆蓋非手術區域，輸入液體加溫至37 ℃，嚴格控制術中輸入液體速率。另外，術后護送患者至麻醉復蘇室，密切對各項生命體征進行監測，適當縮短患者術后禁食時間，依據患者恢復情況，術后恢復良好者術后當天即可開始進食流質食品，并指導患者進食后10～20 min 平臥。（3）危機反應階段的干預。動態對患者血糖進行監測，出現血糖水平＜3.9 mmol/L 時，立即予以方糖口服，若患者圍手術期出現高血糖需應用胰島素，遵醫囑嚴格控制劑量，避免胰島素不合理應用導致的血糖驟降。（4）危機恢復階段的干預。每周進行1 次護理工作總結，分析內鏡術后低血糖預防中的不足，不斷總結經驗，對低血糖預防措施進行優化。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期血糖水平與低血糖發生情況 術前1 h、術畢即刻、術后1 h 時、術后24 h 時，采集2 組靜脈血液標本，采用葡萄糖氧化酶法對血糖水平進行檢測。并持續監測血糖至術后24 h，期間出現血糖水平＜3.5 mmol/L 即判定為發生低血糖［4］。

1.3.2 手術并發癥發生情況 統計2 組中惡心嘔吐、眩暈、低血壓（術中血壓監測顯示收縮壓相對基線降低了20%）、血氧飽和度下降、感染等并發癥的發生情況。

1.3.3 術后康復質量 術后1 h、術后7 d 時，通過40 項術后恢復質量調查問卷（quality of recovery-40， QoR-40）對2 組術后恢復質量展開調查，量表包括情緒（9 個條目）、疼痛（7 個條目）、軀體舒適度（12 個條目）、心理支持（7 個條目）、軀體獨立性（5 個條目）5 個維度，各條目行1～5 分計分，得分越高康復質量越好［5］。

1.3.4 護理滿意度 通過本院自主設計的內鏡手術患者護理滿意度調查表對2 組護理滿意度進行調查，共20 個問題，每個問題計0～5 分，總分為100 分，得分≥80 分表示非常滿意，60～79 分表示滿意，＜60 分表示不滿意。滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 內鏡下手術相關情況

內鏡下結腸息肉切除術是根據息肉大小不同采取不同的手術方法，同時手術分級也會相應不同。一般結腸息肉小于0.5 cm，患者可在門診做結腸鏡下息肉摘除留取病理或者電凝、燒灼等方法處理，這種手術方式屬于2 級手術，一般風險較小，術后并發癥較少。如果需要在結腸鏡下行黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR），屬于3 級手術；如果息肉病變大于1 cm，則需要在結腸鏡下行黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），屬于4 級手術。內鏡下結腸息肉手術手術一般為30～60 min 內完成，時間依據病變性質、數量、部位、與腸壁的關系、術中出血程度等因素增減。該手術以電子纖維結腸鏡為基礎，術中一般無痛苦，部分患者可耐受局部麻醉，麻醉方式可根據患者是否滿足靜脈麻醉及患者自身意愿選擇。手術期間一般不用輸液，術后可依據術中病變損傷程度預防性使用抗生素。術中出血情況與手術類型及病變生長部位、與腸壁的關系及操作者熟練程度有關，一般而言，選擇EMR 術，息肉生長在避開特殊血管，帶蒂息肉，經過長期訓練的專業內鏡操作者所行的內鏡下結腸息肉術術中出血風險更小。結腸息肉術后并發癥一般有出血、感染、穿孔、狹窄等，術后并發癥發生與術中出血的相關因素類似。

觀察組患者手術類型為134 例EMR 術，116 例ESD 術；對照組患者手術類型為120 例EMR 術，130 例ESD 術。觀察組患者手術時間22～48 min，平均31.6 min；對照組患者手術時間25～46 min，平均32.1 min。觀察組患者局部麻醉70 例，靜脈麻醉180 例；對照組患者局部麻醉75 例，靜脈麻醉175 例。觀察組患者術后預防使用抗生素25 例，對照組患者34 例。觀察組患者發生術后出血9 例，對照組患者7 例。納入的500 例患者均無術后感染、穿孔、狹窄等并發癥發生。對照2 組手術類型、手術時間、麻醉方式、術后預防使用抗生素、術后出血例數無統計學意義（P＞0.05）。

1.5 統計學處理

數據以SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s 表示，行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期觀察組和對照組患者血糖水平與低血糖發生情況

術前1 h 時，2 組的血糖水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術畢即刻、術后1 h 時，2 組的血糖水平均比術前1 h 降低，且組間比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。觀察組低血糖發生率是0.80%（2/250），低于對照組的3.60%（9/250），差異有統計學意義（χ2=4.555，P=0.033）。

表1 觀察組和對照組患者圍手術期血糖水平比較（mmol/L， ±s）

表1 觀察組和對照組患者圍手術期血糖水平比較（mmol/L， ±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數250 250術前1 h 4.55 ± 0.43 4.53 ± 0.41 0.532 0.595術畢即刻4.32 ± 0.33 3.98 ± 0.36 11.008＜0.001術后1 h 4.38 ± 0.38 4.28 ± 0.35 3.061 0.002術后24 h 4.41 ± 0.44 4.33 ± 0.43 2.056 0.040

2.2 觀察組和對照組患者手術并發癥發生情況

觀察組的手術并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者手術并發癥發生情況對比［例（%）］

2.3 觀察組和對照組患者術后康復質量比較

術后1 h 時，2 組的QoR-40 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d 時，2 組QoR-40 評分均比術后1 h 提高，且組間比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者術后康復質量比較（分， ±s）

表3 觀察組和對照組患者術后康復質量比較（分， ±s）

注：與本組術后1 h 時比較aP＜0.05

組別例數情緒術后1 h 24.80 ± 2.68 24.76 ± 2.71 0.166 0.868術后7 d 40.00 ± 3.13a 35.95 ± 3.81a 12.987＜0.001疼痛術后1 h 20.11 ± 2.37 20.16 ± 2.35 0.237 0.813術后7 d 30.86 ± 2.53a 27.90 ± 2.41a 13.394 0.001軀體舒適度術后1 h 33.86 ± 3.24 33.90 ± 3.27 0.137 0.891術后7 d 52.20 ± 4.40a 45.35 ± 4.31a 17.585＜0.001心理支持術后1 h 23.90 ± 2.25 23.93 ± 2.26 0.149 0.882術后7 d 31.35 ± 3.03a 28.66 ± 3.05a 9.893＜0.001觀察組對照組t 值P 值術后7 d 22.41 ± 2.09a 18.86 ± 2.58a 16.905＜0.001 250 250軀體獨立性術后1 h 14.17 ± 2.24 14.15 ± 2.29 0.099 0.921

2.4 觀察組和對照組護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組護理滿意度比較［例（%）］

3 討論

內鏡手術通過人工腔道或建立人工通道，對病灶實施觀察，并實施相應的止血、切除等操作，可使患者免受傳統外科手術，減輕患者疾病診療過程中的痛苦。然而，內鏡手術術前需進行較長時間的禁食，并需進行腸道準備工作，腸道內容物被排空，患者處于饑餓、脫水狀態，可導致機體肝糖原大量分解、消耗，引發術后低血糖［6-7］。而大量臨床研究均顯示，術后低血糖的發生可導致術后并發癥發生的風險增加，直接影響術后康復效果［8-9］。因此，對于內鏡手術患者，臨床上需不斷強化術后低血糖的預防性護理干預，通過分析低血糖風險，提前制定與實施護理措施，達到降低術后低血糖發生率的效果。

本研究對內鏡下結腸息肉手術患者實施基于4R 危機理論的干預，結果顯示，觀察組術后即刻、術后1 h、術后24 h 的血糖水平優于對照組，且低血糖發生率比對照組低，提示基于4R 危機理論的干預應用于內鏡下結腸息肉手術患者中可有效預防術后低血糖的發生。危機縮減階段的干預對內鏡手術低血糖風險因素進行分析，制定可消除隱患的措施，可有效降低危機破壞性［10］；危機預備階段的干預從術前、術中、術后3 個階段對內鏡手術低血糖進行預防，包括縮短術前禁食時間、術中注重保暖、圍手術期嚴密監測血糖等，可有效降低低血糖風險［11］；危機反應階段的干預強調及時處理低血糖，可及時對患者低血糖進行糾正，減輕低血糖對患者產生的損傷［12］；危機恢復階段的干預則對護理工作進行總結，不斷優化低血糖預防護理措施。通過以上各個階段危機護理干預的實施，可有效降低、規避低血糖風險，并及時發現與處理低血糖，從而達到有效預防低血糖發生的效果。

血糖為機體能量的主要來源，低血糖的發生可導致能量耗竭，致使腦內pH 值上升，并促進細胞趨向氧化作用，增大術后并發癥風險，降低術后康復質量［13-14］。本研究中，觀察組并發癥發生率比對照組低，且觀察組術后7 d 時的QoR-40 評分比對照組高，提示內鏡下結腸息肉手術患者實施基于4R 危機理論的干預可有效降低術后并發癥發生率，并提升術后康復質量。術中共有4 例患者發生低血壓，分析原因是由于內鏡下創面持續出血導致，術中給予止血處理后恢復?；?R 危機理論的護理通過對患者實施危機縮減階段、危機預備階段、危機反應階段、危機恢復階段的護理，可及時發現并化解危機，穩定患者圍手術期血糖水平，降低低血糖發生率，減輕低血糖對機體產生的損害，從而降低并發癥發生率，促進患者順利完成術后康復。本研究還發現，觀察組護理滿意度比對照組高，提示基于4R 危機理論的干預應用內鏡下結腸息肉手術患者中可進一步提升其護理滿意度。接受基于4R 危機理論的干預后，患者低血糖水平發生率降低、并發癥減少，且術后康復順利完成，減輕其圍手術期身心痛苦，從而達到提升其滿意度的效果。

綜上所述，基于4R 危機理論的干預應用于內鏡下結腸息肉手術患者中可有效預防術后低血糖的發生，降低并發癥發生率，并提升術后康復質量與患者護理滿意度。但此次研究存在不足，包括分組較為均一、未納入更多客觀性指標等，結論準確性可能受此影響，需展開更大規模的研究，以進一步驗證本研究結論。