冷凍消融協同侖伐替尼和程序性死亡受體1單抗治療不可切除肝細胞癌的效果及安全性分析

劉騰， 常秀娟， 何權威， 徐然， 楊永平

解放軍總醫院第五醫學中心肝病醫學部， 北京 100039

肝細胞癌（HCC）是世界第4位的癌癥相關死亡原因，也是肝硬化患者死亡的主要原因之一［1］。然而，只有15%的肝癌患者有機會接受根治性治療［2］，大多數HCC患者診斷即為晚期，因此，探索不可切除性肝細胞癌（uHCC）的治療策略是改善預后的關鍵。

目前局部和系統聯合治療成為uHCC臨床研究的熱點。常見的局部治療包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、介入治療等。其中冷凍消融術以其對大血管損傷小、可以降低血管相關的并發癥風險、疼痛發生率低、冰球形成可控等優點得到了越來越廣泛的應用［3-4］。冷凍消融也可以產生“異位抑瘤效應”，從而使局部治療和免疫治療獲得更加持久的作用，為冷凍消融聯合靶向及免疫治療提供了理論依據［5］。

近年來，肝癌系統性治療如索拉非尼、侖伐替尼和多納非尼被推薦為uHCC的一線治療藥物［6-7］；程序性死亡受體1（PD-1）單抗（納武單抗、派姆單抗等）和PD-L1單抗（阿替利珠單抗）等已經獲得FDA批準用于uHCC治療［1］。盡管靶向和免疫治療在控制肝癌進展中起著重要作用［8］，但是其客觀緩解率（ORR）仍不足30%，其中HCC的一線治療方案貝伐珠單抗聯合PD-L1（T+A），其ORR只有27%［9］。因此，局部聯合系統治療成為提高uHCC長期生存的關鍵。文獻［10-11］報道，經肝動脈化療栓塞（TACE）聯合靶向藥較單獨靶向藥相比延長了患者中位總生存期（OS）和中位無進展生存期（PFS）（P＜0.05）。有研究［12-13］表明，免疫檢查點抑制劑聯合消融治療提高了肝癌患者中位OS（P＜0.05）。由此可以看出對于uHCC患者，局部消融聯合靶向或者免疫藥物治療可以使患者獲得生存受益。此外，局部冷凍消融，作為一項重要的局部治療方式，具有其獨特的優勢，其可通過釋放腫瘤特異性抗原引起特異性腫瘤免疫反應。因此，在冷凍消融治療的基礎上聯合靶向及免疫治療，為實現持久且強化的抗腫瘤免疫反應創造了條件［14］。然而，局部冷凍消融聯合侖伐替尼和PD-1單抗治療的療效和安全性尚不明確。

本研究通過回顧性隊列分析，探索局部冷凍消融聯合侖伐替尼和PD-1單抗三聯治療uHCC的療效和安全性。為改善uHCC患者的生存期提供新的治療策略及循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月—2022年12月在本中心治療的uHCC患者。納入標準：（1）根據美國肝病學會實踐指南，經影像學（增強CT/MRI或病理學活檢）診斷且接受了冷凍消融聯合侖伐替尼治療（二聯）或冷凍消融聯合侖伐替尼和PD-1單抗治療（三聯）的uHCC患者；（2）Child-Pugh A或B級（評分≤7分）；（3）BCLC B或C期；（4）體力狀況評分（ECOG PS）0～1分。排除標準：（1）合并肝轉移瘤及膽管細胞癌；（2）侖伐替尼治療周期＜1個月；（3）PD-1單抗使用次數＜4次；（4）有嚴重的合并癥，包括嚴重的心臟、肺、腎或凝血功能障礙及其他不可控制的慢性疾病及精神病患者；（5）HIV感染者；（6）孕婦及兒童；（7）無完整的臨床資料和失訪患者（圖1）。

圖1 患者入組流程圖Figure 1 Flow chart of patient enrollment

1.2 研究方法 冷凍消融過程：使用Cryo-care system（Endocare），并在CT引導下使用冷凍探頭進行雙重冷凍-解凍循環。冷凍探頭的位置、數目和大小根據指南確定，以確保低溫探頭放置在距腫瘤邊緣1 cm以內，探頭之間的間隔不超過2 cm。雙重凍結-解凍周期包括20 min凍結，然后10 min解凍和15 min凍結。冷凍探頭溫度1 min內降低至（-165±2）℃。實時超聲監測消融過程，以避免消融延伸至周圍關鍵結構。一旦這些循環完成，就取出冷凍探頭和止血明膠海綿（強生公司）。將止血明膠海綿塞入鞘中，填塞止血，然后將鞘取出。

根據體質量按8 mg（＜60 kg）或12 mg（≥60 kg）口服侖伐替尼，每日1次。PD-1單抗200 mg靜滴，每3周1次。藥物劑量調整根據藥物說明書進行。每隔8～12周使用修訂的實體腫瘤反應評估標準（mRECIST）評估患者對治療的反應。直到病情進展或不可接受的毒性或其他原因停藥。

1.3 療效評價 OS指從治療開始至（因任何原因）死亡或最后1次隨訪之間的時間。PFS指從治療開始到腫瘤發生（任何方面）進展或（因任何原因）死亡或最后1次隨訪之間的時間（已先發生者為準）。根據mRECIST標準進行療效評價，包括腫瘤反應完全反應（complete response，CR）、部分反應（partial response，PR）、疾病穩定（stable disease，SD）、疾病進展（progressive disease，PD）、客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）；ORR定義為CR與PR之和；DCR定義為CR、PR和SD的總和。

1.4 安全性評價 根據CTCAE 5.0版評估不良事件等級，1級：輕度；無癥狀或輕微；僅為臨床或診斷所見；無需治療。2級：中度；需要較小、局部或非侵入性治療；與年齡相當的工具性日常生活活動受限。3級：嚴重或者具重要醫學意義但不會立即危及生命；導致住院或者延長住院時間；致殘；自理性日常生活活動受限。4級：危及生命；需要緊急治療。5級：與不良事件相關的死亡。

1.5 隨訪 最后1次隨訪于2023年5月30日結束。療效隨訪為初始治療后每3個月進行定期隨訪。每次隨訪包括詳細病史，體格檢查，血液學和生化檢查，腹部增強CT或MRI，胸部CT和其他影像學檢查，實驗室檢查具體包括PLT、肝功能、AFP等。在隨訪期間，如果出現無法忍受的毒性反應、腫瘤進展或改變治療計劃，則可停止治療。根據多學科小組的討論結果和患者的要求，確定后續治療的選擇，如二線靶向藥物、PD-1抑制劑（用于二聯治療的患者）、放療（包括I125粒子近距離放療）、TACE、肝動脈灌注化療（HAIC）或最佳支持治療。

1.6 統計學方法 通過SPSS 26、GraphPad Prism 9、R 4.0軟件來進行數據分析。為了避免回顧性隊列研究中的選擇偏倚，使用傾向性匹配法（PSM）1∶1配對。通過使用Logit模型，確定了可能影響療效的因素，包括ECOG表現狀態、年齡、性別、BMI、疾病病因、基線肝功能、門靜脈癌栓程度、基線AFP水平、既往接受的治療、BCLC分級、Child分級、門靜脈高壓、有無遠處轉移等。定量資料若符合正態分布則采用表示，2組間比較采用成組t檢驗；非正態分布則采用M（P25～P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料采用χ2檢驗用于2組間比較。繪制生存曲線，運用Kaplan-Meier法得出2組患者的生存率，并利用Log-rank檢驗比較2組差異。通過Cox回歸模型計算風險比（HR）和95%置信區間（95%CI），實現預后影響因素的單因素及多因素分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 232例患者被納入PSM分析，經匹配后，選擇172例可比較的HCC患者（1∶1匹配）進行分析，三聯和二聯組均86例（圖1）。匹配后減少了2組間差異，所納入分析因素在2組中都均衡（P值均＞0.05）。PSM后整體隊列中＜60歲的患者比例高于≥60歲，而且男性占比高。157例（91.2%）患者HBV單一感染，三聯組和二聯組占比分別為93.0%和89.5%；僅有2例患者無肝硬化病史。多數入組患者為多發病灶，三聯有74例（86%），二聯有69例（80.2%）。多數患者有血管侵犯，三聯55例（64.0%），二聯58例（67.4%），2組遠處轉移患者分別有34例（39.5%）、28例（32.6%）。124例（73%）BCLC C期患者，三聯和二聯組分別為60例（69.8%）、64例（74.4%）；大多數患者為Child A期，三聯和二聯組分別有55例（64.0%）、60例（69.8%）。ALBI分級2級人群最多，三聯和二聯分別有65例（75.6%）、62例（72.1%）。匹配后ECOG評估均為1分，大多數患者曾接受過癌癥相關治療（表1）。

表1 冷凍消融+侖伐替尼+抗PD-1組（三聯）和冷凍消融+侖伐替尼組（二聯）PSM前后的臨床特征Table 1 Clinical features before and after PSM in Cryo+Lenvatinib+anti-PD-1 group and Cryo+Lenvatinib group

2.2 兩組OS和PFS的比較 中位隨訪時間為28個月。隨訪期間，三聯組死亡33例（38%），二聯組死亡40例（46.0%）。與二聯組相比，三聯組患者的生存比例明顯提高。三聯組的OS和PFS分別是34.6個月（95%CI：18.9～50.3）和8.0個月（95%CI：6.6～9.4），二聯組OS和PFS分別是19.0個月（95%CI：12.0～26.0）和6.0個月（95%CI：4.2～7.8），2組之間OS和PFS差異均有統計學意義（P值分別為0.045和0.026）（圖2）。

圖2 兩組患者PSM前后的OS和PFS比較Figure 2 Comparison of OS and PFS before and after PSM between the two groups of patients

PSM后Cox回歸分析顯示治療方案、AFP水平是影響OS的獨立因素（P值均＜0.05）；治療方案、糖尿病、之前是否接受過局部治療、是否有遠處轉移是影響PFS的獨立因素（P值均＜0.05）（表2）。PSM前的Cox回歸分析顯示治療方案、AFP水平、之前進行局部治療、冷凍消融次數是影響OS的獨立因素（P值均＜0.05）（表3）；可以看出在PSM前、后進行的Cox回歸分析均顯示治療方案、AFP水平是OS的獨立影響因素。

表2 PSM后影響患者OS和PFS的Cox單因素及多因素回歸分析Table 2 Cox single and multi-factor regression analysis of influencing OS and PFS after PSM

2.3 兩組腫瘤反應的比較 三聯組的ORR（35.6% vs 14.5%）、DCR（86.1% vs 64.1%）比二聯治療組提高，差異均有統計學意義（P值分別為0.008、0.003）。與二聯組比較，三聯組PR較高（25.6% vs 11.6%），PD較低（18.3% vs 36.0%），差異均有統計學意義（P值分別為0.019、0.003）（表4）。

表4 腫瘤反應Table 4 Tumor response

表5 PSM后不良反應Table 5 Adverse reactions after PSM

2.4 亞組分析 在二聯組中接受＞1次的冷凍消融可以延長患者OS（24.2個月 vs 12.6個月，P=0.008）（圖3）；在Child-Pugh A級患者中，與二聯組比較，三聯組的中位OS顯著延長（36.97個月 vs 17.55個月，P=0.034）（圖4）；對BCLC B和C期患者，三聯治療較二聯治療中位OS無明顯差異（P值分別為0.198、0.133）（圖5）。在有遠處轉移的患者中，與二聯組比較，三聯組中位OS顯著延長（34.6個月 vs 15.5個月，P=0.048）（圖6）。

圖3 PSM前后兩組行1次或＞1次冷凍消融患者的OS比較Figure 3 OS comparison of the number of 1 or more cryoablation before and after PSM between the two groups

圖4 PSM前后Child-Pugh A或B期患者的OS比較Figure 4 Comparison of OS before and after PSM in patients with Child-Pugh A or B

圖5 PSM前后BCLC B或C期患者的OS比較Figure 5 Comparison of OS before and after PSM in BCLC B or C patients

圖6 PSM前后兩組有或無遠處轉移患者的OS比較Figure 6 Comparison of OS before and after PSM patients with or without distant metastasis

2.5 兩組不良反應的比較 PSM后共有159例患者（92%）出現不良事件，三聯組治療相關不良事件前10位依次為低蛋白血癥、AST升高、ALT升高、高膽紅素血癥、腹瀉、高血壓、白細胞減少、手足綜合征、乏力、蛋白尿。在二聯組中，低蛋白血癥是最常見的治療相關不良事件，其次分別為高膽紅素血癥、高血壓、AST升高、白細胞減少、腹瀉；高血壓和白細胞減少是三聯組及二聯組最常見的3/4級不良事件；三聯組中有2例發生了消化道出血，二聯組中有1例出現肝衰竭，無死亡事件，在2組中總共有50例患者停止治療或改變治療方案，因為不能忍受的不良反應或者經濟情況不允許或其他原因，總體上，不良事件的類型和頻率在2組間相對相似（表6）。

3 討論

冷凍消融+侖伐替尼+PD-1單抗三聯療法對于晚期HCC患者可能是一種較好的治療選擇。分析原因如下：（1）冷凍消融可以通過從冷凍腫瘤細胞中釋放腫瘤抗原和激活細胞毒性T淋巴細胞來觸發抗腫瘤活性［15］，可能引起抗癌免疫應答［16］，PD-1單抗可能進一步增強此作用。（2）侖伐替尼是一種具有抗增殖和抗血管生成活性的多激酶抑制劑［17］，侖伐替尼可以通過抑制血管內皮生長因子來減輕腫瘤微環境中的免疫抑制，也可以增加免疫抑制微環境中的T淋巴細胞浸潤，為免疫檢查點抑制劑的功能提供有效的免疫治療微環境［18-19］。也可以抑制冷凍消融術后缺氧誘導的血管生成并能調節腫瘤免疫微環境，增強PD-1單抗在HCC中的免疫應答。因此，聯合應用冷凍消融、侖伐替尼和PD-1單抗可能產生協同抗腫瘤活性，有助于改善晚期肝癌患者的臨床預后。

在本研究中，uHCC患者PD-1單抗可以提高冷凍消融聯合侖伐替尼的療效。三聯組相比二聯組的中位OS顯著延長，中位PFS得到改善，ORR、DCR也顯著提高。一些其他局部聯合系統治療的研究也取得不錯結果，先前有研究［20］評估了索拉非尼聯合冷凍消融治療晚期HCC的安全性和有效性。結果顯示聯合治療組的中位疾病進展時間（TTP）為9.5個月（95%CI：8.4～13.5），索拉非尼組為5.3個月（95%CI：3.8～6.9）（P=0.02）；聯合治療組的中位OS為12.5個月（95%CI：10.6～16.4），索拉非尼組為8.6個月（95%CI：7.3～10.4）（P=0.01）；聯合治療組中高微血管密度（MVD）患者的TTP和OS中位數明顯長于對照組。另一些研究［8，11，21-25］評估了TACE、侖伐替尼、PD-1抑制劑聯合治療uHCC患者，其PFS為5.2～25.2個月，OS為12.8～35.1個月，這與本研究中采用冷凍消融+侖伐替尼+PD-1單抗方案的療效大致相似。在一項針對門靜脈癌栓合并HCC患者的研究［26］中，TACE-HAIC聯合靶向治療和免疫治療組ORR顯著高于TACE組（53.7% vs 7.8%，P＜0.001），聯合組OS明顯優于TACE組（P＜0.001），聯合組和TACE組的中位PFS分別為14.8個月和2.3個月（P＜0.001）。而另一項研究［27］根據HCC腫瘤最大直徑分為A組（≥5 cm～＜10 cm）、B組（≥10 cm～＜15 cm）、C組（≥15 cm），在B組中，與單純TACE相比，TACE+冷凍消融的生存情況顯著改善（11.0個月 vs 6.0個月，P=0.008），C組亦如此（8.0個月 vs 5.0個月，P=0.001）。值得注意的是，這些研究大多數排除了有門靜脈侵犯或遠處轉移或肝功能失代償的患者，有的也僅納入了BCLC A期患者。而本研究中腫瘤負荷大（腫瘤最大直徑為25.3 cm，且多數有門靜脈浸潤或肝外轉移），從而可能導致這些uHCC患者經過治療能夠獲得有限生存益處，PFS提高的不甚明顯。但在本研究中一部分患者既往接受了介入治療、局部治療、外科手術、其他系統治療、放化療或接受了貫序治療，所以中位OS得到明顯提高。綜上，在本研究中與二聯治療相比，三聯治療確實能顯著提高晚期HCC患者的生存率。

本研究中，治療方案、AFP水平、糖尿病、之前是否接受過局部治療、有無遠處轉移被確定為影響生存的獨立危險因素，這與之前的研究結果［8，11，20-24］相似。在進一步亞組分析中，Child-Pugh A級、有遠處轉移HCC患者，三聯組相比二聯組的中位OS顯著延長；在二聯組接受＞1次的冷凍消融可以延長OS。因此，對于Child-PughA級、有遠處轉移患者，在冷凍消融聯合侖伐替尼的基礎上聯合PD-1單抗是必要的。

在本研究中，所有三聯組中的不良事件都是可控的，并且與既往報道的關于HCC研究中發生的不良事件大致相同［11，21，23-25，28］，未觀察到新的或意外的不良事件。此外，三聯組不良事件的發生率和嚴重程度與二聯組相近，無顯著性差異，提示冷凍消融+侖伐替尼+PD-1單抗并未顯著增加不良事件的風險，表明該三聯治療方案具有可接受的安全性。

其次，本研究也存在一些局限性。本研究是一個回顧性研究，在單一的醫療中心進行的，數量有限，可能導致一些固有的選擇偏倚，PSM分析不能完全消除所有這些偏倚。亞組分析的結果應謹慎解釋。其他混雜的預后因素（例如合并癥和社會經濟狀況）可能存在，還有匹配不完美等。因此，通過進一步的隨機試驗驗證本研究結論是必要的。

總之，本研究冷凍消融+侖伐替尼+PD-1單抗治療晚期HCC顯示了不錯的療效和良好的安全性。與冷凍消融+侖伐替尼相比，接受冷凍消融+侖伐替尼+PD-1單抗治療的患者顯示出更好的治療反應且提高了生存期。但該結果需要在大樣本、前瞻性隨機對照試驗中得到進一步證實。

倫理學聲明：本研究方案于2021年12月1日經由解放軍總醫院第五醫學中心倫理委員會審批，批號：KY-2021-12-33-1，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉騰負責研究數據的獲取分析、解釋過程以及論文起草；何權威參與部分影像學評估；徐然參與部分隨訪；常秀娟負責修改文章內容；楊永平設計研究思路。