PTCSL術與ERCP+EST/ESBD術治療膽總管結石的療效及對肝功能、并發癥風險的影響

羅維，楚章華

（河南科技大學第一附屬醫院 肝膽外科，河南 洛陽 471000）

膽總管結石（common bile duct stones,CBDS）屬臨床普外科常見病癥，發病率約占比全部膽石癥15%左右，患者入院時多以黃疸急腹癥為主要表現，隨疾病進展，可引發胰腺炎、化膿性膽管炎，嚴重影響其身體健康［1-3］。經皮經肝膽道鏡取石術（percutaneous transhepatic choledochoscope lithotomy,PTCSL）與經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）+經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術（endoscopic sphinc terotomy,EST）/經內鏡十二指腸乳頭小切開后球囊擴張取石（endoscopic small incision combined with balloon dilatation,ESBD）是臨床治療CBDS 患者常用術式，均能有效清除結石，改善肝功能［4-6］。但應用上述哪種手術方式治療CBDS 效果更佳，臨床尚缺乏大量數據支持。為此，本研究選取河南科技大學第一附屬醫院82 例CBDS 患者，旨在對比PTCSL 術與ERCP+EST/ESBD 術應用價值，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經院醫學倫理會批準，選取2020 年1 月至2022 年12 月河南科技大學第一附屬醫院82例CBDS患者，按隨機數字表法分成A 組（n=41）、B 組（n=41）。其中A 組男23 例，女18 例；結石數量：單發26 例，多發15 例；結石最大徑：3～21 mm，平均（12.24±3.03）mm；年齡35～62 歲，平均（48.71±6.92）歲；病程1～8 年，平均（4.33±1.17）年。B 組男24 例，女17 例；結石數量：單發28 例，多發13 例；結石最大徑：3～20 mm，平均（12.20±2.98）mm；年 齡36～63 歲，平 均（49.18±6.86）歲；病程1～7 年，平均（4.16±1.14）年。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經影像學檢查［磁共振膽胰管成像（MRCP）、CT、超聲等］證實為CBDS；均伴腹痛、發熱、黃疸等癥狀；簽署知情同意書。

排除標準：急性壞死性胰腺炎；肝內膽管結石；嚴重惡性腫瘤；肝膿腫；依從性差；膽道出血；嚴重器質性病癥；肝硬化；凝血障礙；硬化性膽管炎；自身免疫性病癥；既往上腹部手術治療史。

1.2 方法

1.2.1 B 組 接受ERCP+EST/ESBD 術治療，全麻，側俯臥位，十二指腸鏡乳頭插管經口置入并實施造影，明確結石情況（數目、大小等），切開乳頭括約肌，以適宜球囊、取石網籃取石，針對結石最大徑≥15 mm 者，則于ESBD 后，經球囊擴張取石，若結石無法取出，則先進行網籃機械碎石后再進行取石，針對泥沙樣殘石、膿性或黏稠膽汁、反復插管、乳頭炎性水腫者，則予以鼻膽管引流，針對結石殘留或乳頭狹窄者，則予以膽道支架。術后3～5 d，若患者無胰腺炎或各項肝功能指標顯著好轉，則行造影檢查，明確無殘留結石，則拔除鼻膽管，若殘存結石，則于術后3 個月，再次行ERCP 取石，術后積極抗感染，并依照患者具體情況，予以制酸、營養、護肝等治療。

1.2.2 A 組 接受PTCSL 術治療，全麻，平臥位，術中以超聲實時監測、導航，定位目標膽管（超聲下實施），暫停機械通氣，以18 G 細針經右胸廓7～9 肋間穿刺肝內擴張膽管，回抽見膽汁則恢復機械通氣；借助穿刺針朝肝內膽管注入濃度為0.9% 生理鹽水200 mL，并置入導絲，擴張竇道（采用8～16 F 筋膜擴張器實施），置入硬質膽道鏡及16 F 鞘管明確膽總管情況，結石以取石鉗咬碎，若結石質地偏硬，則通過液電碎石，取盡結石，待膽總管下段通暢，置管引流（采用16 F 硅膠管），術后3～5 d 實施膽道造影檢查，明確膽總管通暢且無結石殘存，則于造影后24 h 夾閉引流管，若患者無黃疸、發熱、腹痛等癥狀，則經夾閉觀察24～48 h，并拔管，術后積極抗感染，并依照患者具體情況，予以制酸、營養、護肝等治療。

1.3 觀察指標

①兩組手術指標。②兩組結石清除率及膽漏、胰腺炎、膽道感染等并發癥發生率。③兩組術前、術后3 d、5 d 肝功能指標［總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）］水平，取3 mL 靜脈血，靜置30 min，3 500 r/min 離心10 min（r=8 cm），取血清，TBIL 以總膽紅素氧化酶法檢測，AST、ALT、ALP以酶標板法檢測。④兩組術前、術后3 d、5 d 應激指標［腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、白介素-6（IL-6）］水平，IL-6、TNF-α 以酶聯免疫法檢測，NO 以放射免疫法檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 處理數據，計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組膽道引流管拔除時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與B 組比較，A 組住院耗時及胃腸功能恢復時間更短，手術耗時更長，術中失血量更多，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（n=41,）

表1 兩組手術指標比較（n=41,）

2.2 兩組結石清除率及并發癥發生率比較

A 組結石清除率（100.00%）較 B 組（80.49%）高，并發癥發生率（4.88%）較B 組（21.95%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結石清除率及并發癥發生率比較 ［n=41,n(%)］

2.3 兩組肝功能指標

術后3 d、5 d 兩組血清TBIL、ALT、AST、ALP水平均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；但A 組與B 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肝功能指標比較（n=41,）

表3 兩組肝功能指標比較（n=41,）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組應激指標比較

術后3 d、5 d 兩組血清TNF-α、NO、IL-6 水平均較術前升高，但A 組較B 組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應激指標比較（n=41,）

表4 兩組應激指標比較（n=41,）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

3 討論

CBDS 是臨床常見膽道病癥，主要因機體膽汁理化性質改變、代謝功能紊亂等引發，該病癥易反復發作，對患者日常生活及功能造成極大負面影響，而保守治療意義不大，因此，臨床多通過外科手術進行干預［7-9］。

既往，臨床針對CBDS 患者主要通過開腹手術治療，雖具有較高取石率，但對機體產生創傷較大，術后并發癥發生率及死亡率亦偏高，不利于患者預后［10-11］。隨醫療技術不斷發展，PTCSL術與ERCP+EST/ESBD 術憑借其微創、術后恢復快等優勢，現已廣泛應用于臨床治療CBDS 當中，其中ERCP+EST/ESBD 術不易對機體膽總管壁完整性造成破壞，且能進行多次取石，但需經胃、十二指腸乳頭及食管到達膽總管才可實施取石操作，醫者無法于直視狀態開展手術操作，因此不易將結石完全清除［12］。而PTCSL 可經肝臟建立通道，醫者能于直視狀態下進行取石，可清楚觀察結石殘留情況，因此有助于提升結石清除效果，且術中擴管次數少，所需路徑短，不經腹腔，不損傷Odis 括約肌，繼而減少對肝膽系統外周器官影響，降低并發癥風險，促進患者術后康復［13］。本研究數據中，術后3 d、5 d 兩組血清TBIL、ALT、AST、ALP 水平均較術前降低（P＜0.05），而A 組與B 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明，PTCSL 術與ERCP+EST/ESBD 術治療CBDS 患者均能有效改善肝功能，且效果相當。本研究數據還顯示，A 組結石清除率（100.00%）較B 組（80.49%）高，并發癥發生率（4.88%）較B 組（21.95%）低，住院耗時及胃腸功能恢復時間更短（P＜0.05）?？梢?，針對CBDS 患者而言，在結石清除效果、降低并發癥風險及促進患者術后恢復方面，PTCSL 術更具優勢。但PTCSL 術手術耗時略長，術中失血量略高，筆者認為這主要在于，PTCSL 術需經肝臟建立竇道，因此易增加手術耗時，加之肝臟易出血，因此術中失血量偏高，而ERCP+EST/ESBD 術僅需將十二指腸乳頭切開，因此術中失血量低，手術耗時短。

另外，外科手術作為有創療法，術中切開、穿刺等操作均會引發機體產生一定應激反應，影響患者術后恢復［14］。TNF-α 為多種生物學效應常見炎癥細胞因子；NO 可反映機體血管內皮功能狀態；IL-6 可參與機體免疫反應，調節免疫應答；測定血清TNF-α、NO、IL-6 水平，可掌握機體應激反應狀態及程度［15］。本研究數據中，術后A 組血清NO、TNF-α、IL-6 表達較B 組低（P＜0.05），由此客觀證實，應用PTCSL 術治療CBDS 患者對機體產生損傷更小，更符合微創理念。筆者認為，這可能在于該術式醫者能于直視狀態下開展，能清晰觀察周圍組織及情況，避免造成不必要損傷，加之不經腹腔，不損傷Odis 括約肌，因此對機體產生應激反應更小。

綜上，ERCP+EST/ESBD 術與PTCSL 術與治療CBDS 患者在改善肝功能方面效果相當，但前者有助于縮短手術耗時，減少術中出血，后者有助于提升結石清除率，降低并發癥發生風險，且對機體產生創傷應激反應小，可縮短患者康復進程，各有利弊。