俞募配穴結合六字訣訓練治療腦卒中后構音障礙的臨床觀察

張雪薇,鄭琳琳,吳珊紅,賈雪艷,王艷,裴飛

腦卒中會損害大腦,以及支配發音的神經系統,從而導致構音障礙。在正常的構音活動中,下頜、唇、舌等協調運動,調節聲道的形狀和大小,產生共鳴,從而發出正確的語音,氣息的異常及構音器官的運動和位置不正確,都會導致元音的發音異常[1]。目前構音障礙的研究主要集中在針刺療法、唇舌訓練等言語治療方法[2]。針刺療法與言語訓練是治療腦卒中后構音障礙的基礎治療方法,如何能更好地將針刺與言語訓練整體性的融合,縮短治療時間,進一步提高語音的表達能力,是本課題的主要研究重點,因此本課題采用撳針俞募配穴結合六字訣訓練治療腦卒中后構音障礙。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部受試者來自2023年1月～2023年7月在本院就診的腦卒中伴有構音障礙患者60例,均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標準。納入標準:45～65歲首次發病的腦卒中患者,改良版Frenchay構音障礙評定法證實為構音障礙的患者,其種族、國籍不限;腦卒中病程8～30d,病情穩定,無認知功能障礙,可以配合訓練;簽署知情同意書。排除標準:患有嚴重精神疾患或不能合作者,氣管切開未封口的患者,暈針的患者;排除患有嚴重急慢性疾患,如不穩定型高血壓、不穩定型心絞痛、失代償性心力衰竭、帕金森氏癥、多發性硬化癥,以及全身狀況較差者;患有嚴重的眩暈癥,如美尼爾病;無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。本研究已獲得黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會的批準,受理號:中醫大二院2022-K187。將患者隨機分為六字訣組、俞募配穴組、結合組,每組各20例,3組一般資料比較差異無統計學意義,見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 基礎治療:給予基礎治療如營養神經、改善血液循環,降壓,針灸,康復言語治療等,言語治療主要給予構音障礙刺激療法進行語言康復訓練,包括呼吸訓練、讀解訓練、構音運動訓練、口語表達訓練、克服氣息音的訓練、韻律訓練等。所有訓練均在專門的語言康復室進行,由康復師進行一對一訓練,1天1次,1周6次,共治療2周。六字訣組:基礎治療的基礎上給予六字訣訓練,根據患者病情采用六字訣的坐式靜練法,待呼吸平穩后,開始六字訣訓練,訓練同時看國家體育總局發布的六字訣具體發音訓練視頻。六字訣訓練為鼻吸口呼,在呼氣時分別按順序輕聲默念“噓(xū),呵(hē),呼(hū),呬(sī),吹(chuī),嘻(xī)”,每個字訣各訓練6遍,36遍為一遍完整的六字訣訓練。訓練時間6～8 min/遍,2遍/次,1天1次,1周6次,一共治療2周。俞募配穴組:基礎治療的基礎上給予俞募配穴治療,采用撳針針刺心俞、巨闕穴,患者取坐位,取雙側心俞、巨闕穴,局部消毒后,采用一次性華佗牌無菌撳針0.22×1.5mm針刺兩穴,保留24h,1天1次,1周6d,共治療2周。結合組:在基礎治療的基礎上給予俞募配穴與六字訣訓練,1天1次,1周6d,共治療2周。

1.3 評定標準 3組均于治療前后給予以下評定。①言語清晰指標[3]:由同一康復治療師讓患者讀出10個2個字的詞組、10個 20個字左右的語句和 1 段 100 個字左右的篇章,根據普通話測試標準,計算正確率,計算方法為正確字數除以總字數。②改良版Frenchay構音障礙評定法(Frenchay dysarthria assessment, FDA)[4]。對患者整體言語情況進行評定,具體評定內容包括反射、呼吸、唇、舌、頜、軟腭、喉、言語8個項目(共28個子項目),根據患者實際損傷程度分為a、b、c、d、e共5個等級,其中a=4分;b=3分,c=2分,d=1分,e=0分。統計每位患者a、b、c、d、e級別的數量,計算總分,用以評定言語障礙程度。③發聲功能評測[5]:具體指標包括2項:最長聲時(maximum phonation time, MPT)——囑患者深吸氣后發單韻母/a/音或/i/音,要求發聲持續時間盡可能長,氣息、響度均勻,音調在正確頻率范圍內,重復檢測2次,取最長持續時間作為最終測量結果;最大數數能力(maximal counting ability,MCA)——囑患者深吸氣后一口氣不間斷發音“1”或“5”,要求語速均勻、響度及音調連貫,重復檢測2次,取連續發音數數最多個數作為最終測量結果。

2 結果

治療前3組言語清晰百分數、改良版Frenchay構音障礙評分、最長聲時、最大數數個數比較差異無統計學意義。治療2周后,3組言語清晰百分數、改良版Frenchay構音障礙評分、最長聲時、最大數數個數均較治療明顯提高(P<0.05),治療后結合組各項評分高于六字訣組與俞募配穴組(P<0.05),而六字訣組與俞募配穴組各項評分比較差異無統計學意義。見表2～5。

表2 3組言語清晰百分數治療前后比較 %

表3 3組改良版Frenchay構音障礙評分治療前后比較 分,

表4 3組最長聲時治療前后比較

表5 3組最大數數能力治療前后比較 個,

3 討論

腦卒中患者經常出現呼吸肌無力、吞咽障礙、呼氣峰流量減少、反射性咳嗽遲鈍、自主咳嗽受損,以及構音障礙,給予呼吸訓練后疲勞程度、呼吸肌力量、肺容量、呼吸流量和構音障礙均會改善[6]。因此,構音障礙需要整體治療,不只是言語方面的訓練,還要包括呼吸訓練。構音障礙的主要癥狀為語速降低、口腔運動緩慢、共振或發聲能力下降、鼻音亢進和發音失真等言語聽覺特性的變化[7]。面對腦卒中后構音障礙的問題,如何能更快地恢復語言能力是患者及家屬很迫切關心的方面,因此,本研究在目前公認的治療言語障礙方法上結合傳統中醫的治療方法,觀察俞募配穴結合六字訣訓練治療腦卒中后構音障礙的影響,進一步提高治療療效以及探索俞募配穴與六字訣新的應用范圍。研究結果表明六字訣組、俞募配穴組、結合組均可以改善腦卒中后構音障礙,兩種方法結合效果更好。

腦卒中后構音障礙患者存在元音產出缺陷,元音產出缺陷會降低患者的言語清晰度[8]。言語清晰度的下降,容易使患者產生消極情緒,不利于疾病的恢復[9-10]。因此言語清晰度評估是構音障礙評估中不可缺少的一部分,主要用于制定訓練計劃、評估溝通表現及療效[3]。本研究采用言語清晰度指標評測,這種方法可以檢測患者詞匯、句子、文章的表達,研究中發現六字訣訓練的患者句子和文章表達更好,考慮主要是改善了呼吸能力。

構音障礙患者如果早期介入并堅持正確規范的構音器官運動訓練,可以提高患者發音清晰度[11]。呼吸是語言的原動力,有研究表明6 周呼吸肌聯合訓練作為卒中患者的輔助治療,可以改善疲勞程度、呼吸肌力量、肺容量、呼吸流量和構音障礙[12]。腦卒中后會出現一系列肺功能障礙,包括肺通氣功能下降、呼吸肌功能減退等,這些肺功能的改變不能維持呼吸與言語的協調模式,不利于患者構音功能的恢復[13]。因此呼吸和語音的協調也是治療構音障礙的重要目標。對于能夠說話的患者來說,單獨的呼吸練習通常是不合適的治療,應該進行修改以同步呼吸和發聲的訓練,以促進更好的言語[14]。語言康復訓練具有較強的針對性,需要強化患者肌群力量以及協調性[15]。

對于人體來說,字音的發出主要關系到吞吐氣息振動聲帶方式和身體共振部位,即不同的發聲需要人體不同部位的參與,六字訣中每個字訣發音需要特定的吐氣方式和相關身體部位的參與[16]。六字訣訓練建議使用嘴唇收縮呼吸和腹式呼吸來控制氣流速度,這可以降低平均氣流速率并改善呼吸和發聲功能[17]。在六字訣氣功運動中,患者需要掌握說話前吸入的空氣量,并學習如何在說話時控制它,反復吸氣和呼氣訓練可以促進吸氣和呼氣之間的切換,以獲得相當的協調性和運動精度[12]。六字訣通過練習同步發音來調整呼吸的起伏,反復的吸氣和呼氣訓練,可以增加橫膈膜運動范圍[18]。研究表明六字訣與常規言語治療相結合,改善了呼吸控制能力和發音功能[19-20]。六字訣訓練不僅增加了呼吸支持和聲門閉合,而且同時誘導呼吸系統和發聲系統協調,提高發聲能力[21]。腦卒中后構音障礙患者通過練習六字訣訓練克服言語困難,提高呼吸控制能力,加強面部和口腔肌肉組織,并改善口腔和舌頭的運動[22]。本研究采用六字訣訓練主要是通過調整呼吸與發音,進而改善患者發音的能力。

俞穴和募穴均為臟腑、經脈之氣輸注、聚集的部位,兩者共同調節臟腑經絡的虛實盛衰、平衡人體氣血陰陽[23-24]。心俞為心氣匯聚之處,有養血寧心、安神定驚之效;心之募巨闕穴,有理氣安神的作用,兩者配合可平衡人體一身之氣血陰陽,協調五臟神的安穩和不足[25]。本研究采用撳針針刺心俞、巨闕穴調整心臟功能,心氣充足,進而有利于患者發音。

本研究設計2周的訓練時間,一方面考慮到住院時間的影響,另一方面訓練主要是指導患者掌握正確的六字訣訓練,因此囑患者在出院之后依然保持練習六字訣訓練。在練習六字訣的同時看具體如何發音的視頻,則類似于言語表象療法,其是患者接收視覺刺激和聽覺刺激后,同時表象目標音的運動軌跡及語音的雙重機制的表象方式,以此更好地引導患者正確的發音[26]。

綜上所述,六字訣主要通過六個字口型的練習,有針對性的練習呼吸能力與不同部位的發音能力,改善構音障礙,另外通過呼吸導引,疏通經絡,培補元氣,調和臟腑陰陽。俞募配穴主要是基于中醫傳統理論認為心開竅于舌,而構音的主要部位在于舌的運動,言語的輸出在于心的精神意識和思維,心主神明,語言為心靈的體現,所以通過調理心而改善構音障礙,這兩種方法針對不同的部位,因此結合效果會更好,這也是本研究的創新之處。