心臟移植術后突發出血性腦卒中1例護理體會

季單單，仲 駿

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

心臟移植是終末期心臟病患者主要的治療手段，部分患者術后還需要體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治療以降低心臟負荷，促進心臟康復[1]。而若患者術后接受ECMO 輔助治療，則需要嚴格抗凝，導致神經系統并發癥風險大大增加[2]。心臟外科術后神經系統并發癥以出血性腦卒中為主，出血性腦卒中報道較少，患者一旦發生出血性腦卒中，死亡率和致殘率將顯著升高，約40.4%的患者生存期低于30 d，僅12%～39%的患者在患病6個月后可恢復生活自理的水平[3]。我科于2021 年12 月收治1例行原位心臟移植術后予ECMO 支持治療的患者?；颊叱冯xECMO 后突發意識改變，確診為出血性腦卒中并立即行腦室引流術。通過及時的外科治療和精細的護理，患者恢復良好，順利從監護室轉入普通病房，后好轉出院?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者34 歲女性，診斷為“擴張性心肌病、持續性心房顫動、二尖瓣機械瓣置換狀態、三尖瓣成形術后”，為行心臟移植術收治入院，患者術前心功能分級（New York Heart Association，NYHA）為Ⅳ級。入院心超示：中度三尖瓣反流，全心增大伴左右室整體收縮活動減弱，主動脈竇部增寬?；颊?6年前因“二尖瓣關閉不全”行二尖瓣機械瓣置換術，9年前因“三尖瓣關閉不全”行微創三尖瓣成形術，3 年前再次出現活動后胸悶氣促伴乏力，4月前復診發現患者左心室射血分數下降至29%，建議行心臟移植術，予心臟移植術前評估，排除手術禁忌，等待心源，擇期手術。患者近1 月來反復出現心慌伴出汗，病情逐漸加重，期間4 次急診就診，3次考慮為室性心動過速，1次為急性心衰。患者自患病以來飲食、睡眠基本正常，體重無明顯下降。

1.2 治療及轉歸患者于2021年12月19日行原位心臟移植及ECMO 置入術，術中止血困難，經過多次創面止血并應用止血藥物后出血控制。術后轉入ICU 予鎮靜鎮痛，呼吸循環支持治療，ECMO 期間患者活性凝血時間（activated coagulation time，ACT）為130～199 s。術后第9 天撤除ECMO，撤機前2 h ACT 為168 s，撤機后有創血壓波動在110/57～162/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。撤機7 h后，患者呼之不應，心率98次/min，呼吸15 次/min，有創血壓107/56 mmHg，雙眼向右側凝視，左側瞳孔3 mm，右側瞳孔2 mm，對光反射存在，無遵囑活動，右側肢體疼痛見回縮，左側肢體無活動，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）為E1VTM3，右側肌力1 級，左側肌力0 級。急查頭顱CT示右側半腦急性出血性腦卒中，累及腦室。明確出血性腦卒中診斷后，患者于12 月29 日行腦室外引流術，術后留置左、右側腦室外引流管，予脫水降顱壓治療。術后患者生命體征平穩，腦室外引流術后3 d患者能自主睜眼，GCS 評分E4VTM6，右側肢體有指令性動作，肌力2 級，左上肢可見指關節微弱活，左下肢未見明顯活動，肌力1 級，Barthel 指數0 分，Berg 平衡量表0 分。后患者仍然存在意識波動，間斷呼之不應，GCS評分波動在E1VTM3～E4VTM5?；颊吣X外科術后第7 天拔除右側腦室外引流管，第9 天拔除左側腦室引流管，第19 天起患者意識恢復穩定，GCS 評分E4VTM6，右側肢體肌力3 級，左上肢肌力近端1 級，遠端3 級，左下肢肌力近端2 級，遠端1 級。Berg 平衡量表2 分，Barthel 指數60分?；颊哂?022年2月8日轉出ICU 返回普通病房，2月10日順利出院。

2 護理措施

2.1 重點監測神經系統，做好腦室外引流管護理出血性腦卒中是一種臨床急癥，早期診斷和處理至關重要[4]。該患者為心臟手術術后，ECMO 輔助治療，是出血性腦卒中的極高危人群，術后每2 h觀察并記錄患者神志、瞳孔、四肢活動度、肌力。在鎮靜用藥期間，每8 h喚醒患者。患者術后第9 天發生呼之不應，立即通知醫生，急查出凝血指標，維持生命體征穩定并進行影像學檢查，遵醫囑給予降顱內壓治療，每小時監測患者神志、瞳孔及四肢活動情況是否發生惡化，并做好神經外科手術準備?；颊吣X室外引流術后的護理要點主要包括以下3 個方面：①固定妥善管路，保證引流通暢。記錄外露引流管長度，并做好標識，將密閉式腦室外引流器固定于床頭。觀察引流管或引流瓶內玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動則提示引流通暢。患者術后右側引流管引流不暢，遵醫囑予尿激酶注射，并在注射后夾閉引流管4 h 后開放引流，后引流通暢。②無菌操作，預防感染。密切觀察傷口敷料情況，定時更換傷口敷料，在引流管三通接口處予2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸潤的無菌紗布包裹，降低感染風險。③癥狀觀察，維持顱內壓。調節腦室引流器的高度勻速引流腦脊液，精確控制引流量，避免傷口腦脊液外滲，緩解腦水腫以促進神經功能恢復[5]。同時需要密切觀察引流液的色質量，該患者每班引流量總控制90 mL以內，24 h 引流量控制在270 mL 以內，同時注意固定頸部氣管插管套管時避免影響腦靜脈回流[8]。

2.2 早期實現液體負平衡，維持循環系統穩定為避免術后容量超負荷導致的心力衰竭，同時對于該患者既要保證其腎臟、顱內血流灌注充足，又要限制輸入液量，合理利尿，在術后早期實現液體負平衡，降低心臟負荷以避免供心出現缺血性再灌注損傷[6]。將患者液體平衡（出液量-入液量）控制在每日-500～0 mL 范圍內[7]。由于患者術中止血困難且術后ECMO 輔助支持，術后早期將收縮壓維持在90～110 mmHg，待病情穩定逐漸過渡到90～130 mmHg，并維持平均動脈壓在患者基礎值的±20%范圍[8]。控制輸液速度在50 mL/h，心率低于120次/min，中心靜脈壓6～10 mmHg，并根據患者中心靜脈壓及血壓情況給予利尿治療，保證尿量大于50 mL/h，維持患者血流動力學穩定?；颊咴贓CMO撤機后出現出血性腦卒中，考慮可能由于ECMO血液回輸，短期血容量增加、血壓劇烈波動導致，為避免再次發生顱內出血。遵醫囑予鹽酸烏拉地爾降壓，維持平均動脈壓在70～80 mmHg，予甘露醇降低顱內壓，同時密切觀察是否存在由甘露醇脫水效應導致的容量不足。該患者發生缺血性腦出血后循環穩定。

2.3 監測患者凝血功能，密切觀察出血征象出凝血障礙是出血性腦卒中的病因之一。該患者現為第3 次行開胸心臟手術，因長期口服抗凝藥，術中已經發生止血困難，術后血小板低至30×109/L。血小板功能障礙可能會導致血腫擴大并影響患者的臨床結局，指南推薦對于已知存在凝血因子缺乏或血小板異常的患者，應及時予以合適的凝血因子或血小板，使患者凝血功能維持在正常范圍[4]。遵醫囑給予該患者輸血和輸注白介素11治療，治療7 d后，患者的血小板計數恢復正常。具體護理措施分為以下4個方面：①每日監測出凝血指標包括血小板計數、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、血色素等?；颊呓邮蹺CMO輔助治療期間，活化部分凝血活酶時間目標值設在180 s左右，血小板水平大于50×109/L。撤除ECMO后，維持凝血酶原時間和國際標準化比值在正常范圍內，以預防出血或缺血性腦卒中的發生；②術后早期保持心包縱隔及胸腔引流管通暢，引流瓶置于穿刺點下方60 cm處，每小時擠捏引流管，觀察引流液的色質量。若心包縱隔管引流量超過150 mL/h或500 mL/4 h時認為存在出血可能，需密切監測患者生命體征及中心靜脈壓的變化情況，警惕出血導致的心包填塞；③監測患者的意識變化和瞳孔情況，腦室引流液的色質量，避免再次發生出血性腦卒中；④評估患者全身皮膚及黏膜出血征象。該患者腦室引流術后未再次發生出血。

2.4 積極預防和應對感染，落實密切監測和科學治療心臟移植患者使用抗排異藥物會引起免疫功能下降，該患者同時還有腦室外引流管、心包縱隔引流管等多根導管，為血流感染的高風險人群。且長期的有創機械通氣也大大增加了呼吸機相關性肺炎的發生風險。按照心臟移植的術后護理常規，將該患者安置在層流單間病房，并給予保護性隔離措施。由責任護士負責每日評估留置導管的必要性，盡早拔除各類插管，遵醫囑合理使用抗生素，降低患者感染風險；每日監測外周血白細胞計數、血沉、血培養、痰培養等指標，通過腔溫導尿管持續監測體溫，及時發現感染征象。該患者在ECMO 輔助治療期間體溫波動，痰培養結果提示患者合并鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染，后左胸引流管液體培養提示鮑曼不動桿菌感染，根據藥敏試驗增加替加環素抗感染治療，操作時保持無菌原則，做好患者基礎護理，觀察各類炎癥指標及影像學變化情況，特別是肺部X 片及CT 報告結果。經過對癥治療與護理，患者感染好轉，培養結果轉陰。

2.5 多學科協作呼吸道管理，促進呼吸功能恢復該患者由于實施體外循環治療和長期臥床，導致肺損傷，表現為滲出性病變，同時中樞神經系統損傷也會引起神經血管源性肺水腫并導致患者呼吸道清理低效[6]。因此為患者制訂了多學科協作的呼吸道管理方案，包括以下4 個方面：①氣管插管期間使用含氯己定漱口液行口腔護理，遵醫囑行霧化吸入和氣道濕化治療；②每天3次行床旁動脈血氣分析，發現異常結果需及時通知醫生處理；③定時拍攝胸部X片，幫助醫護了解患者肺部滲出情況；④呼吸治療師定期行床旁纖維支氣管鏡檢查，吸出深部痰液并評估氣道情況，查看有無肺不張的發生。該患者在插管接呼吸機輔助通氣11 d 后行氣管切開接呼吸機輔助通氣，氣切期間積極行脫機鍛煉，氣切20 d 后逐漸從呼吸機輔助通氣過渡到氣切套管接高流量呼吸治療儀輔助呼吸。

2.6 遵醫囑用藥并做好抗排異藥物的管理該患者移植術后的免疫抑制藥物治療方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍琥珀酸鈉的三聯免疫抑制方案。若免疫抑制過量，會增加患者感染風險，若免疫抑制不足，易導致排斥反應發生，責任醫師與責任護士需每日監測他克莫司的血藥濃度，控制藥物劑量。為提高他克莫司濃度監測的準確性及可比性，保證患者每日服藥時間為8：00 和16：00，確定抽血時間為每日6：00。該患者住院期間他克莫司谷值濃度基本穩定在目標濃度內，未發生超急性和急性排異反應。

2.7 早期喚醒結合目標導向個體化康復患者出血性腦卒中昏迷后，我們立即對其開展以家庭為中心的早期喚醒以期改善患者意識水平。首先向家屬解釋早期喚醒的目的和方法，并指導家屬錄制相關音頻，內容包括：①向患者介紹自己，呼叫患者姓名，為患者提供地點的信息；②想象與患者交談，講述家庭生活中快樂的日常事件、愉快的共同記憶以及家庭成員的健康狀況；③給予鼓勵的話語。整個音頻時長約為30 min。之后床旁護士每日早中晚使用音樂播放器給患者播放，給予患者情感刺激[9]。根據外科重癥監護病房最佳動員評分（Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score，SOMS）[10]為患者進行早期目標導向個體化康復運動，該工具可以描述患者的活動能力，并根據數字評級推薦運動目標。每天早晨臨床團隊（醫生、護士和康復師）討論患者今日運動目標，并根據SOMS 評價患者能否進入下一運動等級。由責任護士在患者床旁張貼運動目標標識，協調各專業臨床團隊成員幫助患者開展早期活動，并記錄當天最高SOMS 評分，如果患者未達到目標SOMS 評分，則記錄為遇到障礙，責任護士召集臨床團隊對擬訂的運動目標和患者對活動的反應進行討論，對運動計劃進行修改，幫助患者第2 天克服困難并繼續嘗試，直到患者達到運動目標。在早期喚醒結合目標導向個體化康復的護理下，患者神志清醒后當天指導完成床上被動運動，后持續床上主動被動運動，清醒后第4天協助床旁坐立?；颊咿D出ICU時，右側肢體肌力3 級，左上肢肌力近端1 級，遠端3級，左下肢肌力近端2級，遠端1級。

3 小結

本例患者為心臟移植術后突發出血性腦卒中，病情兇險，死亡率和致殘率較高。對于此類患者的護理，醫護人員需要提高警惕，重點關注ECMO 撤機前后血流動力學改變及神經系統表現，發現異常及時行神經系統影像學檢查進行診斷和處理。早期喚醒結合目標導向個體化康復運動有助于改善疾病轉歸，并使患者保持積極的心態配合各類治療和護理措施，最終促進患者康復。