超低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口感染1例護(hù)理體會(huì)

黃 歆

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

2021 年發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率位于第三[1]，我國發(fā)病率占到9.88%，其中低位直腸癌占比達(dá)到36%～70%[2]，而距離齒狀線≤4 cm 的直腸癌稱為超低位直腸癌。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，以及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求提高，超低位保肛術(shù)已有了完善的理論及技術(shù)支撐，在臨床已廣泛開展。然而超低位直腸癌術(shù)后易發(fā)生吻合口處不愈合，出現(xiàn)壞死感染。如果吻合口感染處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，很大概率會(huì)發(fā)展成吻合口瘺[3]，一旦吻合口瘺發(fā)生，會(huì)出現(xiàn)周圍感染、盆腔感染等腹膜炎癥狀，給患者造成巨大的身心傷害。然而目前對(duì)于吻合口感染臨床主要采用的方法是雙套管沖洗[4]，但此方法持續(xù)時(shí)間長，患者需長時(shí)間保持同一體位，非常痛苦。我科于2021 年1 月收治一例超低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口感染患者，護(hù)理人員結(jié)合患者傷口的特殊性，制訂了個(gè)性化傷口護(hù)理方案，很快控制了傷口感染，并結(jié)合后期提肛運(yùn)動(dòng)等功能訓(xùn)練，使患者在6 個(gè)月后成功進(jìn)行了回腸造口回納手術(shù)，術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男，58 歲，因大便變細(xì)，大便次數(shù)增多，不成形，便后少量鮮血，予門診行腸鏡檢查，腸鏡示：距齒狀線上方4 cm 見大小3.0 cm×4.0 cm 新生物突出；病理診斷：“直腸腺癌”，腫瘤分期為T3N1MX，術(shù)前行25次放療，3周期化療，后于2021年1月行經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+末端回腸造口術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第6 天出院。患者出院后1 周出現(xiàn)肛周疼痛，遂至門診就醫(yī)，給予高錳酸鉀溶液坐浴，口服頭孢丙烯，1 周后無好轉(zhuǎn)，肛門處見膿液流出，以“直腸癌術(shù)后吻合口感染”收治入院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸入院時(shí)患者肛周劇烈疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分7 分，無法直立行走，無發(fā)熱，飲食正常，無腹痛癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：白細(xì)胞23×109/L，C 反應(yīng)蛋白58 mg/L，白蛋白34 g/L。主治醫(yī)師予肛管置入，并將安爾碘50 mL加入生理鹽水500 mL進(jìn)行持續(xù)肛門內(nèi)沖洗。患者在此過程中無法自由活動(dòng)，需長期保持同一體位，且置管造成患者疼痛增加，依從性差，經(jīng)過1次沖洗后交由傷口治療師處理。傷口治療師初診時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者肛門處有膿性分泌物，清洗擦拭干凈肛周后發(fā)現(xiàn)肛周無明顯紅腫等炎性表現(xiàn)。而患者主訴肛門部疼痛劇烈，平靜狀態(tài)下，疼痛評(píng)分為7分；由于吻合口處于感染炎癥期未使用擴(kuò)肛器進(jìn)行觀察，因此無法直接觀察到傷口基底情況。為患者進(jìn)行指診時(shí)，患者大聲呼叫，主述無法忍受，探得傷口位于齒狀線上1.5 cm 處后停止指診。指診結(jié)束后，指套上蘸有膿性分泌物及少量血性液體。根據(jù)評(píng)估情況，為患者制訂的治療方案以快速控制感染，防止感染發(fā)展為吻合口瘺為原則，減少?zèng)_洗時(shí)間及長期置管帶來的痛苦，并及時(shí)給予疼痛管理，以增加患者依從性。經(jīng)過后續(xù)3次傷口護(hù)理，感染傷口得到快速控制。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉指導(dǎo)、擴(kuò)肛指導(dǎo)，為回納手術(shù)做好準(zhǔn)備，術(shù)后患者肛門功能恢復(fù)良好。術(shù)后6個(gè)月經(jīng)評(píng)估，肛門功能良好，無狹窄，于2021年7月9號(hào)行回腸造口回納手術(shù)，回納術(shù)后第6天出院。回納術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別對(duì)患者使用中文版前切除綜合征評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，此量表專門應(yīng)用于直腸癌前切除術(shù)患者的排便功能評(píng)估[5]。該患者在回納術(shù)后早期存在輕度前切除綜合征，3個(gè)月后排便功能良好。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 指診與其他傷口評(píng)估有所不同，該患者傷口位于直腸內(nèi)，由于患者正處在感染期，無法使用擴(kuò)肛器或腸鏡進(jìn)行觀察，只能進(jìn)行指診，對(duì)于傷口情況的判斷完全憑指診手感，以及引流物進(jìn)行判斷。且指診時(shí)需動(dòng)作輕柔，不可選用其他物品進(jìn)行探查，防止人為損傷。囑患者側(cè)臥，雙腿彎曲，傷口治療師位于患者背部，右手戴手套，食指涂抹石蠟油，由肛門處探入，探到吻合口處，找到傷口，輕探入傷口，遇阻力不可強(qiáng)行突破，食指沿吻合口傷口一周進(jìn)行緩慢探查，判斷傷口深度。

2.1.2 清洗該患者由于手術(shù)前期進(jìn)行多次放療，現(xiàn)又處于炎癥期，傷口組織本身細(xì)胞活性差，而所有消毒劑都有一定的細(xì)胞毒性作用，為保證安全，應(yīng)選擇完全無刺激的生理鹽水[6]。同時(shí)患者傷口為吻合口感染，在處理過程中稍不注意，會(huì)將已愈合的組織損傷，人為造成吻合口瘺，增加患者的痛苦及治療時(shí)間，因此清洗過程是本次傷口處理的難點(diǎn)。本次采用低壓沖洗，囑患者側(cè)臥位，臀下墊尿墊進(jìn)行排出液的收集與觀察，將生理鹽水輸液袋連接輸液導(dǎo)管和F14 吸痰管，由食指將吸痰管帶入肛門內(nèi)，置于傷口吻合口上方2 cm 處，打開輸液導(dǎo)管調(diào)節(jié)閥并緩慢升高輸液袋，看到有液體能夠滴下即可，用食指帶動(dòng)吸痰管順時(shí)針移動(dòng)位置，在3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9 點(diǎn)、12 點(diǎn)方向各停留2 min 左右，等到由肛門處排出的沖洗液全部澄清后，結(jié)束沖洗。

2.1.3 敷料的選擇和使用由于患者傷口在直腸內(nèi)，傷口敷料不易固定，且根據(jù)該傷口的特點(diǎn)，急需解決的問題是控制感染。結(jié)合以上因素，最終選擇親水性纖維銀敷料進(jìn)行傷口內(nèi)的填充物，該敷料特有開放性網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的羧甲基纖維素，可復(fù)合銀離子使其處于動(dòng)態(tài)活性狀態(tài)，持續(xù)維持有效的銀離子濃度，增強(qiáng)抗菌效果；同時(shí)羧甲基纖維素具有親水性，可垂直吸收大量傷口滲液，并形成凝膠作用于患處[7]。操作時(shí)，先將敷料用無菌剪刀剪出一塊4 cm×7 cm大小敷料，再將敷料卷成7 cm長卷軸狀，用食指將敷料條送入傷口上方，尾部1 cm留在肛門外。滲出液由肛門處自然引流，在肛門處使用二級(jí)敷料進(jìn)行收集滲出液，考慮到患者方便更換，選擇女性衛(wèi)生巾作為二級(jí)敷料。第3天進(jìn)行第2次傷口護(hù)理，觀察二級(jí)敷料上引流液無異味，呈淡黃色，患者主訴引流液明顯較少。指診時(shí)患者疼痛評(píng)分為2 分，可以耐受操作，觀察指套上有少量血性液，無膿性分泌物。沖洗操作同第1 次。第8 天后進(jìn)行第3 次處理，患者主訴期間偶爾有極少量引流液，觀察二級(jí)敷料未發(fā)現(xiàn)引流液，僅進(jìn)行了生理鹽水沖洗，未再使用任何敷料。指診指套上未蘸有血性液，患者疼痛評(píng)分為0分。

2.2 功能指導(dǎo)第3次處理后5 d進(jìn)行復(fù)診，患者無不適，指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，囑患者平躺，雙膝稍微分開，保持腹部和臀部肌肉不動(dòng)，嘗試收緊和提起肛門肌肉并保持5～10 s，然后放松10 s，一收一放為1 組，20～30 組/次，堅(jiān)持3～4 次/d。8 d后患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行肛門指診，發(fā)現(xiàn)有輕微箍指感，隨即指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行手指擴(kuò)肛，將手指涂抹潤滑油后，緩慢伸入肛門，超過吻合口處，如有困難，指尖頂住吻合口逐漸加壓，循序漸進(jìn)，由一指擴(kuò)到兩指，每天1～2次，每次3～5 min。

2.3 心理支持在本次傷口處理個(gè)性化護(hù)理方案的制訂過程中，心理支持是非常重要的措施之一。患者術(shù)前對(duì)造口非常抵觸，強(qiáng)烈要求保肛，經(jīng)過多次放化療后進(jìn)行了經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+末端回腸造口術(shù)，達(dá)到了患者預(yù)期，但是吻合口感染的發(fā)生很可能使患者再次進(jìn)行手術(shù)改為永久性造口，患者從心理無法接受，多次表示“早知道這樣就不做手術(shù)了”等消極言論；且正值春節(jié)前期，患者心理上對(duì)家人有愧疚心理，因此想放棄治療并強(qiáng)烈要求出院。為使患者重獲信心，并滿足患者春節(jié)回家團(tuán)圓的心理，傷口治療師多次與家屬協(xié)商，選擇較為簡(jiǎn)單的處理措施，由家屬配合完成部分操作，鼓勵(lì)患者及家屬參與治療過程，并向患者講解傷口愈合的過程及發(fā)展方向，增強(qiáng)患者信心。第1次處理后的第2天患者疼痛明顯減輕，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性增加，并在此后的過程中能夠完全遵循醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間要求進(jìn)行隨訪，從而保證了病情快速好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

吻合口感染傷口因其特殊性，處理不當(dāng)易造成吻合口瘺，引起更嚴(yán)重后果，且其不同于普通傷口，在處理過程中并無太多直接經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。本次處理的難度在于傷口無法通過肉眼評(píng)估、處理過程中極易造成醫(yī)源性損傷、需關(guān)注患者心理狀況等，因此需從多方面考慮，為患者制訂個(gè)性化方案，保證其就醫(yī)體驗(yàn)。