超低位直腸癌保肛術后吻合口感染1例護理體會

黃 歆

（海軍軍醫大學第二附屬醫院，上海 200003）

2021 年發布的全球癌癥統計顯示，結直腸癌發病率位于第三[1]，我國發病率占到9.88%，其中低位直腸癌占比達到36%～70%[2]，而距離齒狀線≤4 cm 的直腸癌稱為超低位直腸癌。隨著醫療技術的提高，以及患者對術后生活質量的要求提高，超低位保肛術已有了完善的理論及技術支撐，在臨床已廣泛開展。然而超低位直腸癌術后易發生吻合口處不愈合，出現壞死感染。如果吻合口感染處理不及時或處理不當，很大概率會發展成吻合口瘺[3]，一旦吻合口瘺發生，會出現周圍感染、盆腔感染等腹膜炎癥狀，給患者造成巨大的身心傷害。然而目前對于吻合口感染臨床主要采用的方法是雙套管沖洗[4]，但此方法持續時間長，患者需長時間保持同一體位，非常痛苦。我科于2021 年1 月收治一例超低位直腸癌保肛術后吻合口感染患者，護理人員結合患者傷口的特殊性，制訂了個性化傷口護理方案，很快控制了傷口感染，并結合后期提肛運動等功能訓練，使患者在6 個月后成功進行了回腸造口回納手術，術后肛門功能恢復良好。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男，58 歲，因大便變細，大便次數增多，不成形，便后少量鮮血，予門診行腸鏡檢查，腸鏡示：距齒狀線上方4 cm 見大小3.0 cm×4.0 cm 新生物突出；病理診斷：“直腸腺癌”，腫瘤分期為T3N1MX，術前行25次放療，3周期化療，后于2021年1月行經腹腔鏡直腸癌根治術+末端回腸造口術，術后患者恢復良好，術后第6 天出院。患者出院后1 周出現肛周疼痛，遂至門診就醫，給予高錳酸鉀溶液坐浴，口服頭孢丙烯，1 周后無好轉，肛門處見膿液流出，以“直腸癌術后吻合口感染”收治入院。

1.2 治療及轉歸入院時患者肛周劇烈疼痛，疼痛數字評分7 分，無法直立行走，無發熱，飲食正常，無腹痛癥狀。實驗室檢查發現：白細胞23×109/L，C 反應蛋白58 mg/L，白蛋白34 g/L。主治醫師予肛管置入，并將安爾碘50 mL加入生理鹽水500 mL進行持續肛門內沖洗。患者在此過程中無法自由活動，需長期保持同一體位，且置管造成患者疼痛增加，依從性差，經過1次沖洗后交由傷口治療師處理。傷口治療師初診時，發現患者肛門處有膿性分泌物，清洗擦拭干凈肛周后發現肛周無明顯紅腫等炎性表現。而患者主訴肛門部疼痛劇烈，平靜狀態下，疼痛評分為7分；由于吻合口處于感染炎癥期未使用擴肛器進行觀察，因此無法直接觀察到傷口基底情況。為患者進行指診時，患者大聲呼叫，主述無法忍受，探得傷口位于齒狀線上1.5 cm 處后停止指診。指診結束后，指套上蘸有膿性分泌物及少量血性液體。根據評估情況，為患者制訂的治療方案以快速控制感染，防止感染發展為吻合口瘺為原則，減少沖洗時間及長期置管帶來的痛苦，并及時給予疼痛管理，以增加患者依從性。經過后續3次傷口護理，感染傷口得到快速控制。同時指導患者進行盆底肌功能鍛煉指導、擴肛指導，為回納手術做好準備，術后患者肛門功能恢復良好。術后6個月經評估，肛門功能良好，無狹窄，于2021年7月9號行回腸造口回納手術，回納術后第6天出院。回納術后1個月、3個月、6個月分別對患者使用中文版前切除綜合征評分量表進行評估，此量表專門應用于直腸癌前切除術患者的排便功能評估[5]。該患者在回納術后早期存在輕度前切除綜合征，3個月后排便功能良好。

2 護理

2.1 傷口護理

2.1.1 指診與其他傷口評估有所不同，該患者傷口位于直腸內，由于患者正處在感染期，無法使用擴肛器或腸鏡進行觀察，只能進行指診，對于傷口情況的判斷完全憑指診手感，以及引流物進行判斷。且指診時需動作輕柔，不可選用其他物品進行探查，防止人為損傷。囑患者側臥，雙腿彎曲，傷口治療師位于患者背部，右手戴手套，食指涂抹石蠟油，由肛門處探入，探到吻合口處，找到傷口，輕探入傷口，遇阻力不可強行突破，食指沿吻合口傷口一周進行緩慢探查，判斷傷口深度。

2.1.2 清洗該患者由于手術前期進行多次放療，現又處于炎癥期，傷口組織本身細胞活性差，而所有消毒劑都有一定的細胞毒性作用，為保證安全，應選擇完全無刺激的生理鹽水[6]。同時患者傷口為吻合口感染，在處理過程中稍不注意，會將已愈合的組織損傷，人為造成吻合口瘺，增加患者的痛苦及治療時間，因此清洗過程是本次傷口處理的難點。本次采用低壓沖洗，囑患者側臥位，臀下墊尿墊進行排出液的收集與觀察，將生理鹽水輸液袋連接輸液導管和F14 吸痰管，由食指將吸痰管帶入肛門內，置于傷口吻合口上方2 cm 處，打開輸液導管調節閥并緩慢升高輸液袋，看到有液體能夠滴下即可，用食指帶動吸痰管順時針移動位置，在3 點、6 點、9 點、12 點方向各停留2 min 左右，等到由肛門處排出的沖洗液全部澄清后，結束沖洗。

2.1.3 敷料的選擇和使用由于患者傷口在直腸內，傷口敷料不易固定，且根據該傷口的特點，急需解決的問題是控制感染。結合以上因素，最終選擇親水性纖維銀敷料進行傷口內的填充物，該敷料特有開放性網絡結構的羧甲基纖維素，可復合銀離子使其處于動態活性狀態，持續維持有效的銀離子濃度，增強抗菌效果；同時羧甲基纖維素具有親水性，可垂直吸收大量傷口滲液，并形成凝膠作用于患處[7]。操作時，先將敷料用無菌剪刀剪出一塊4 cm×7 cm大小敷料，再將敷料卷成7 cm長卷軸狀，用食指將敷料條送入傷口上方，尾部1 cm留在肛門外。滲出液由肛門處自然引流，在肛門處使用二級敷料進行收集滲出液，考慮到患者方便更換，選擇女性衛生巾作為二級敷料。第3天進行第2次傷口護理，觀察二級敷料上引流液無異味，呈淡黃色，患者主訴引流液明顯較少。指診時患者疼痛評分為2 分，可以耐受操作，觀察指套上有少量血性液，無膿性分泌物。沖洗操作同第1 次。第8 天后進行第3 次處理，患者主訴期間偶爾有極少量引流液，觀察二級敷料未發現引流液，僅進行了生理鹽水沖洗，未再使用任何敷料。指診指套上未蘸有血性液，患者疼痛評分為0分。

2.2 功能指導第3次處理后5 d進行復診，患者無不適，指導患者進行肛門功能鍛煉。指導患者進行盆底肌鍛煉，囑患者平躺，雙膝稍微分開，保持腹部和臀部肌肉不動，嘗試收緊和提起肛門肌肉并保持5～10 s，然后放松10 s，一收一放為1 組，20～30 組/次，堅持3～4 次/d。8 d后患者進行術后隨訪，主管醫生對患者進行肛門指診，發現有輕微箍指感，隨即指導患者家屬進行手指擴肛，將手指涂抹潤滑油后，緩慢伸入肛門，超過吻合口處，如有困難，指尖頂住吻合口逐漸加壓，循序漸進，由一指擴到兩指，每天1～2次，每次3～5 min。

2.3 心理支持在本次傷口處理個性化護理方案的制訂過程中，心理支持是非常重要的措施之一。患者術前對造口非常抵觸，強烈要求保肛，經過多次放化療后進行了經腹腔鏡直腸癌根治術+末端回腸造口術，達到了患者預期，但是吻合口感染的發生很可能使患者再次進行手術改為永久性造口，患者從心理無法接受，多次表示“早知道這樣就不做手術了”等消極言論；且正值春節前期，患者心理上對家人有愧疚心理，因此想放棄治療并強烈要求出院。為使患者重獲信心，并滿足患者春節回家團圓的心理，傷口治療師多次與家屬協商，選擇較為簡單的處理措施，由家屬配合完成部分操作，鼓勵患者及家屬參與治療過程，并向患者講解傷口愈合的過程及發展方向，增強患者信心。第1次處理后的第2天患者疼痛明顯減輕，患者及家屬對醫護人員的依從性增加，并在此后的過程中能夠完全遵循醫護人員的時間要求進行隨訪，從而保證了病情快速好轉。

3 小結

吻合口感染傷口因其特殊性，處理不當易造成吻合口瘺，引起更嚴重后果，且其不同于普通傷口，在處理過程中并無太多直接經驗可以借鑒。本次處理的難度在于傷口無法通過肉眼評估、處理過程中極易造成醫源性損傷、需關注患者心理狀況等，因此需從多方面考慮，為患者制訂個性化方案，保證其就醫體驗。