2023 歐洲泌尿外科學會指南：非神經源性男性下尿路癥狀管理解讀

鄧文 李備 杜廣輝 楊為民 陳園

下尿路癥狀(LUTS)常見于成年男性,不僅對人們的生活質量造成不利影響,還會給病人和醫療保健系統帶來經濟負擔[1]。其中,非神經源性良性LUTS主要包括良性前列腺梗阻(BPO)、逼尿肌過度活動/膀胱過度活動(OAB)和夜間多尿。2023年8月2日歐洲泌尿外科學會(EAU)發布了《非神經源性男性下尿路癥狀管理指南》。該指南對40歲及以上男性非神經源性LUTS提供了基于循證醫學的評估和治療指南,重點闡述了男性非神經源性LUTS的診斷評估、保守治療、藥物治療、手術治療、病人選擇以及后續隨訪等內容。本文對EAU2023年非神經源性男性下尿路癥狀管理指南部分,重點是外科治療進展進行解讀。

一、男性非神經源性LUTS的診斷評估建議

臨床評估的目的是確定LUTS的病因和識別疾病進展風險增加的病人。根據以下相關EAU指南對病人進行調查：(1)病史;(2)癥狀問卷;(3)頻率-尿量表(FVC)和膀胱日記;(4)體格檢查及直腸指檢;(5)尿檢;(6)前列腺特異性抗原(PSA);(7)腎功能評估;(8)殘余尿測定;(9)尿流率測定;(10)影像學檢查;(11)尿道膀胱鏡檢查;(12)尿流動力學。

二、保守治療

對于患有非麻煩性LUTS男性,只有少數會發生BPO相關并發癥[2],病人可以選擇觀察等待(WW)。患有輕度至中度LUTS的男性,如果癥狀不是嚴重到影響日常生活,也可以考慮繼續觀察,因為85%的這類型病人病情能保持穩定1年。若癥狀嚴重程度增加或殘余尿量(PVR)升高,則預示保守治療失敗。自我管理也是一種WW方法,并且比標準治療更加優越,因為它可以減少癥狀和進展。自我管理包括教育、安慰、定期監測、生活方式建議和合并癥的適當管理,這些應納入為LUTS病人提供的自我管理方案中[3]。

三、藥物治療

1.α-1腎上腺素受體拮抗劑：作為男性下尿路癥狀的一線藥物,α-1受體阻滯劑雖然能顯著改善病人的泌尿系統癥狀和流速,但不能預防急性尿潴留(AUR)的發生,也無法降低進一步手術治療的需求。長期研究的數據表明,α-1受體阻滯劑單藥治療對前列腺較小(<40 ml)的病人更有效[4]。α-1受體阻滯劑不影響性欲,但射精功能障礙(EjD)的不良反應明顯比安慰劑更常見,特別是對于選擇性α-1受體阻滯劑,如坦索羅辛和西洛多辛。此外,一項Meta分析顯示,男性病人在經受白內障手術時,如果同時有全身使用α-1受體阻滯劑治療良性前列腺增生的病史,則在手術過程中出現術中虹膜松弛綜合征的風險將會增加。

2.5α-還原酶抑制劑(5-ARIs)：代表藥物為非那雄胺和度他雄胺,其臨床效果較緩慢,與基線前列腺大小直接相關。在前列腺癌篩查中應考慮其對PSA的影響。

3.毒蕈堿受體拮抗劑(MRA)：研究顯示,PSA水平<1.3 ng/ml的男性接受毒蕈堿受體拮抗劑單藥治療可能受益更多。目前,還沒有關于MRA在任何年齡的LUTS男性中療效的長期研究。目前的研究僅納入了基線PVR體積較低的病人。因此,應謹慎使用這些藥物,并定期重新評估國際前列腺癥狀評分(IPSS)和PVR。如果在開始治療后發現排尿期LUTS或尿流惡化,建議停止用藥。

4.β-3激動劑：米拉貝隆是唯一一種在歐洲獲得男性LUTS管理許可的β-3激動劑。米拉貝隆單藥治療可改善頻率、尿急和急迫性尿失禁(UUI)發作,并且在老年人和有多種合并癥的病人中耐受性良好。嚴重的未控制的高血壓病人禁用[5]。

5.磷酸二酯酶5抑制劑(PDE 5I)：他達拉非(劑量5 mg)是唯一獲準用于治療男性LUTS的PDE 5I。他達拉非禁用于使用硝酸鹽類或鳥苷酸環化酶激活劑的病人以及患有心臟病、低血壓、血壓控制不佳、近期卒中(<6個月)或嚴重肝或腎功能不全的病人。此外,在既往使用PDE 5I后報告前部缺血性視神經病變導致視力突然喪失的病人禁用。

6.植物提取物-植物療法：歐洲藥品管理局成立了草藥產品委員會(HMPC)。他們提出了關于草藥物質及其藥用制劑的安全性和有效性數據的科學意見。例如,不同企業生產的同一種植物的提取物,其生物學或臨床效果不一定相同,因此一個品牌的影響不能外推到其他品牌。此外,來自同一生產商的不同批次也可能含有不同濃度的活性成分。根據HMPC,只有己烷提取的鋸葉棕(HESr)被推薦用于治療LUTS。

7.α-1腎上腺素受體拮抗劑加5-ARI聯合治療：該方案僅在預期長期使用時使用。與單藥治療相比,聯合治療的不良事件(AE)發生率更高。

8.α-1腎上腺素受體拮抗劑加抗毒蕈堿聯合治療：Meta分析表明,該聯合治療不影響排尿功能參數[6]。該聯合治療主要適用于患有中度至重度儲存性LUTS的男性。在PVR<150 ml的男性中,使用α-1受體阻滯劑和MRA發生AUR的風險較低[7]。大多數試驗持續時間較短,其中還包括基線時PVR體積較低的病人。因此,建議在聯合治療期間進行定期PVR測量。

9.α-1腎上腺素受體拮抗劑加β-3激動劑聯合治療：已在多項隨機化臨床試驗(RCT)中探索了米拉貝隆+坦索羅辛聯合治療的療效和安全性。與α-1受體阻滯劑單藥治療相比,聯合治療導致每日尿頻和尿急發作輕微改善。該聯合治療能同時觀察到兩種藥物類別的AE,其中,AUR的發生率估計為1.7%[8]。

四、手術治療

手術仍然是男性LUTS/ BPO管理的基石。手術管理分為5個部分：切除術、剜出術、汽化術、替代消融技術和非消融技術。一些病人重視性功能,認為安全性高于最大療效;因此,即使無法達到最好的治療效果,他們也會有意識地選擇替代的消融或非消融技術。相比之下,許多泌尿科醫生對手術持批評態度,因為它們對膀胱出口梗阻(BOO)的緩解效果較差。考慮到不斷變化的證據,下文對正在調查的一些技術提出了建議,這些技術仍在研究中。

1.前列腺切除術：雙極(B-TURP)或單極(M-TURP)經尿道前列腺電切術(TURP)是目前用于前列腺大小為30～80 ml、繼發于BPO的中、重度LUTS的男性的標準手術。術前使用口服抗凝劑或抗血小板藥物會導致導管插入和住院時間延長,輸血和再住院率升高[9]。M-TURP的圍手術期死亡率和發病率隨著時間的推移而下降,但仍然顯著。B-TURP的圍手術期安全性比M-TURP更優越[10]。釔鋁石榴石激光(Tm：YAG)汽化切除術(ThuVARP)的手術、導管插入和住院時間與TURP相似。ThuVARP和TURP在IPSS方面相當,但最大流速(Qmax)不同,在12個月隨訪中,TURP顯示出更好的效果。此外,ThuVARP和TURP的短期安全性相似,但ThuVARP的中長期療效和安全性較差。經尿道前列腺切開術(TUIP)的再次手術率(18.4%)高于M-TURP(7.2%)。TUIP和TURP之間的選擇應基于前列腺體積(<30 ml適合TUIP)。

2.前列腺摘除術：開放性前列腺切除術(OP)是治療LUTS/BPO的有效和持久的手術方法,但具創傷性。在沒有腔內泌尿外科設備的情況下,OP是前列腺體積>80 ml的男性的合理選擇。釔鋁石榴石激光前列腺剜除術(HoLEP)顯示出與M-TURP相似的中長期療效,適用于較小的前列腺(<80 ml),B-TURP和OP適用于較大的前列腺(>80 ml)。HoLEP可安全用于服用抗凝劑和(或)抗血小板藥物的病人[11],但目前仍缺乏關于這種做法的有力證據。硫柳汞汽化前列腺摘除術(ThuVEP)可應用于大前列腺病人和接受抗凝劑或抗血小板藥物治療的病人。現有數據表明,微創單純前列腺切除術在前列腺體積>80 ml、需要手術治療的男性中是可行的,然而,還需要更多RCT數據支撐。

3.前列腺汽化術：雙極經尿道汽化術(B-TUVP)在12個月隨訪中的療效與TURP相當[12],圍手術期并發癥較少,但尿道狹窄、勃起障礙(ED)和EjD的發生率與TURP相似。綠光激光光選擇性前列腺汽化(PVP)療效與TURP相當。 雖然PVP的手術時間較長,但其導管插入和住院時間較短,輸血和血凝塊潴留發生率較低,尿道狹窄/膀胱頸攣縮(BNC)發生率與TURP相似。來自病例系列的證據表明,80-、120-和180-W 綠光激光在高風險病人和接受抗凝治療的病人中是安全的[13]。由于缺乏強有力的證據,半導體激光汽化前列腺仍在研究中。

4.替代消融技術：與TURP相比,圖像引導的機器人水射流消融治療(AquaBeam)在前列腺體積在30～80 ml之間的LUTS病人中,顯示出與之相當的治療效果[14]。雖然AquaBeam的再治療率更高(1.5% vs. 4.3%),但并發癥較少(42% vs.26%)。一項系統綜述報告顯示,AquaBeam術后病人的血紅蛋白顯著下降,但輸血需求較低[15]。對于實現治療后止血的最佳方法仍無定論。在性活躍的男性中,水消融組的EjD發生率低于TURP組(10% vs.36%)。前列腺動脈栓塞術(PAE)在改善癥狀和尿動力學參數、手術時間和再治療率方面均劣于TURP,但失血量、導管插入和住院時間優于TURP[16]。對于篩選出適合該治療方法的病人,應由泌尿科醫生和介入放射科醫生進行。只有泌尿科醫生才能對LUTS病人進行調查,以確定其是否適合侵入性技術。此外,這種手術只能由接受過PAE具體指導培訓和專業知識的介入放射科醫生執行。對流水蒸氣能量燒蝕(Rezum系統)是目前正在研究的燒蝕技術。需要針對該參考技術進行更多的隨機對照試驗,并評估水蒸氣能量治療的中長期療效和安全性。

5.非消融技術：前列腺尿道提升術的5年復治率為13.6%,可改善IPSS、Qmax和生活質量(QoL);然而,這些改善在24個月隨訪中不如TURP[17]。前列腺尿道提升術的性相關不良反應發生率低。此外,已經使用各種注射劑來改善LUTS,例如肉毒桿菌毒素-A(BoNT-A)、非沙波替(fexapotiridflutate)(NX-1207)和PRX-302[18]。臨床試驗結果顯示,與安慰劑相比,BoNT-A在治療BPO所致LUTS方面無臨床獲益。

五、病人選擇

男性非神經源性LUTS治療方案的選擇主要取決于病人評估結果、治療方案改變評估結果的能力、病人偏好以及在起效速度、療效、不良反應、生活質量和疾病進展方面要滿足的期望。無論是否需要藥物治療,病人自身行為的改變通常是首選治療方法。當病人經歷了復發性或難治性尿潴留、溢流性尿失禁、復發性尿路感染、膀胱結石或憩室、良性前列腺增生/良性前列腺增大導致的難治性肉眼血尿或因BPO引起的上尿路擴張伴或不伴腎功能不全(絕對手術指征和手術需求),通常需要手術治療。此外,當病人通過保守治療或藥物治療(相對手術適應證)無法充分緩解LUTS或PVR時,通常也需要進一步手術。手術技術的選擇主要取決于病人的前列腺大小、合并癥、麻醉能力、病人偏好以及是否接受手術相關的特定不良反應,外科器械的可用性以及外科醫生對這些手術技術的經驗。

六、隨訪

保守、內科或外科治療后的隨訪是基于經驗數據或理論考慮,而不是基于證據。保守治療的病人應在6個月時進行復查,然后每年復查1次,前提是癥狀沒有惡化。所有接受藥物治療的病人應在治療開始后4～6周復查,以確定治療反應。對于癥狀控制充分且無麻煩AE的病人,可繼續治療。病人應在6個月時進行復查,然后每年復查1次,前提是癥狀沒有惡化或沒有出現手術治療的絕對適應證。接受5-ARIs的病人應在12周和6個月后進行復查,以確定其反應和AE。推薦的隨訪檢查包括病史、IPSS、尿流率和PVR體積。OAB病人應使用頻率容量圖或評估夜尿。對于接受5-ARIs的病人,應在6個月時重新評估PSA。所有接受任何類型前列腺手術的病人應在導管取出后4～6周復查,以評估治療效果和治療相關并發癥。如果病人癥狀緩解且無AE,則無需進一步重新評估。

七、總結

下尿路癥狀是成年男性的常見癥狀,將下尿路 (LUT) 作為一個功能單位以及相關癥狀的多因素病因學分析,意味著 LUTS構成了人們的主要關注點,而不是以前對良性前列腺增生 (BPH) 的重視。 現在,BPH一詞被認為是不合適的,因為如果良性前列腺梗阻是男性 LUTS 的一個重要原因,則應治療該梗阻,而不是強調男性非神經源性LUTS的管理。值得注意的是,雖然臨床指南為專家們提供了可用的最佳證據,但指南不是強制性規定,也不成為法律標準遵循,指南建議也并不一定會產生最佳結果。因此,在為個體病人做出最佳治療決策時,指南永遠不能取代臨床專業知識。