從玄府開闔 氣液宣通論治變應性鼻炎*

張宏宇 馬騰剛 陳 魯

變應性鼻炎 (Allergic rhinitis, AR),又稱為過敏性鼻炎, 是機體接觸變應原后主要由 IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。臨床以鼻塞、流涕、打噴嚏和(或)鼻癢為主要特征[1]。近年來AR的發病率呈上升趨勢,國內約有2億人口受到嚴重困擾,尤以青壯年居多,且發病呈現低齡化趨勢。研究表明,北方地區“變應性鼻炎”的網頁搜索量與“塵螨過敏”明顯相關;北京和廣州AR的搜索量在5月及9月達到高峰,具有顯著季節性變化[2]。西醫治療AR目前多以藥物、手術治療為主,療效有限,易于復發,嚴重影響患者生活質量。

此病屬于中醫“鼻鼽、鼽水、鼽涕”范疇[3]?！端貑栃C原病式》[4]曰:“鼽者,鼻出清涕也”。歷代文獻對鼻鼽的病因各有闡述?！墩f文解字》云:“鼽,病寒鼻窒也”?！吨T病源候論校注》[5]云:“肺氣通于鼻,其臟為風冷所傷,故鼻氣不宣利,壅塞成鼽”?！恶T氏錦囊》曰:“肺家有病,則鼻不利,如傷熱之不散,或傷寒之久郁成熱,皆能使塞而不利”。說明了鼻鼽的病因多與風、寒、熱郁等相關?！端貑枴そ饏T真言論》曰:“春善病鼽衄”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“大暑以行,咳嚏鼽衄鼻窒”。皆說明鼻鼽的發病具有季節相關性。中醫認為,AR多因肺、脾、腎三臟虛損導致,一般以肺氣虛寒、脾氣虛弱、肺經伏熱、腎陽不足四證論治[6],治療雖時有見效,但病情易于反復。目前鼻鼽相關研究大多從臟腑病機而論,對病理狀態下氣血津液的輸布代謝尚缺少詳盡研究。本文立足于玄府氣液理論,淺析鼻鼽發病機制,提出以“玄府開闔-氣液宣通”為治療理論指導,以期為臨床治療AR提供更多可供參考的思路。

1 玄府之義

玄府,亦稱元府,即汗孔?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“玄府者,汗空也”[7]?！夺t略十三篇》云:“玄府者,所以出津液也”。《重廣補注黃帝內經素問》[8]曰:“汗液色玄,從空而出,以汗聚于里,故謂之玄府。府,聚也”。說明玄府亦指腠理?！洞娲纨S醫話稿》云:“遍身毛竅,俱暗隨呼吸之氣以為鼓伏”,《素問·調經論》曰:“玄府不通,衛氣不得泄越”。此皆說明玄府在機體衛表,津液可經玄府之通道運轉,同時玄府隨呼吸之氣的運行啟閉。

2 玄府氣液論

劉完素將“玄府”之義進行演化延伸,將其主要生理功能歸納總結為“氣液宣通”。玄府即微玄府,是人體氣機升降出入及津液代謝的重要路徑,隨處而見?！端貑栃C原病式》[4]云:“玄府者,無物不有……皆升降出入之通利也”。由此得見,玄府啟閉如常為氣機暢達之核心,玄府為精氣血津液布散循行于各臟腑組織間的重要門戶。玄府開闔有度,宣散有常,精氣血津液等營養物質及水液代謝才可正常布散流通,全身臟腑組織器官才可得到濡養從而正常發揮其生理功能。劉完素提出“氣液宣通”一詞,將氣、血、水在人體五臟六腑、筋骨肌肉及玄府腠理的布散流轉如常進行高度概括,認為玄府啟閉有常則三焦樞機暢達,氣血得疏;玄府閉塞則三焦樞機滯礙,氣血凝滯,即“氣液不通,百病由作”;若玄府啟閉無常,氣機郁閉,則會導致氣血失于暢達,神機失用。

3 玄府現代研究

在劉完素提出“玄府”廣義內涵的基礎之上,諸多學者對玄府學說進行深入研究,為臨床指導各種疾病診斷與治療拓寬思路。楊辰華等[9]、常富業等[10,11]認為玄府與血管微循環關系密切,臟腑各處玄府遍布, 三焦、腠理、玄府均為水液布散循行網絡,并概括玄府本質為“孔隙-道-道路”,是精氣血津液神及各類物質代謝出入流轉極微小之孔道,為最基礎的通路;鄭國慶等[12]提出,玄府為人體組織中極為細微的單位,離子通道開啟閉合的特性與玄府之特性極其類同,提出“玄府通微循環”之說,提出細絡是為玄府的概念,從血管微循環角度拓展了玄府一詞;李其忠[13]指出,玄府即為腠理;張天娥等[14]提出玄府在結構特點、機能等角度與水通道蛋白極為相似,水通道蛋白調節細胞外液的流通特性本質為玄府對水液代謝的調節;胡建芳等[15]提出玄府和通道蛋白內涵類同,并提出在傳統醫學中玄府病變為最基本病機,通腑法所通之對象除胃腸之腑外,同時亦包括無物不有的微玄府;黃文強等[16]在“肝玄府”和肝竇內皮細胞窗孔構建的肝篩結構在形態及功能上相似性的基礎上,提出“肝玄府”為肝臟信息交換的細微通道;韓世盛等[17]認為腎足細胞裂隙隔膜為“腎玄府”;呂仕超[18]提出“心玄府”的概念,認為冠脈介入后的無復流癥狀是因“心玄府”郁滯導致,并指出治療應在活血化瘀的同時開通“心玄府”。從各個角度剖析玄府在全身各處發揮其生理機能并探索其作用機制,對指導臨床治療具有重要意義。

身體作為一個有機整體,其表里內外遍布細微孔隙竅道,這些孔隙紋理即為玄府。玄府無處不在,無處不有。通過全身各部玄府,機體有序地進行氣血津液代謝輸布,循環往復,新陳更迭。通過從外界攝取所需的物質,玄府為身體各部分輸送或代謝所需能量及各類物質,維持機體各部分機能,并向外交換代謝產物,形成良性循環。但外界有害物質亦可經此通道進入機體,對機體的生理機能產生不同程度的影響。若此通道出現異常,亦可導致各種疾病發生。因此,玄府作為機體一身表里內外信息溝通及機體物質互換的通道,負責機體各處物質網絡的交通流轉和營養的輸送支持,對機體的生理及病理具有深遠影響。

4 鼻玄府

肺主氣司呼吸,鼻為肺之外竅,肺氣通于鼻,為氣之出入的重要通道,清氣的吸入以及濁氣的呼出,皆有賴于鼻竅的調暢。《素問玄機原病式》[4]云:“玄府者……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識……有所閉塞者,不能為用也”。劉完素將一切臟腑、骨髓、皮膚、毛發、筋脈等組織上的微細孔竅間隙皆歸屬于玄府,玄府無處不有,遍及全身。鼻亦有玄府,鼻玄府遍布于鼻腔與鼻竇,構成鼻黏膜及鼻腔內的各種組織,參與人體精氣血津液在鼻道的輸布代謝。鼻道玄府通暢,開闔有度,則呼吸得暢,鼻腔得以溫潤,能辨香臭;鼻玄府通暢,開闔有序,則氣血津液運行有常,肺臟得以濡養,玄府孔竅得以濡潤,水道通調,百脈暢通,運清泄濁,進而維持清竅的正常生理功能。若玄府失常,閉塞不通,則可見“鼻不聞臭”之況。鼻玄府的概念符合玄府“構造精密、分布遍及、貴開忌闔”的特征,也是對劉完素“玄府氣液”學說的引申發展。鼻玄府是參與鼻竅生理病理過程的結構單位和基本功能單位。從鼻玄府角度進行相關研究,將為進一步認識鼻竅相關疾病提供新的理論依據,并為臨床治療提供新思路。

5 以玄府開闔理論闡釋AR發病機制

外邪侵襲為鼻鼽的主要病因,氣候變化為發病關鍵。外邪侵襲機體,邪正交爭,加之正氣不足,衛表不固,玄府失司,開闔失衡,不能固護鼻腔黏膜,導致氣血津液內外溝通聯絡失常,氣不布津,壅滯鼻竅,發為鼻鼽。

鼻鼽病機主要為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽虛弱、肺經伏熱。關鍵在于玄府啟閉失和。一方面,肺氣、脾氣、腎陽虛弱,衛表不固,鼻竅失養,外邪乘虛而襲,正邪交爭,則鼻癢、噴嚏頻作;肺氣、脾氣、腎陽虛弱,失于溫煦,氣機阻滯,難于行津,水液失運,濕濁聚于鼻竅,則黏膜蒼白腫脹,下鼻甲腫大,鼻塞清涕。另一方面,肺經伏熱,熱氣郁里,肺失于肅降,外邪上犯于鼻,即會出現各種鼻部癥狀。無論是何病機,均會導致衛表開闔失司,水液停聚鼻竅,鼻竅及竇竅受邪,則鼻玄府開闔受阻,氣液宣通布散失常,難以通過鼻玄府透達鼻腔及鼻竇黏膜。故臨床多以鼻癢、鼻塞、噴嚏不止、鼻涕長流為主要表現。

6 治療當以氣液宣通為首

在鼻鼽的病理機制中,鼻玄府功能失常是關鍵。鼻鼽患者長期反復出現鼻癢鼻塞、鼻流清涕不止等癥狀。在初受邪之時,主要以祛邪外出為主;感邪日久,病情遷延,經久不愈則轉變為正氣虧虛,玄府郁閉,氣液宣通功能失常的一種長期病理狀態。鼻鼽的病機在于鼻玄府開闔失司,津液氣化不利,宣散通達失常。當鼻玄府開闔有序,氣化功能正常,水液代謝道路暢達,氣津輸布宣散有常,則氣機運行轉輸順暢通達、津液輸布有常、神機出入有序,正氣盛足;若鼻玄府開闔失常、氣化不利,則會導致氣津代謝輸布異常,若恰遇外邪侵襲機體則病癥由生。因此,保持鼻玄府開闔有度,氣液宣通有常,是防止鼻鼽發作的關鍵。從“玄府開闔,氣液宣通”理論整體論治,是中醫治療鼻鼽的特色思路。

鼻鼽中醫辨證分型可從以下幾個方面論述。就五臟而言,主要從心、肺、脾、腎論治;就病因病機而言,主要為風寒外邪侵襲,導致肺氣不利、鼻竅失和,或腎陽虧虛、衛表不固而感邪,或脾虛濕盛等。治法可根據“玄府開闔-氣液宣通”理論,分別給予溫肺散寒、益氣健脾、溫補腎陽、清宣肺氣等治療方法,扶正祛邪,宣通鼻竅,給邪以出路,以緩解鼻鼽的臨床癥狀,控制鼻鼽發作,恢復鼻玄府之功能,提高機體抗御病邪的能力,促進鼻腔及鼻竇功能的恢復,提高鼻鼽患者的生活質量。

6.1 溫陽化氣 宣通氣液鼻鼽多因肺、脾、腎三臟虛衰,正氣虧虛,衛外不固,玄府疏松,導致機體腎陽虧虛,玄府、鼻竅失于溫煦。或脾氣虛弱,攝納無權,氣不攝津;或肺氣虛弱,衛氣虛弱,衛表不固,營衛失和,加之外邪客于肌表,發為鼻鼽。臨床常用炮附片、桂枝等溫腎助陽,化氣利水;黃芪、白術、陳皮、黨參等健脾益氣,宣通氣液;防風、辛夷、薄荷等宣肺解表,通利鼻竅。

6.2 暢達玄府 透邪出表玄府有開有闔,宜“通”不宜“闔”。通之則氣機暢達得疏,閉之則百病由生。玄府壅塞會引起氣機升降無序、氣化功能失常、氣血津液運行失調,是鼻鼽發病的關鍵。四時外邪侵襲機體,陽氣被傷,氣血失和,水液失于暢達,結聚于玄府,玄府閉塞,氣化功能失司,津液難于四布,濁陰難以布散,彌漫于鼻,水道壅塞不通。玄府以開闔暢達為重,不宜壅滯郁塞。玄府郁閉之證,不可單用溫陽利水,否則易閉門留寇,難以祛邪外出。應以開通玄府、透邪外出為主。用藥方面,應強調“復其開合”“辛以透散”“開郁散結”,風藥升發疏散,善行細微孔隙之處,具有開通玄府之性,同時可引邪出表,使藥力直中病處,對玄府壅結閉塞,氣滯水停等病證能從多角度、多方面、多層次發揮其功效。風藥之特性使其具有暢達玄府腠理、通行經絡、暢利孔竅、宣郁開閉之功效,可使血脈和利、津液暢流、營衛平和、氣血調勻。臨床常選用薄荷、白芷、荊芥、防風等,以其升發走竄之性、走而不守之特點,開門逐寇,暢達玄府,使玄府開闔有時,從而宣通津液,暢行氣血,發散腠理間停聚之水氣,同時透達全身臟腑經絡、玄府孔竅達到開通郁結之目的。

7 總結

玄府隨處而是,布散于一身上下各組織器官中[20],亦存在于鼻腔鼻竇黏膜的微細組織中,為營衛、氣血、津液運行的重要通道。鼻玄府的啟閉功能是否正常,影響著鼻腔的生理機能。鼻鼽發作時鼻腔鼻竅組織處于復雜的病理狀態,其反復發作與鼻玄府啟閉狀態關系密切,治療上以“玄府開闔-氣液宣通”理論為指導,可有效控制鼻鼽發作,以恢復鼻竅的正常生理功能。