基于濁邪論治大腸息肉*

趙瑞占 趙小麗 董淑蘭

大腸息肉是一種起源于腸黏膜上皮層突向腸腔內的隆起性病變,為臨床常見疾病,目前病因不甚明確,并易癌變;其治療主要采取內鏡下微創切除,但術后易復發,在治療和預防方面,目前尚無特效藥物[1,2]。中醫藥治療大腸息肉有著豐富的經驗,濁邪作為一種重要致病因素,是許多疑難雜癥的病理因素,其與大腸息肉關系密切。此文基于濁邪論治大腸息肉,以期為防治大腸息肉提供借鑒,有效控制大腸息肉的發生發展。

1 濁邪概述

濁邪為穢污、渾濁之邪氣或病理產物總稱,溯至《黃帝內經》,首見《金匱要略》,歷代醫家皆有發展和運用[3],現代中醫學者非常重視濁邪致病思想,常用于指導各類疑難病癥治療。《素問·陰陽應象大論》云:“寒氣生濁,熱氣生清”。指出寒濕之邪生濁。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“清邪居上,濁邪居下”。濁邪為陰邪,常居中下焦。《醫方考·中風》云:“若濁邪風涌而上,則清陽失位而倒置矣, 故令人暴仆”。明確提出濁邪導致中風。清代葉天士《外感溫熱》有言:“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”。指出濁邪易害清竅。沈金峰等[4]從濁邪論治慢性腎臟病,為中醫治療慢性腎臟病提供了很好思路。孫艷君等[5]應用濁邪理論指導冠心病治療,臨床效果明確。吳玉等[6]以濁邪論治糖尿病腎病,豐富了糖尿病腎病中醫學理論。濁邪成因不外乎內外[7]。長期吸入有害氣體,或長期飲用不干凈水,食用不潔食物、殘留農藥的水果蔬菜,久而久之,留駐體內的濁氣可化為濁邪,此為外因。缺乏體育運動、喜食肥甘厚味、嗜煙好酒等不良習慣,情志不遂、長期抑郁,致臟腑功能紊亂、陰陽失調、氣血津液運行不暢, 產生水濕、痰飲、瘀血,日久化生濁邪,此為內因。濁邪與其他病理產物相互依附、相伴并存大致分為痰濁、濕濁、瘀濁、濁毒、脂濁、膏濁、溺濁、精濁等[8,9]。濁為陰邪,趨下,致病隱匿;濁邪黏滯,污穢重濁,流動緩慢,易阻滯氣機,病勢纏綿,常使疾病反復難愈;濁邪易與水濕、痰飲、瘀血相兼致病,隨血液運行全身,致病廣泛,變化多端,此為濁邪致病特點[10,11]。濁邪常用治法與用藥可歸納為:祛痰化濁,白術、茯苓、半夏、瓜蔞等;芳香理氣化濁,砂仁、蒼術、厚樸、佩蘭等;淡滲利濕化濁,車前子、通草、澤瀉等;祛瘀化濁,桃仁、紅花、三棱、莪術等;溫陽行氣化濁,草果、附子、干姜等;清熱通腑泄濁,黃連、茵陳、大黃等;辟穢化濁,晚蠶砂、降香、檀香等;逐水泄濁,甘遂、芫花、牽牛子等;透表泄濁,紫蘇、柴胡、荊芥、薄荷[12,13]。

2 濁邪與大腸息肉

2.1 大腸為濁邪易居之地《靈樞·營衛生會》曰:“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉; 故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大腸,而成下焦,滲而俱下,濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉”。指出大腸位于下焦,水谷產生糟粕之物,常聚集于大腸。大腸為糟粕匯聚之地,糟粕為穢濁之物,常化生濁邪。《素問·五臟別論》曰:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱,此五者天氣之所生也,其氣象天,故瀉而不藏,此受五臟濁氣,名曰傳化之腑,此不能久留,輸瀉者也”。胃、大腸、小腸、三焦、膀胱屬六腑,承受五臟濁氣,其為傳化之腑,傳化五臟產生之濁氣,并及時運輸、排泄。大腸位居六腑之末,五臟生產過多濁氣或六腑傳導失職,均可使濁氣化為濁邪,最終歸于大腸。《素問·陰陽應象大論》曰:“清陽出上竅,濁陰出下竅”。《傷寒論·辨脈法》曰:“清邪中于上焦,濁邪中于下焦”。提示濁為陰邪、趨下、具有水濕流動性,侵襲人體以困阻中下焦為主,易居下焦大腸。大腸位居下焦,承納傳導糟粕穢濁之物,加之濁邪趨下、流動的特性,故大腸為濁邪易居之地,大腸疾病與濁邪關系密切。

2.2 濁邪為大腸息肉主要致病因素《靈樞·水脹》云:“寒氣客于腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內著,惡氣乃起,息肉乃生”。寒濕之氣留滯腸外,與衛氣交織,正氣不能榮旺,因有所粘連,糟粕附著腸內,產生敗腐、骯臟之氣,息肉隨之而生。寒濕之氣易生濁,“惡”本意為壞、不好,此處“惡氣”為穢污、渾濁之氣,即濁邪,可見大腸息肉主要致病因素為濁邪。中醫學認為大腸息肉主要隸屬于“腸蕈、積聚、腸瘤”等范疇。《靈樞·百病始生》曰: “積之始生,得寒乃生,厥乃成積……血脈凝澀則寒氣上入于腸胃,入于腸胃則脹,脹則腸外之汁沫迫聚不得散,日以成積”。《景岳全書·痢疾》曰: “飲食之滯,留蓄于中,或結聚成塊,或脹滿硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃為之積”。積聚從寒氣、食滯始生,后致氣滯、濕阻、痰凝、血瘀,日久化濁成積,而生息肉。《靈樞識》云:“腸中垢滓,凝聚生息肉,猶濕氣蒸郁,生覃于木,故謂腸覃”。糟粕、痰飲、濕熱之邪留積腸內,諸多病理產物交錯搏結,久成濁毒,暗伏腸腑,息肉而生。綜上,內生濁邪貫穿大腸息肉發生始終,濁邪為大腸息肉主要致病因素。

2.3 臟腑失調濁邪留滯大腸形成息肉《素問·靈蘭秘典論》曰: “大腸者,傳道之官, 變化出焉”。水谷經胃納腐熟,脾胃運化,小腸升清降濁,精微之物輸布全身,糟粕之物下傳大腸,最終依賴大腸傳導功能,以糞便形式排出體外。大腸在糟粕穢濁之物傳導、排泄中起關鍵作用,其傳導之職受脾胃、肺、腎、肝、三焦等功能影響,尤以脾胃為著。《素問·六節藏象論》云:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉廩之本,營之居也,名曰器,能化糟粕,轉味而入出者也”。大腸傳導功能隸屬于脾胃,與脾胃關系最為密切,在飲食吸收運化排泄過程中兩者相輔相成,脾胃功能健運,大腸傳導正常,反之亦然。《靈樞·本輸》云:“肺合大腸,大腸者,傳導之腑”。肺與大腸相表里,肺失宣發、肅降及通調水道之職,大腸也傳導不利。《素問·金匱真言論》云:“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰,藏精于腎”。前陰指尿道,后陰指肛門,腎和大小便關系密切,腎失封藏之本,大腸必傳導失職。《醫學入門·臟腑》有言:“肝與大腸相通”。指出肝疏泄功能影響大腸傳導排泄。《素問·靈蘭秘旨》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。《難經·六十六難》曰:“三焦者,元氣之別使也,主通行三氣”。提示三焦為水液運行、輸布及排泄之通道,同時亦為氣機之通道;而下焦司傳導糟粕、排泄二便,疏通氣機。大腸位于下焦,三焦水液及氣機運行通道不暢,常累及大腸傳導功能。因此,脾胃、肺、腎、三焦,加之大腸本身功能失職,致大腸傳導不利,痰、濕、瘀、毒、糞等糟粕之物不能正常排泄,壅滯下焦大腸,日久化為濁邪,息肉隨之而生。

2.4 現代學者對濁邪與大腸息肉的認識目前中醫學對大腸息肉的病因病機并無統一、規范的認識。金健等[14]認為大腸息肉病機以濕邪為主,系濕熱蘊結腸道所致,當從濕論治。魏玉霞等[15]認為大腸息肉的病機以脾胃虛損為本,痰瘀、濁毒為標,扶正化積為基本治則。鐘玲玲等[16]認為脾胃素虛,胃腸寒熱失調,痰瘀凝滯是大腸息肉的病機特點,臨床上應采用虛實兼顧、寒溫并用之烏梅丸加減治療。上述學者雖未提及濁邪為大腸息肉主要致病因素,但皆認為濕、痰、瘀、毒等是大腸息肉發病原因,而濕、痰、瘀、毒等病理產物常與濁邪相互轉化、依附并存。現代醫學對大腸息肉的病因病機研究目前不甚明確,認為其發生可能與高齡、超重、高水平三酰甘油(TG)等內在因素以及高蛋白低纖維素飲食、吸煙、飲酒等諸多外在因素有關[1,2]。高齡、超重、高水平TG及高蛋白、吸煙、飲酒等,均是形成濁邪的主要因素。同時,大腸息肉早期一般無明顯臨床癥狀,起病隱匿,常纏綿難愈,術后易復發,此與濁邪致病特點相符。

3 治以燥濕運脾 芳香化濁兼調和臟腑

近年來,中醫學者非常重視濁邪致病的重要性,尤其是針對日益增多的疑難病、難治病,提出“濁邪致病”“從濁毒論治”的主張,廣涉臨床各科疾病,包括脾胃病、腎病、糖尿病以及肥胖癥等。濁邪作為中醫學的一種重要致病因素,是許多疑難雜癥的病理因素,其與大腸息肉的發生發展及預后更是關系密切。欲明治法,當先知其病因病機,從病因論治,方為正法。大腸傳導功能隸屬于脾胃,脾胃有運化水谷精微之功,體內多余營養物質及水分,通過肺的宣發、腎的氣化,從糞便、汗液、尿液排出體外。反之,脾胃運化功能失常,多余之物必匯聚大腸化為濁邪。脾胃功能失調,影響大腸息肉發生發展、形成。因此,祛除濁邪,首先要健運脾胃,脾胃運化功能健旺,濁邪無產生之源;燥濕運脾、芳香化濁為治療大腸息肉主要方法。于中國學術期刊庫檢索統計,防治大腸息肉效方22方,用藥出現頻數前10位為白術、黨參、茯苓、薏苡仁、甘草、三七、陳皮、半夏、烏梅、柴胡。其中有6味恰好可組為六君子湯,可見大腸息肉防治效方的基本方為六君子湯,在此基礎上加用木香、砂仁,組成香砂六君子湯治療大腸息肉。香砂六君子湯來源《古今名醫方論》,由黨參、白術、茯苓、炙甘草、清半夏、陳皮、木香、砂仁組成。黨參補氣健脾;白術可健脾燥濕;茯苓能健脾利水滲濕;清半夏、陳皮消痞散結、燥濕化痰;木香、砂仁芳香理氣醒脾。全方共奏運脾化濁之功。楊森林等[17]采用文獻整理與回顧的方法研究,認為香砂六君子湯有修復胃腸道黏膜、雙向調節胃腸道功能、促進胃腸道黏膜異型增生的上皮細胞凋亡等作用。芳香化濁常見藥物有厚樸、砂仁、陳皮、蒼術、木香、佩蘭、豆蔻、草果等,據藥性可分為:芳香避穢、芳香化濕、芳香溫通等。此類藥物具有氣味芳香特性[18]。氣味芳香有辟穢、散邪、通竅、化濕性質,同時具有入腠理、走經絡、達臟腑、祛外邪、協調臟腑經絡功能、扶正固本作用[19]。芳香化濁類藥物在防治腫瘤中可發揮積極作用,現代藥理研究顯示,芳香藥可直接作用于腫瘤細胞,促進皮膚角質層形成新的滲透路徑,調節機體免疫功能,減少消化道刺激反應,促進食欲等[20]。大腸息肉為濁邪留滯大腸日久而成,日久必瘀。在大腸息肉治療中,根據氣血瘀滯情況,斟酌加用祛瘀化濁之品。常見活血祛瘀化濁藥物有丹參、三七、桃仁、三棱、莪術等,活血化瘀藥中主要含有黃酮、萜類、甾體、糖類等化學成分,具有抗腫瘤、抗炎鎮痛、調節免疫力、抑制血小板聚集等多種藥理作用[21]。同時,在大腸息肉形成過程中兼有肝氣郁滯、肺氣宣發失常、腎氣不固、三焦疏通不利等,根據臨床癥狀,可加用舒肝、宣肺、補腎、淡滲通利藥物。綜上,大腸息肉的治療,以燥濕運脾、芳香化濁,兼調和臟腑為法;方以香砂六君子湯為主,隨證加舒肝、宣肺、補腎、淡滲之品。

4 典型醫案

王某,男,52歲。2022年6月5日初診。主訴:大便不成形半年余。有吸煙史20余年,每日15支左右。查體:形體肥胖,腹軟,全腹部無壓痛及反跳痛,肝區及雙腎區無叩擊痛,腸鳴音可。查結腸鏡:乙狀結腸見一直徑約0.6 cm亞蒂息肉;病理結果示:腺瘤性息肉;胃鏡:慢性非萎縮性胃炎。腹部強化CT未見明顯異常。患者不愿意內鏡下切除,要求口服中藥治療。刻診:大便不成形,面色少華,舌淡苔膩,脈濡。中醫診斷:積聚;辨證為脾虛濕濁、痰瘀內阻,大腸傳導失常;治以健脾除濕,化濁祛瘀。擬方以香砂六君子湯加減:黨參30 g,茯苓20 g,麩炒白術18 g,炙甘草8 g,法半夏12 g,陳皮12 g,木香8 g,砂仁(后下)6 g,麩炒蒼術12 g,厚樸12 g,丹參20 g,三棱12 g,莪術12 g。10劑,水煎,每日1劑,分2次口服。2022年6月15日二診:患者服藥后,大便略成形。效不改方,繼予原方20劑。囑戒煙。7月5日三診:患者大便正常,每日1～2次,量一般,建議上藥為丸,服藥5個月后復查結腸鏡。12月10日四診:復查結腸鏡未發現息肉,無明顯不適。

按語:腺瘤性大腸息肉易癌病,一般主張內鏡下微創切除,患者息肉較小,不愿意內鏡下切除。患者面色少華,舌淡苔膩,脈濡。辨證為脾虛濕濁內阻,大腸傳導失常,方以香砂六君子湯為主,加芳香化濁麩炒蒼術、厚樸等,化瘀之品丹參、三棱、莪術。口服中藥半年余,復查結腸鏡未發現息肉,臨床療效明顯。

5 結語

濁為陰邪,成因不外乎內外,其致病特點廣泛、隱匿,常使疾病反復纏綿、難愈。濁邪與大腸息肉關系密切,為大腸息肉主要致病因素;臟腑功能失調,大腸傳導不利,濁邪留滯而生息肉;治以燥濕運脾、芳香化濁,兼調和臟腑,方以香砂六君子湯為主。本文從濁邪論治大腸息肉,能以簡馭繁,可更好地指導臨床實踐,值得借鑒。