魯艷芳教授治療兒童慢性濕疹經驗探析*

鄭 仁 魯艷芳 王怡然 魏芹芹 王亞曉

慢性濕疹是兒科常見變應性皮膚病,尤其好發于嬰幼兒及學齡期兒童[1,2]。臨床表現以頑固性劇烈瘙癢為主要特征,瘙癢呈間歇或持續性,夜間加重,甚則影響睡眠[3-5]。病損區皮膚浸潤肥厚、潮紅、干燥,多具有多形性、對稱性,甚可產生苔蘚樣改變及色素沉著,無明顯滲出,以手足及關節等部位多發[6]。慢性濕疹患兒往往有過敏史,且該病具有頑固性、遷延性、反復性,嚴重影響兒童的生活質量和身體健康[7]。慢性濕疹的發病機制尚未明確。研究表明免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙與慢性濕疹的發生存在一定的相關性,治療以抗組胺藥物、局部激素及非特異性抗炎藥物等為主,但長期使用會產生藥物依賴性,甚則發生不良反應[8,9]。若日久遷延不愈,則極易與其他系統疾病相結合,不利于其預后。中醫治療此病多從整體觀念出發,在緩解癥狀、改善皮損的同時,可有效防止其復發和加重,故臨床應用廣泛。

魯艷芳教授師從湖北中醫大師陳陶后教授,為湖北省中醫院兒科主任,第二批全國優秀中醫臨床人才,從事兒科臨床、教學工作20余載,學驗俱豐,在治療兒童慢性濕疹方面有自己的獨到見解。魯教授認為兒童多為純陽之體,邪氣入侵易化熱化燥,兒童慢性濕疹的發生與正虛邪戀、邪伏肌表、風熱之邪稽留于血分、化燥傷陰等因素息息相關。治療上注重清熱潤燥、祛風養血,臨床中常取得顯著療效。筆者有幸隨師學習,現將魯教授論治小兒慢性濕疹經驗介紹如下。

1 諸醫家論治慢性濕疹

慢性濕疹屬于中醫“濕瘡、浸淫瘡”范疇。病因復雜,多與風、濕、熱有關涉及臟腑為心、脾。在古代醫籍中已有相關描述?！锻饪菩姆ㄒE》中提及:“此證由肝、脾二經濕熱,外受風邪,襲于皮膚,郁于肺經,致遍身生瘡”。清代高秉鈞在《瘍科心得集》中也提到“心主血,脾主肉,血熱而肉濕,濕熱相合……而諸瘡生矣”?！吨T病源候論》中則認為濕疹的產生既有內因,又有外因。內因為腠理虛且臟腑有熱,外因為風濕邪氣侵犯肌膚,致使邪毒結聚,氣血凝滯所致,在相關原文中也有一定體現,例如“小兒五臟有熱,熏發皮膚,外為風濕所折,濕熱相搏,身體發瘡……故謂之浸淫瘡也”。

對此,在臨床上,不同醫家基于臨床經驗,結合現代研究方法,也提出了相應見解。申振環等[10]認為小兒濕疹的發病機制與小兒先天稟賦不足有關,易因飲食不節導致脾虛失運,從而濕熱內生,使濕熱毒邪浸淫皮膚,在清熱利濕基礎上加以健脾和胃,自擬經驗方瀉心保和湯,配合常規西藥西替利嗪,在緩解患兒皮膚瘙癢、改善皮損、改善患兒生活質量等方面均取得較好療效,治療總有效率為90.69%。劉國厚等[11]認為慢性濕疹的發生多與脾胃虛弱、濕邪蘊結于體內有關,選取符合要求的106例慢性濕疹患者,選取53例作為觀察者用除濕胃苓湯(主要組成為茯苓、白術、蒼術、豬苓等)進行治療,對照組采用傳統抗組胺藥物氯雷他定進行治療,結果發現用健脾祛濕法治療慢性濕疹,總有效率為94.34%,遠高于對照組的77.36%。鐘欣欣等[12]則常用玉屏風散改善皮膚腠理的方式來治療慢性濕疹,同時,網絡藥理學研究也發現該方可調節機體免疫功能、提高抗過敏能力,可預防濕疹復發。因慢性濕疹病變部位在皮膚,而肺主皮毛,故申江紅等[13]以肺失宣肅、水液失于布散、濕邪留滯絡脈為核心病機,臨床中以調肺通絡為治療原則,療效顯著。

2 魯教授辨治兒童慢性濕疹心得

2.1 病因病機

2.1.1 血虛《諸病源候論》有言:“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與血氣相搏,而俱往來,在于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”?！秼D人大全良方》中亦言:“治風先治血,血行風自滅”,火熱之邪侵入于血脈,聚集局部,發為癰腫瘡瘍,小兒稚陰稚陽,先天稟賦不足,氣血未盛,腠理疏松,加之感受風邪,病程日久,血虛風燥,致肌膚甲錯,故臨床在祛風同時多兼顧涼血活血。

2.1.2 熱邪兒童處于生長發育的旺盛階段,為純陽之體,陽常有余。常因過度喂養而滋生內熱,邪氣侵犯時更易從熱化?！端貑枴ち⒅即笳摗诽峒?“歲火太過……身熱骨痛而為浸淫”。《小兒衛生總微論方》曰:“小兒生浸淫瘡者,由腑有熱,熏發皮膚,復為風濕相持,搏于血氣”。均說明小兒濕疹的病因與局部的“熱”密不可分[4],臨床上,患兒也常有自覺煩躁以及局部皮膚烘熱等癥狀。

2.1.3 伏風風為陽邪,為百病之長,其性輕揚開泄,善行數變,常與熱結。風熱侵襲肌表,故患兒皮膚常瘙癢劇烈,抓搔不止。魯教授認為此病除了感受“外風”之外,還與深伏體內的“伏風”有關。伏風在小兒過敏性疾病的病機中占有重要地位,濕疹發病常以伏風內潛為夙因,以外風誘引內風,發為瘙癢。

2.1.4 內燥江蘇名醫石芾南首論“內燥”,并認為“內燥”的產生與兩方面有關:一為“陰血虛,則榮養無資而成內燥”;二為“氣結則血亦結,血結則營運不周而成內燥”。可見,除陰虛血少外,營血停滯也可在局部形成內燥。因肺為嬌臟,喜潤惡燥,在體為皮毛,故燥邪最易傷及肺臟,余邪常易停留于皮膚,從而使津液對皮膚營養滋潤的作用產生障礙,甚可產生瘀血等病理產物。臨床表現可見局部皮膚干燥、脫屑,并常存在色素沉著。

2.2 治療方法

2.2.1 基本藥物組成及分析魯教授基于病因病機,在治療中以祛風養血、清熱潤燥為準則,自擬經驗方消疹止癢方治療。藥物組成:烏梅、地膚子、防風、白鮮皮、刺蒺藜、牡丹皮、大血藤、絲瓜絡、土茯苓、陳皮、蒼術、補骨脂、炙甘草、雞內金。方中白鮮皮、地膚子、刺蒺藜清熱祛風止癢,共為君藥;蒼術、土茯苓、陳皮健脾、理氣燥濕,為臣藥;大血藤、絲瓜絡、牡丹皮涼血活血、理氣通絡,為佐藥;補骨脂益腎、雞內金消積健脾、炙甘草調和諸藥,共為使藥。

方中烏梅、防風、地膚子、白鮮皮、土茯苓為魯教授治療濕疹經驗用藥配伍。其中防風與烏梅的配伍思路來源于國醫大師呂景山的過敏煎[14]。吳賢波等[15]通過設計隨機對照實驗,使用不同濃度的防風-烏梅培養液,采用體外胰蛋白酶刺激小鼠肥大細胞株P815方法建立肥大細胞脫顆粒細胞模型,運用RT-PCR、Western blotting、ELISA等技術,觀察防風-烏梅配伍前后對P815細胞分泌組胺、PAR-2 mRNA和蛋白表達的影響,得出防風-烏梅配伍后在體外抑制P815細胞分泌組胺、PAR-2表達的作用明顯增強,有一定的抗過敏作用。劉麗娟等[16]通過設計隨機對照實驗,得出烏梅與土茯苓配伍可有協同增效作用,共同改善皮損癥狀,抑制皮膚炎癥反應?，F代藥理研究發現,中藥烏梅具有抗菌、驅蟲、抗腫瘤、抗過敏、抗氧化、抗疲勞等作用,能增強機體免疫功能及對非特異性刺激的防御功能,長于生津止渴、斂肺止咳、安蛔[17,18]。魯教授通過網絡藥理學分析得出烏梅中槲皮素、山奈酚等有效成分可作用于濕疹相關信號通路中TNF、MAPK1、IL-1B、IL-6、IFENG等靶點,通過抑制IL-17、TNF、MAPK等信號通路實現,可有效改善濕疹等皮膚相關炎癥反應,且臨床療效顯著[19]。

2.2.2 臨證加減若瘙癢嚴重、搔抓流水蔓延者,加薄荷、荊芥等清利濕熱、止癢;若伴有飲食積滯、舌苔厚膩者,加炒稻芽、佩蘭、神曲等消食化積;若伴有鼻塞流涕、打噴嚏者,加辛夷花、白芷、鵝不食草等宣通鼻竅;若伴有扁桃體腫大者,加莪術、王不留行、路路通、皂角刺等軟堅散結;小兒陽常有余,若煩躁烘熱較甚者,加燈心草、赤芍、淡竹葉以清熱涼血。

3 醫案舉隅

劉某,女,8歲。2022年6月11日初診?；純杭议L代訴:患兒半年前無明顯誘因出現反復皮膚瘙癢,以四肢瘙癢明顯,肘窩及雙下肢腘窩處深紅色斑疹,壓之不褪色,撫之略礙手,表面無水皰、滲液,伴瘙癢難忍,烘熱煩躁,夜間瘙癢加重,經患兒搔抓后部分已結痂,以四肢多見,軀干偶有,感冒后及天熱時易瘙癢加重。伴有鼻塞,鼻塞夜間加重。外院診斷為濕疹,查過敏源:未見明顯異常?；純阂谆挤磸秃粑栏腥?納食可,二便調,睡眠欠安。查體:精神可,心肺聽診未見明顯異常,雙扁桃體Ⅱ°腫大,伴有充血,舌紅少苔,脈浮滑。既往有變應性鼻炎史,未予特殊治療。西醫診斷:濕疹。中醫診斷:濕瘡,血熱風燥證。治以祛風涼血通絡。選用消疹止癢方加減,方藥組成:烏梅100 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,牡丹皮10 g,白薇10 g,丹參15 g,燈心草3 g,萆薢10 g,雞內金10 g,浙貝母10 g,王不留行10 g,莪術10 g,路路通10 g,辛夷花10 g,大血藤10 g,絲瓜絡10 g,陳皮6 g,白芷10 g,土茯苓10 g,蒼術5 g,補骨脂10 g,蔓荊子10 g,刺蒺藜10 g,甜葉菊5 g,雞血藤10 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次服。忌辛辣、生冷、刺激性食物,避免搔抓,保持局部皮膚清潔。

2022年6月18日二診:患兒未再有新發皮疹,訴肘部皮疹較前減少,膚癢較前顯著好轉,但由于天氣轉涼,夜晚鼻塞加重,余無特殊不適。查體:精神可,右側扁桃體Ⅰ°腫大,左側扁桃體Ⅱ°腫大,舌紅,苔薄白,脈浮滑。一診方加藁本10 g以加強疏散風寒、宣通鼻竅之力,余不變。7劑,用法、飲食同前。

6月25日三診:患兒腘窩及肘窩處皮疹較前明顯減少,已無皮膚瘙癢,鼻塞較前好轉,余無特殊不適。查體:皮損面積較前明顯縮小,疹色由深轉淡,雙側扁桃體Ⅰ°腫大,舌紅,苔白略厚,脈浮緩。于二診方去藁本,加佩蘭10 g,以消積化滯,健脾祛濕。10劑,用法、飲食同上。停藥后定期隨訪3個月,患者皮膚瘙癢等癥狀未復發,原皮損部位已恢復如常。

按語:魯教授認為本案病因病機為陰血不足、血熱風燥?；純浩⒊２蛔?陰血化生不及,加之外感風熱,風邪內伏,與血熱相兼,使血熱風燥,故發瘙癢。又因脾主四肢,患兒脾常不足,脾運失健,故皮疹常發于四肢。血熱風燥,脾虛濕蘊,合而發病。消疹止癢方中地膚子、白鮮皮、刺蒺藜祛風止癢,萆薢、蒼術、土茯苓健脾祛濕,牡丹皮、丹參、燈心草清熱涼血,辛夷花、白芷宣通鼻竅,大血藤、雞血藤與絲瓜絡行氣活血通絡,莪術、王不留行、路路通軟堅散結,烏梅為經驗用藥,諸藥同用,共奏健脾祛濕、涼血祛風之效。二診時患兒鼻塞明顯,故加藁本以增強宣通鼻竅功效。三診時患兒病情基本穩定,諸癥好轉,故加佩蘭以健脾消積、理氣行滯,鞏固療效。