彭斌教授運用中藥聯合心理疏導治療主觀性耳鳴驗案1則

董雯雯 彭 斌

耳鳴是一種臨床常見的聽覺系統癥狀,分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。客觀性耳鳴多為搏動性耳鳴,多由血管異常或肌陣攣等引起。其他人可直接或借助醫療設備檢測到客觀耳鳴的存在。主觀性耳鳴主要指在周圍環境沒有聲源的情況下,自覺耳內有鳴響,除了患者自身以外,其他任何人無法感知[1]。通常會伴有不同程度的焦慮、情緒障礙、抑郁和失眠等心理精神方面的困擾,這些合并癥或是預先存在的亦或是由耳鳴引起的,給人們的日常學習、工作和生活帶來極大影響[2]。全球流行病學研究顯示,有10%～15%的人長期受到耳鳴的影響,且發病率隨年齡的增加而升高[3],如何有效緩解耳鳴,減輕患者痛苦,是一個亟待解決的問題。

彭斌,碩士生導師,主任醫師,湖南中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科科主任,從事中醫臨床工作30余年,擅長中西醫結合治療耳鳴、耳聾、中耳炎、鼻炎、鼻竇炎及咽喉炎等疾病,尤其擅長耳顯微外科、聽力學及聾病的防治。筆者跟隨彭斌教授侍診學習期間,發現其治療主觀性耳鳴在中醫辨證施治的基礎上常結合心理疏導法,每每奏效。現將彭教授治療耳鳴的經驗簡述如下。

1 現代發病機制研究進展

耳鳴的發病機制尚不明確,多被認為是聽覺系統的某個水平上產生的神經活動[4]。在大多數情況下,耳鳴被認為是外周耳蝸損傷導致聽覺中樞超興奮性引起的[5]。誘發耳蝸損傷的因素眾多,如聽力損失、噪聲暴露、衰老和壓力等,其他如代謝功能障礙、耳毒性藥物、血管功能障礙、梅尼埃等疾病亦有關[6]。Rauschecker等[7]則認為,大腦邊緣系統可能是耳鳴產生的主要原因。在正常情況下,邊緣系統可以識別不相關的信號(例如噪音),并抑制其到達聽覺皮層;而在異常狀態下,邊緣系統無法識別和消除噪聲信號,信號一直傳到聽覺皮層,從而導致永久性重組和慢性耳鳴。近幾十年各國學者對耳鳴進行了大量研究,但關于耳鳴的發病機制存有許多疑問,需要研究者們不斷深入探索。

2 中醫病因病機

耳鳴在中醫學范疇中稱為“聊啾、耳中鳴、苦鳴”,最早記載可溯源至《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》曰:“腎主耳……在竅為耳”,《靈樞·脈度》云:“腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣”。后世認為耳的聽覺功能與腎氣的盛衰變化密切相關。《素問·脈解》曰:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也”。陽氣躍動于上,為肝木升發之象,肝膽之氣升發,陽盛循經上傳鼓動耳竅,發為耳鳴。清代醫家陳士鐸認為肝膽樞機不利致風火侵襲、肝膽氣郁、肝血虧虛亦可導致耳鳴[8]。《靈樞·口問》曰:“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴”“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴……中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴”。脾胃為后天之本,氣血生化之源。胃病則氣血生化無源,十二經氣血不足,脾氣受損,則運化無力,水谷精微不能上盛以榮養耳竅,耳竅失養,經脈空虛,乃至耳鳴[9]。由此可見,腎、肝、脾胃等臟腑功能失調均與耳鳴的發病有關。另從虛實辨證來看,實證者多以風邪外襲、痰火郁結或臟腑實火上擾耳竅所致,虛證者多以臟腑虛損而致。彭教授認為,耳鳴的病因病機復雜多樣,臨床上往往虛實夾雜,故在臨床診療時應從全方位、多角度考慮,以達到“治病求本”“伏其所主”的效果,辨證精準,提高療效,從根本上為患者解除病痛。

3 情緒對耳鳴的影響研究

情緒對耳鳴的影響機制主要通過邊緣神經和自主神經系統的激活發揮作用,聽覺皮層與注意力和情緒相關的邊緣網絡相互作用,維持與耳鳴相關的痛苦,從而有助于聽覺體驗的持久性[10]。如工作焦慮、退休、離婚和其他健康問題(包括對健康的擔憂)等都可能是邊緣神經和自主神經系統的刺激物,從而誘導耳鳴出現。而耳鳴引起邊緣和自主神經系統的強烈負面反應,進一步導致行為層面的焦慮、煩惱、恐慌,尤其是享受生活的活動能力下降或受到抑制。這個過程可以被描述為一個反饋循環或惡性循環。

關于情志致郁誘發耳鳴的記載,始見于《素問·六元正紀大論》,其言:“木郁之發……甚則耳鳴眩轉”,提出肝氣郁結可致耳鳴;到《濟生方·耳論治》云:“喜怒憂思,得以內傷,遂致聾聵耳鳴”,提出情志內傷致臟腑氣血損傷,氣機失調致氣滯血瘀阻滯經絡,發為耳聾耳鳴;再到《普濟方》中“人之耳鳴,醫者皆認為腎虛所致,是則然矣。然亦有因氣而得者,用心而得者,不可一概而論也”關于郁證性耳鳴的病因病機描述[11],無不反映出情志在耳鳴發病中的重要作用。張介賓在《景岳全書·郁證》中提出“因郁而病”“因病而郁”以及“郁總由乎心”的觀點,葉天士在《臨證指南醫案·郁》中記載了大量情志致郁的醫案,并且充分認識到精神治療的重要作用,認為“郁證全在病者能移情易性”。在臨床實踐中,耳鳴和情志之間的關系往往被忽視,然而,大量耳鳴患者病情發生、進展或惡化之前往往都有應激事件發生。因此,在診察之際,需要特別注意分析觀察患者的性格特點及心理特征,引導患者疏解不良情緒,以促進其對耳鳴的習慣和理解,在處方用藥時可適當應用疏肝解郁、養心安神定志等治法和方藥以提高療效。

4 治療現狀

目前臨床上尚無有效治療方法能夠完全抑制耳鳴。根據《歐洲多學科耳鳴指南:診斷、評估和治療》[12],耳鳴的治療方法包括藥物治療,如抗心律失常藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、谷氨酸受體拮抗劑、抗焦慮藥等,主要針對耳鳴共病的治療,神經刺激療法、認知行為療法、耳鳴習服療法和聲治療等,或者是這些方法的組合。對耳鳴伴有聽力損失的患者建議佩戴助聽器甚則植入人工耳蝸。由于主觀性耳鳴病因不明,在大多數情況下無法根治,醫生的治療方向只能是緩解繼發性癥狀,如情緒障礙、失眠、抑郁及焦慮[13]。治療目標以減少或消除患者痛苦為主,而非治愈耳鳴。國內專家共識同樣認為主觀性耳鳴應以綜合治療為主,重點是治療與耳鳴有關的不良心理癥狀及合并癥,在聲治療和耳鳴咨詢的基礎上,幫助患者認識耳鳴,了解自身情況,消除恐懼,樹立信心,朝著逐漸緩解耳鳴的方向發展,不引起明顯的臨床情緒,從而達到耳鳴與患者共存的效果。

臨床上的耳鳴患者多在尋求西醫長期治療無果后轉而求助中醫,以中草藥為主的中醫療法逐漸成為眾多飽受耳鳴困擾人群的不二之選。彭教授在治療主觀性耳鳴方面有獨到見解,臨證時常常將中藥與心理疏導相結合,減輕患者焦慮、恐懼等不良情緒,使療效最大化。

5 醫案舉隅

李某,女,18歲。2021年11月22日初診。主訴:自覺雙側耳內鳴響1個月余。患者訴1個月前無明顯誘因出現雙側耳內鳴響,呈蟬鳴樣,陣發性,自覺無聽力下降,無特殊不適。其間多次就診治療,效果不佳。今為求治于湖南中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科就診。刻下癥:耳鳴,平素盜汗,五心煩熱,心情煩躁,遇事易焦慮,食欲可,失眠,以入睡困難為主,月經期、色、量均正常,小便黃,大便正常,舌干紅少苔,脈細。專科檢查:雙側外耳道通暢,鼓膜完整,標志清晰。聽力檢查:純音測聽正常,雙耳聲導抗“A”型,耳鳴匹配不上。西醫診斷:神經性耳鳴。中醫診斷:耳鳴(心火亢盛證)。治以養血安神、清熱除煩,予酸棗仁湯加減,具體處方組成如下:酸棗仁 10 g,川芎10 g,知母10 g,炙甘草6 g,茯神10 g,燈心草3 g,麥冬10 g,五味子6 g,煅牡蠣20 g,合歡皮 10 g,丹參10 g,夏枯草10 g。共6劑,水煎服,每日1劑,早晚分溫而服。同時告知患者耳鳴治療并非一時之事,需患者自身配合,不可過度關注,引起煩躁、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等情緒,負性情緒會進一步增強耳鳴的主觀感知,反過來又進一步導致負性情緒加重,形成惡性循環[14]。囑患者心情放松,態度平和,生活作息規律,可適當運動鍛煉,盡量避免注意力集中于耳鳴,臨睡時可外放令人身心放松的音樂、白噪聲、自然界聲音(如風聲、雨聲、海浪聲)等助眠,音量以剛好蓋過耳鳴聲為宜。

2021年11月30日二診:自覺耳鳴音量明顯減輕,睡眠好轉,口干夜甚,小便黃,大便正常,舌紅少苔,脈細。在上方基礎上加用黃連3 g,淡竹葉6 g,生地黃15 g,柏子仁10 g,服法同前。囑其繼續遵醫囑,保持心情愉悅,生活作息規律。12月6日三診:患者白天未覺耳鳴,夜間耳鳴明顯,睡眠可,二便正常,舌淡紅少苔,脈細。在前方基礎上加用天冬15 g,煅磁石20 g,去茯神、合歡皮,共6劑,服法同前。12月13日四診:耳鳴輕微,不影響學習和睡眠。續予前方6劑,鞏固療效。

按語:《素問·六元正紀大論》曰:“木郁之發……甚則耳鳴眩轉”,提出肝氣郁結,升降失調,可致耳鳴。《古今醫統》云:“憂愁思慮則傷心,心虛血耗,必致耳鳴耳聾”,表明耳鳴亦可從心論治。本醫案患者平素遇事易焦慮,心情煩躁,長此以往致肝失疏泄,肝氣郁結,氣郁日久化火,傷津耗血,營陰不足,陰虛則不能制陽,心陽亢盛為害,虛熱內生,則見五心煩熱,虛熱逼津外泄致盜汗,失眠、入睡困難亦為陽盛陰衰,陰虛不能納陽所致,小便黃,舌干紅少苔,脈細均為一派心火旺盛之象。因此辨證為心火亢盛證,選用《金匱要略》中酸棗仁湯加減更為適宜。方中酸棗仁入心肝兩經,寧心安神、養血補肝;茯神寧心安神,知母滋陰潤燥、清熱除煩,二者入陰分養陰液,水足則虛火自滅,水火既濟,使寤寐常。五味子味酸收斂心氣、益氣生津,麥冬養陰生津兼以清心,夏枯草善清肝之郁熱,丹參涼肝經之血,清血中郁熱而除煩,四藥合用,共奏清火滋陰、補水以制火之功。川芎性味芳香,善走散,可調暢氣機、疏達肝氣、調肝血,與酸棗仁配伍,辛散與酸收并行,寓散于收,相反相成,補中有行,有養血調肝之妙。燈心草主入心、肺、小腸經,此方中用途有二,其一為清心火、除煩熱,其二作為引經藥,引導諸藥直達病所。炙甘草性平味甘,與酸棗仁相伍滋養肝陰,和中緩急,調和諸藥。牡蠣性微寒而質重,斂陰潛陽,煅制后,其收斂固澀之力增強,為止汗良藥。茯神安神定志,合歡皮解郁安神,《神農本草經》描述其:“主安五臟,利心志,令人歡樂無憂”。

二診時患者癥狀減輕,前方已奏效,仍可見心火亢盛之象,遂以前方清熱除煩安神為主,輔以養陰調肝、收斂固澀之品,酌加清心、涼血養陰之藥,配合心理疏導之法治療。三診時耳鳴已明顯好轉,睡眠基本正常,少加養陰鎮驚之品,減合歡皮、茯神安神定志之效。四診時癥狀基本消退,續以前方前法鞏固調理。

6 結語

中醫學整體觀念、辨證論治的治療原則在治療耳鳴上有獨特優勢。簡便且安全性高,易為患者所接受。彭主任在治療主觀性耳鳴時,注重先排除其他可伴有耳鳴的相關性疾病,避免誤診或耽誤病情,再根據疾病的發展階段進行辨證施治,同病異治,不拘泥于一方,同時注重疏解患者負性情緒,強調開展耳鳴的科普教育,消除對耳鳴的錯誤觀念,才有利于患者病情康復。此法每獲良效,值得臨床推廣借鑒。