溫陽散隔物灸治療脾腎兩虛證腎性水腫的探討*

孟憲實 趙 平

水腫主要分為腎性水腫、心源性水腫、肝源性水腫、營養缺乏性水腫、淋巴性水腫、靜脈阻塞性水腫、炎癥性水腫等,其中腎性水腫多見于腎炎性水腫和腎病性水腫[1]。腎性水腫好發于組織松弛部位如眼瞼、顏面部,隨著病情發展可波及下肢乃至全身,甚至出現胸水、腹水等[2]。腎性水腫屬“水腫”范疇,《黃帝內經》中與此病相關的記載可分為“風水、石水、涌水、水病、跗腫、水脹、溢飲”等[3]。可見此病不僅早有記載,且對病因病機、治療原則已有論述。目前臨床上治療腎性水腫仍以利尿劑為主,治療方法較為單一,長期大量服用利尿劑會產生諸多不良反應。中醫治療腎性水腫主要有內治法、外治法,多種方法聯合使用以增療效,往往通過中西醫結合治療能夠獲得更好的臨床效果。

1 腎性水腫脾腎兩虛證的病因病機

關于“水”的病因病機,《黃帝內經》記載已相當詳盡,多與外邪侵襲、腎虛失藏有關[4],《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關也。關門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫”[5]。腎的功能出現異常,導致水液積聚從而上下泛溢肌膚,向內發為腹水,此為水腫的病因之一。“諸水皆生于腎乎……腎者,牝臟也,地氣上者屬于腎,而生水液也,故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢于風,內不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎,名曰風水”[5]。腎的功能異常又逢感風邪,而發浮腫為風水,此為水腫病因之二。《景岳全書·腫脹》指出水腫病與肺、脾、腎三臟關系密切,肺失通調、脾失轉輸、腎失開合,三焦氣化不利,則發為水腫等一系列水毒潴留的癥狀。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”[5]。水液進入胃,上行輸送到脾,脾氣散布精華,又上輸于肺,肺氣通調水道,下行輸送膀胱,這樣才可以氣化水行,散布于五臟六腑,周身皮毛。《素問·靈蘭秘典論》有言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”[5],津液的循行和輸布是以三焦為通道的。對于脾腎兩虛之證,因脾為后天之本,主運化水濕,然腎陽虛衰,脾土失去腎陽之溫煦而致運化無力,最終脾腎兩虛。《嚴氏濟生方·水腫門》說:“水腫為病,皆由真陽怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水”。再如《諸病源候論》中所言:“水病者,由腎脾俱虛故也”“腎主水,脾主土。若脾虛則不能克制于水,腎虛則水氣流溢,散于皮膚,故令身體浮腫。若氣血俱澀,則多變為水病也”。提出“水病者,由腎脾俱虛故也”的病因學說[6],故在此病中本虛多責于脾腎,以脾腎兩虛證最為多見;又有“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛會導致濕濁內盛,濕濁水腫是腎病的主要病理產物。根據臨床觀察,脾腎兩虛的證型主要為脾腎氣虛和脾腎陽虛[7],臨床中高發的糖尿病腎病、高血壓腎病及其他疾病引起的腎功能衰竭,以脾腎陽虛證出現頻率最高。在慢性腎衰竭的尿毒癥期,隨著腎功能的減退,脾腎陽虛證型出現頻率逐漸增高[8]。綜上所述,本文將脾腎兩虛證作為腎性水腫研究的重點。

《黃帝內經》認為,在水液輸布過程中任何一臟出現問題,都會引起水腫,水腫的病位主要在腎、脾、肺,并涉及三焦,尤以腎為重。金水相生,腎病及肺,子盜母氣,又肺主通調水道,為水之上源,肺宣發失司進一步加重腎病水腫的發生,故“其本在腎,其末在肺,其制在脾”,提示在臨床中雖以脾腎兩虛證最為多見,但不可忽略此病發展過程中肺的作用,治療時要全面考慮。

2 溫陽散隔物灸的臨床運用

基于腎性水腫脾腎兩虛證患者的病機特點,山東省泰安市中醫醫院腎病內科首創溫陽散方,功效以溫陽散寒、利水消腫為主。此方用于隔物灸法極大地加強了其溫陽的功效。《肘后備急方》為已知現存最早記載隔物灸法的著作,其中論述了隔蒜灸、隔鹽灸等隔物灸法。隔物灸作為一種獨具特色的中醫外治法,其優勢在于可以同時發揮灸的溫熱刺激效應和間隔藥物的治療作用,所以廣泛應用于各臨床科室治療疾病和預防保健。最常見的溫陽類隔物灸有隔姜灸、隔鹽灸、隔附子餅灸。隔姜灸有溫胃止嘔、散寒止痛的作用,治療因寒而致嘔吐、腹痛及風寒痹痛等;隔鹽灸有回陽、救逆、固脫的作用,治療傷寒陰證或吐瀉并作、中風脫證等;隔附子餅灸有溫補腎陽的作用,治療命門火衰而致陽痿、早泄、宮寒不孕或瘡瘍久潰不斂等[9]。根據對腎臟病患者的臨床觀察,多數屬于脾腎兩虛證,并伴有不同程度的顏面、下肢、胸腔、腹腔等部位的水腫表現,此類水腫在中醫辨證中應屬“陰水”范疇,《類證治裁·腫脹》云:“因肺脾腎虛致水溢者,為陰水”。陰水以發病徐緩,腰以下腫甚,按之凹陷不起,多兼脾腎陽虛。脾主運化水濕,腎主水,久病導致脾腎陽氣虛衰,致水液代謝障礙,下焦水濕泛濫而為陰水,治療當以溫腎健脾利水為法,故研制了溫陽散隔物灸配合其他常規治療。

2.1 溫陽散組方特點根據腎性水腫脾腎兩虛,日久傷陽后最易發展為脾腎陽虛的特點,故溫陽散方以溫腎暖脾祛濕、助陽化氣利水為主。全方組成為吳茱萸30 g,黑順片30 g,干姜、丁香、黃芪、肉桂、延胡索各20 g,細辛10 g,芥子10 g,以吳茱萸、黑順片為君藥,溫補脾腎之陽,《神農本草經》記載吳茱萸:“主溫中下氣,止痛,咳逆寒熱,除濕血痹,逐風邪,開腠理”。吳茱萸具有散寒、助陽、降逆、止痛、止瀉的功效,屬于熱性中藥,實驗研究表明,吳茱萸正丁醇部分中的生物堿可以使寒證大鼠能量代謝增加[10]。慢性腎臟病的消化系統癥狀是最早出現的,可見厭食、惡心、嘔吐、腹脹,甚至消化道潰瘍、出血,腎病過程中,腎臟的排泄功能明顯下降,毒素不能通過腎臟排泄而出現潴留,從而刺激胃腸道出現惡心、嘔吐等消化道癥狀,吳茱萸辛、苦,溫,苦能降逆止嘔,現代藥理研究表明,吳茱萸中的活性成分生物堿可以有效止嘔[11]。《神農本草經》言附子:“味辛溫,主風寒咳逆邪氣,溫中,金創,破癥堅積聚,血瘕,寒濕痿躄,拘攣,膝痛不能行步”。附子的主要功效為回陽救逆、補火助陽、散寒止痛。腎性水腫患者可見腎陽不足,水停不運,方中附子之意與真武湯有異曲同工之妙,皆取其溫腎助陽,以化氣行水;兼暖脾土,以溫運水濕。黑順片為附子的炮制品,附子的炮制品主要為鹽附子、黑順片、白附片,其中鹽附子的毒性相對較大,白附片炮制需用硫磺熏蒸,故選用黑順片入方[12]。吳茱萸、附子均為溫陽佳品,共奏溫陽散寒、利水消腫,兼止嘔降逆之功。

臣藥為干姜、肉桂、丁香、細辛,助君藥溫腎陽、健脾氣之力。《神農本草經》載干姜:“主胸滿咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風,濕痹,腸澼,下利”;肉桂“主上氣咳逆,結氣喉痹,吐吸,利關節,補中益氣。久服通神,輕身不老”;《本草經解》載丁香:“主溫脾胃,止霍亂,壅脹,風毒諸種,齒疳,能發諸香”;《神農本草經》記載細辛:“主咳逆,頭痛腦動,百節拘攣,風濕痹痛,死肌,久服明目,利九竅,輕身長年”。干姜配伍附子,附子溫腎助陽,以化氣行水;干姜溫脾散寒,以助運制水,合用溫腎暖脾,扶陽抑陰,意在脾腎同治。《金匱要略》云:“虛勞腰疼,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”。主治腎陽不足證,方中有炮附片、桂枝,若腎陽不足而致水濕內停較著者,癥見水腫、腰重腳腫、小便不利,治宜溫腎化氣,利水消腫,改用“加味腎氣丸”,易桂枝為官桂。《醫方集解》載:“土為萬物之母,脾虛則土不能制水而洋溢;水為萬物之源,天一生水。腎虛則水不安其位而妄行,以致泛濫皮膚肢體之間……桂附八味丸,滋真陰而能行水,補命火因以強脾……故使水道通而腫脹已。又無損于真元也”。此兩條皆是強調肉桂補元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈的功效。丁香和細辛均味辛性溫,可入肺、腎經,共助君藥補腎助陽,“辛能行散,溫能助陽”,辛溫之性,既可溫中散寒,又可溫陽化濕利水,二藥能行散溫陽,溫通陽氣,化散濕濁[13]。

黃芪、延胡索共為佐藥,方中選用生黃芪,除補氣健脾,更有利水消腫之功,《中藥學》[14]中記載:黃芪,甘,微溫;歸脾、肺經;功用補氣健脾,升陽舉陷,益衛固表,利尿消腫,托毒生肌。《金匱要略》中首次出現黃芪治水腫的記載,見于防己黃芪湯、防己茯苓湯。現代藥理研究表明,黃芪有中等的利尿作用,類似于依那普利[15]。芥子、細辛對皮膚有毒性發泡作用,生黃芪也可以緩解此毒性[16]。延胡索具有活血行氣的功效,因氣血輸布失常,水濕內盛日久,氣機不暢,久而成瘀,取《黃帝內經》治療水腫“去宛陳莝”之理,針對“血不利則為水”這一病機,對水腫患者的局部氣血運行不暢,經絡阻滯有明顯緩解作用。使藥為芥子,有促進以上藥物透皮吸收的作用[17]。諸藥共奏溫腎暖脾,利水消腫之功。

2.2 隔物灸選穴特點以溫陽散方研細末,醋調,制成外用膏劑,置于隔物灸儀器中,敷于神闕、氣海、關元、中脘每天1次。神闕、氣海、關元、中脘均屬任脈,《難經·二十八難》曰:“任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里,上關元,至咽喉”。溫陽散方既為溫陽散寒之方,并未選用為“陽脈之海”總督諸陽的督脈,而是選擇任脈。依據《奇經八脈考》載滑伯仁曰:“任、督二脈,一源而二岐。一行于身之前,一行于身之后。人身之有任、督,猶天地之有子、午;可以分,可以合;分之以見陰陽之不離,合之以見渾淪之無間,一而二,二而一者也”。說明任督為同一源而分兩支,還提出任督二脈“猶天地之有子午”,二脈同起于胞宮又同會于口唇,這般整體循環,體現了任督二脈陰陽互根互用,聯絡周身整體氣機上下運動[18]。選用任脈意在從陰引陽,亦能起到溫陽散寒、化氣利水之效,并且仰臥位在臨床中更便于操作,患者體驗感較好。現代研究發現,對神闕和關元進行艾灸,也可使督脈經穴的皮膚溫度明顯升高,說明艾灸任脈穴位能促進督脈氣血運行[19]。故對于脾腎兩虛證的腎性水腫患者,特別是伴有胸水、腹水者,取神闕、關元、氣海、中脘進行溫陽散隔物灸,連通任督,發揮溫陽散寒利水之功效。

神闕為任脈要穴,在臍窩正中,《黃帝內經》中首次記載此穴。主治虛脫、中風脫證等元陽暴脫,腹痛、腹脹、腹瀉、痢疾、便秘、脫肛等腸腑病癥,水腫,小便不利[9]。督脈、沖脈、帶脈皆與任脈相通,且均循行過臍。任脈為“陰脈之海”,調節全身陰經經氣,神闕可直接通過任脈溝通全身陰經經氣;督脈為“陽脈之海”,調節全身陽經經氣。《素問·空骨論》云:“其少腹直上者,貫臍中央”,神闕也可間接溝通全身陽經經氣;沖脈為“十二經脈之海”,涵蓄了十二經氣血,又稱“血海”,《難經·二十八難》有言:“沖脈者,起于氣沖,并足陽明之經,夾臍上行,至胸中而散也”,故神闕也可溝通全身氣血;帶脈起于脅下,環腰一周,狀如束帶,約束縱行軀干的諸條經脈,《儒門事親》言:“沖、任、督三脈,同起而異行,一源而三岐,皆絡帶脈”,故通過帶脈,神闕可加強與沖、任、督三脈的聯系,溝通奇經八脈調節全身氣血,可達利水消腫之效。《醫宗金鑒》中也有載“神闕,主治百病”。《難經》載神闕為“五臟六腑之本,十二經脈之根”,可見神闕與臟腑也有緊密的聯系,從經脈循行來看,五臟皆可過臍,手太陰肺經“氣從太陰出……入臍中”,足厥陰肝經“入臍中”,手少陰心經“下系于臍”,足太陰脾經“上結于臍”,足少陰腎經“夾臍上行”[20]。臟腑對水腫的影響不言而喻,肺為水之上源,脾主運化水濕,腎為水臟,肝氣暢達全身氣機,心陽不足而致陽虛水泛,五臟皆可致水腫。

關元在下腹部,前正中線上,臍中下3寸,《靈樞·寒熱病》首次記載關元“身有所傷血出多……取其小腹臍下三結交。三結交者……臍下三寸關元也”。關元為任脈、脾經、肝經、腎經、沖脈之交會穴,小腸募穴,關元既有任脈穴位的功效特征,又能治療足三陰經的相關疾病,還能調養腸道,調節水液代謝。對于脾腎兩虛證的陰水,取關元溫陽補腎、固本培元之功,《針灸大成》載:“惟陽癥灸關元穴為妙”“帶脈、關元多灸,腎敗堪攻”“一切冷憊:灸關元”。腎病日久傷及陽氣,而致腎陽衰敗,關元可治療以腎陽虛為主的諸多虛寒病癥,關元藏人體的元陰元陽,歷代醫家也多用關元灸法來補腎納氣,強壯身體,固本培元[21]。

氣海在下腹部,前正中線上,臍中下1.5寸,《針灸大成》對氣海的定位、刺法灸法、疾病治療都做了詳盡的描述, “氣海……針八分,灸七壯,止百壯 ”“ 氣海,多灸能令人生子。主一切氣疾,陰癥痼冷,及風寒暑濕,水腫,心腹鼓脹,脅痛,諸虛癥瘕,小兒囟不合”。可見氣海治療水腫早有記載。《黃帝內經》載:“ 氣出于下焦 ”,氣海為大氣所歸,猶百川之匯海者,故可以調暢全身氣機[22]。水腫屬“水氣病”范疇,水氣病指臟腑功能失調,津液運行障礙,泛溢人體各部分所形成的以水腫為主癥的病證。水氣病常與臟腑氣機有關,治法當調暢氣機,《金匱要略》言:“陰陽相得,其氣乃行;大氣一轉,其氣乃散”。氣海亦與肺氣息息相關,居于下焦“丹田”部位,為腹部納氣根本,故有補氣調氣之功,水液運行有賴于氣的推動作用,氣血運行不暢可造成水液潴留,形成水腫;同時氣海位于膀胱區域,與“經脈所過,主治所及”和“腧穴所在,主治所在”之意相合。

中脘在上腹部,前正中線上,臍中上4寸,為胃之募穴,八會穴之腑會,主治胃痛、腹脹、納呆、嘔吐、吞酸、呃逆、小兒疳積等脾胃病及黃疸;癲狂、臟躁[9]。《素問·經脈別論》提到了脾胃在水液代謝過程中的重要作用,因此水腫的病機與脾胃肺腎皆相關[23],“諸濕腫滿,皆屬于脾”。臨床治療水腫除考慮病起于腎外,還要判斷病是否起于脾,治療可以通過中脘健脾和胃,化濕利水。中氣不足、膀胱氣化不利皆可致腫,中脘既為胃之募穴又為腑會,既可健脾和胃,補益中氣,又可加速膀胱氣化功能,以助消腫[24]。以上4穴脾腎同調,均有化濕利水消腫之效。

3 醫案舉隅

劉某,男,63歲。因雙下肢反復浮腫5年余,加重3 d于2023年3月17日收入院。患者5年前無明顯誘因出現雙下肢浮腫,伴體倦乏力,腎活檢顯示:膜性腎病;給予激素治療,效果一般。現入院癥見:雙下肢浮腫,腳踝部較重,體倦乏力,精神一般,面色萎黃,納眠尚可,大便調,小便量少,舌質淡紅,苔薄白,脈沉。輔助檢查:尿常規:尿潛血(±),尿蛋白(2+);血生化:總蛋白49.1 g/L↓,白蛋白30.5 g/L↓,球蛋白18.6 g/L↓,α1-微球蛋白48.78 mg/L↑,三酰甘油1.82 mmol/L↑,高密度脂蛋白1.14 mmol/L↓;24 h尿蛋白定量:2795 mg↑;泌尿系彩超顯示:雙腎體積大(左123 mm×54 mm×56 mm,右124 mm×56 mm×55 mm),雙腎實質回聲稍強,前列腺增生伴鈣化灶。中醫診斷:水腫病,脾腎兩虛證;西醫診斷:膜性腎小球腎炎。給予口服腎炎康復片、黃葵膠囊利濕解毒,降尿蛋白;羥苯磺酸鈣改善微循環;中藥六味地黃湯加減,溫陽散隔物灸共奏健脾益腎溫陽、益氣利水消腫之功。

住院治療6 d后,患者雙下肢偶見輕度浮腫,腳踝部水腫明顯減輕,體倦乏力較前緩解,精神狀態良好,睡眠安,納食可,二便調,舌質淡紅,苔薄白,脈沉。病情明顯緩解,遂出院調養。

按語:根據患者“雙下肢反復浮腫5年余,加重3 d”,辨病屬于“水腫”范疇。水腫之病,因感受外邪、飲食失調,或勞倦過度等,使肺失宣降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚而成。此病病變部位主要在脾、腎,該患者癥見雙下肢浮腫,伴體倦乏力,尿量減少,素體虛弱,面色萎黃,舌質淡紅,苔薄白,脈沉,均為脾氣不足,腎氣虧虛之象,腎為先天之本,主水,腎氣虧虛則水液不循常道,水液內潴則見水腫;脾為后天之本,主運化,脾虛則運化失常,水濕內停則亦見水腫。《素問·湯液醪醴論》記載: “平治于權衡,去宛陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復其形,開鬼門,潔凈府,精以時服,五陽已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平”。調節臟腑陰陽,祛瘀血,消積水,穿衣保暖,發汗利小便,針刺、放血,此為《黃帝內經》中腎性水腫的治療法則。故在常規治療的基礎上加用中醫外治法溫陽散隔物灸和中藥六味地黃湯加減。溫陽散隔物灸溫脾暖腎散寒,利水消腫祛濕,此患者素體脾腎兩虛,病程日久傷及脾腎之陽,配合神闕、氣海、關元、中脘,健脾補腎溫陽,三方面共同治療達到利水消腫的療效。

4 小結

腎性水腫主要是腎臟對鈉的排泄調節障礙及蛋白丟失后所致的低蛋白血癥[25],目前在治療方法上比較局限,以限制鹽的攝入和使用利尿類藥物為主。由于腎性水腫常有反復,長期大量使用利尿劑易出現利尿劑抵抗和不良作用[26]。中醫則是在使用中藥的基礎上配合獨具特色的外治法溫陽散隔物灸,可以應用于各種腎臟疾病引起的腎性水腫,特別是一些慢性腎病患者,如腎病綜合征、慢性腎衰竭、腎衰透析患者,此類患者治療周期長,單純西醫治療費用昂貴,經濟壓力較大,配合中醫治療不僅療效確切,患者也比較容易接受。下一步研究,將考慮對溫陽散隔物灸的經濟效用學及對腎臟病其他領域的臨床應用進行分析,以解決患者根本問題為主旨,更高效地應用于臨床。