大柴胡湯 烏梅丸 防己地黃湯序貫應用治療老年特應性皮炎1例

張海嘯 尹景慧

特應性皮炎是由于過敏或遺傳因素導致的一種特殊類型濕疹,表現為皮膚干燥、劇烈瘙癢和多種形式的濕疹樣損害,其治療主要依靠局部皮質類固醇、鈣調磷酸酶抑制劑和系統抗組胺藥物,甚至全身系統性免疫治療,但是效果欠佳。尤其老年患者病因復雜,除遺傳因素外,由衰老所引發的免疫失衡、皮膚屏障功能障礙、伴發多種慢性疾病而使病情更為復雜,導致老年特應性皮炎的治療尤為棘手[1]。由于沒有針對病因的有效治療,患者往往因為經常復發而求助于中醫治療。筆者在臨床遇到1例老年特應性皮炎患者,此患者皮損嚴重且廣泛,皮損局部干燥、粗糙,劇烈瘙癢,反復發作。經中醫辨證,合理使用經方,起到很好的臨床療效。現整理醫案,以饗同道。

1 病因病機

中醫古籍中并未出現特應性皮炎的病名,但記載了一些與特應性皮炎相似的疾病,如“奶癬、血風瘡、四彎風”等,這些疾病的特征與特應性皮炎極為相似[2]。清代《外科大成》中記載:“四彎風,生于腿彎腳彎,一月一發,癢不可忍,形如風癬,搔破成瘡”。與特應性皮炎的特征最為契合。此病多具有過敏史或家族過敏史。

中醫認為此病與先天稟賦不足有關。其命名為“四彎風”,其中的“風”強調了該病的特點以瘙癢為主,更表明了風邪襲人腠理是特應性皮炎的病因之一。風邪侵人,日久耗陰傷津,為特應性皮炎的外因。現代醫家總結特應性皮炎多由稟賦不耐,胎毒遺熱,外感淫邪,飲食失調,致心火過勝,脾虛失運而發病;或心火擾神,脾虛失運,濕熱蘊結肌膚而致。成人期多因病久心火耗傷元氣,脾虛氣血生化乏源,血虛風燥,肌膚失養而致[3]。

對于成人期特應性皮炎,由于此病反復發作,脾虛濕戀,陰血虧虛,生風化燥,肌膚失養;或因飲食不當,促使內蘊濕熱外發肌膚;外加肌膚不固,易外感風、濕、熱諸邪,搏結于皮膚而發病。皮膚瘙癢較劇,皮損增厚、滲液不多,呈苔蘚樣變;且多數患者有皮膚干燥、粗糙(甲錯),面色少華,眼周發黑,舌暗淡,脈沉細澀等癥,此多為脾運不健、血虛血瘀之象[4],其治療多以健脾祛濕,養血祛風為主[3]。

2 醫案舉隅

徐某,男,78歲。2022年2月10日初診。主訴:皮膚干燥瘙癢30余年,面頰、頸部、雙耳、雙手及下肢紅色皮疹加重半年。現病史:皮膚干燥瘙癢30余年,患者就診時面頰、頸部、雙耳、雙手及下肢紅色皮疹加重半年余,皮膚干燥粗糙質硬、脫屑、瘙癢,抓瘙后雙耳廓、面頰、雙手背等部位皮膚破損,伴有口唇干裂,夜間瘙癢加重而難以入睡,大便黏滯不暢,手指關節變形。舌淡紅偏紫,齒痕,苔根中黃膩,脈沉弦滑。2005年于協和醫院檢查皮膚接觸過敏試驗:大部分橡膠制品及天然橡膠制品。2019年過敏原測試:雞蛋蛋白過敏,梧桐,青霉,煙曲霉,交鏈孢霉。既往史:過敏性鼻炎。西醫診斷:特應性皮炎;中醫診斷:四彎風,辨證分型:濕熱蘊結、血虛夾風證。患者素體脾虛,脾運不及,濕自內生,郁久化熱,濕熱蘊于皮膚,血虛則血行不暢,血瘀絡滯,皮膚失于血液之濡潤而干燥瘙癢。血虛生風,應運氣厥陰風木之勢,風邪外侵,則皮疹復發而瘙癢難耐。舌淡紅偏紫、苔黃厚膩,皆合濕熱內蘊之象。脈象沉弦,以關部尤弦而沉,故判斷為肝膽郁積濕熱為主。取急則治其標之意,先予除濕祛風之劑,方選大柴胡湯合麻黃連翹赤小豆湯加減。擬方:柴胡24 g,黃芩9 g,清半夏12 g,麩炒枳實15 g,赤芍15 g,當歸30 g,生地黃30 g,連翹15 g,赤小豆30 g,桑白皮15 g,白鮮皮15 g,全蝎10 g,蟬蛻10 g,牡蠣30 g,珍珠母30 g,秦艽15 g。7劑,水煎服,每日2次。2022年2月17日二診:藥用1周后皮膚瘙癢減輕,口唇干裂減輕,雙耳廓、面頰、雙手背等部位皮膚破損明顯減輕,大便稀,因瘙癢夜間仍不能安眠。舌淡紅偏紫,舌苔黃膩減輕,脈沉弦滑。仍用上方1周,服法同前。2月24日三診:皮膚瘙癢減輕,雙耳廓、面頰、雙手背等部位皮膚破損近愈,口唇干裂減輕而仍干,皮膚硬而干裂,雖皮膚瘙癢,但可以忍受,抓搔現象減少,皮膚幾無新發破損。瘙癢夜間加重,難于入睡,舌淡紅偏紫,舌苔黃膩,脈沉弦。藥效,繼用上法。3月3日復診:皮膚瘙癢減輕,仍干裂、脫屑,大便時好時壞。舌苔黃膩減輕。仍以清利濕熱、祛風除濕為主,逐漸重用滋陰養血潤膚之劑。由于患者濕熱祛除而大便稀溏,故減輕柴胡、枳實用量,改赤芍為白芍;減輕涼血滋陰的生地黃用量,加重沙參用量,以滋陰潤肺、濡養肌膚。擬方如下:柴胡15 g,黃芩15 g,清半夏12 g,枳實10 g,白芍15 g,當歸30 g,生地黃15 g,北沙參60 g,蟬蛻10 g,秦艽15 g,全蝎10 g,麩炒薏苡仁30 g,川牛膝10 g,牡蠣30 g,珍珠母30 g,生姜10 g。7劑,服法同前。3月10日復診:藥后瘙癢稍減,夜間仍因瘙癢而難以入睡。皮損仍干燥、脫屑、粗糙,繼用上方加炒蒺藜10 g以祛風止癢,用法如前,治療1周。

3月17日復診:患者自述,皮膚干燥脫屑、瘙癢減輕。腹部怕涼,大便偏稀,腹部下墜感。舌偏紫,苔根部黃,脈沉細。此時患者雖然皮膚瘙癢減輕,但是出現了腹部怕涼、大便稀溏等脾胃陽氣不足的癥狀和表現,舌紫,苔根部黃,脈沉細,根據脈證,此為濕熱內蘊、中焦陽氣不足,辨為厥陰證,予以烏梅丸加減。以大劑量當歸、烏梅滋陰養血,黃芩、黃連、黃柏清利上中下三焦之濕熱,干姜、附片、細辛等藥溫補脾胃,炒蒺藜等藥祛風止癢。擬方如下:烏梅30 g,當歸 30 g,制何首烏10 g,麩炒酸棗仁30 g,黃連10 g,黃芩15 g,黃柏10 g,炒蒺藜10 g,炒薏苡仁30 g,鬼箭羽15 g,川牛膝15 g,麩炒蒼術15 g,炮附片6 g,干姜3 g,細辛3 g,黨參片15 g,生牡蠣30 g,珍珠母30 g,炙甘草10 g。7劑,水煎服,每日2次。

3月24日復診:腹部怕涼減輕,大便略成形,皮膚干燥脫屑、瘙癢減輕。舌偏紫苔黃,脈右側浮滑,左脈沉弦、寸脈不足。患者脾胃虛寒之證改善,皮膚仍以干燥瘙癢為主,此為血虛失于濡潤之象,改用養血祛風之劑,方選防己地黃湯加減。擬方如下:熟地黃60 g,桂枝10 g,白芍15 g,防風10 g,炙甘草10 g,當歸30 g,蒺藜15 g,沙苑子15 g,干姜6 g,麩炒薏苡仁30 g,白花蛇舌草30 g。7劑,水煎服,每日2次。3月31日復診:皮膚干癢、脫屑減輕,睡眠改善,大便成形。舌偏紫,苔中間黃,脈右側浮滑,左脈沉弦、寸脈不足。于上方去干姜,加皂角刺10 g,龍葵30 g。繼服7劑,服法同前。4月7日復診:皮膚干癢脫屑減輕,皮疹仍有,皮膚粗糙而硬,腹中不適,大便黏滯。舌淡紅偏紫,苔薄,中根部黃,脈沉弦,左寸不足。于上方去沙苑子,加徐長卿15 g。服藥1周,用法同前。4月14日復診:皮疹瘙癢減輕,大便稀溏,腹部仍有不適。舌淡紅偏紫,苔薄,中根部黃,脈沉弦,左寸不足。于上方中加蒼術(30 g),以加強健脾除濕之力。服藥3周,服法同前。5月6日復診:患者面部皮疹明顯減輕,瘙癢減輕,夜間可入睡,囑患者于社區醫院謄方繼續治療3周。5月31日復診:皮疹減輕,手部及手腕處未痊愈,耳部及頸部皮膚皮疹愈合,瘙癢明顯減輕,夜間可持續睡5 h以上,大便仍不成形。舌紫苔根黃,脈沉細,繼用前法,于上方中加山藥30 g,防己10 g,大棗15 g。用藥3周,每日1劑。6月28日復診:大便成形,手部及頸部皮疹明顯減輕,仍皮膚粗糙,已經無明顯瘙癢。自述原來夏天從不出汗,今年夏季出汗。舌紫苔根黃膩,脈沉細。治療仍以養血祛風除濕為主。考慮患者用藥時間較長,皮疹減輕,改為2 d服用1劑。擬方如下:熟地黃60 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,防風10 g,炙甘草10 g,當歸15 g,炒蒺藜10 g,皂角刺10 g,麩炒薏苡仁30 g,大棗15 g,山藥30 g,麩炒蒼術30 g,白花蛇舌草30 g,龍葵30 g,防己6 g,鬼箭羽15 g。8月23日復診:皮損干燥瘙癢明顯減輕,化驗免疫球蛋白IgE及嗜酸性粒細胞仍高出正常范圍。此后患者間斷服藥,2～3 d服用1劑,至11月新冠肺炎疫情影響而停藥。疫情期間感染新冠,皮損未見明顯加重,且復查血常規發現嗜酸性粒細胞回歸正常范圍,于2023年3月復查免疫球蛋白IgE恢復至正常范圍內。

按語:本例患者患病30余年,常年反復,皮膚干燥粗糙,皮厚而硬,皮膚皸裂,劇烈瘙癢影響睡眠,非常痛苦。患者就診時,乃壬寅之初,木運太過,風氣流行,歲運時值春季,厥陰當令,風邪太過[5],加之疫情期間,患者不敢出門,心情抑郁,導致皮疹復發。根據患者脈證,此乃陰血虧虛,風自內生,濕熱內蘊,合外風侵擾,舊疾復發。其本為陰血虧虛,其標為肝郁濕熱、風邪侵擾。《傷寒論》第103條云:“太陽病,過經十余日…… 嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯”。此條文闡釋了大柴胡湯的主癥:嘔逆,胃脘拘急不舒,胸脅郁悶微煩。本例患者雖沒有典型的膽胃郁熱之證,但是因皮膚瘙癢,夜不能寐,也是煩郁之證;大便黏滯、脘腹不舒,乃腸胃濕熱之象;脈象弦而有力,尤其左關內側,這種弦而有力之脈,當為肝膽濕熱,沉主里,主病邪潛藏已久,提示病久邪斂。取急則治其標之意,選用大柴胡湯合麻黃連翹赤小豆湯加減。待藥用1個月之久,病情緩解十之有五,此時病情膠黏,難于再有緩解。患者素有脾虛濕蘊,加之藥物寒涼,出現小腹涼而大便稀溏之證,有寒涼藥物傷及厥陰之勢,見患者脈象弦而有減,左關尤甚[6]。考慮應清在上之濕熱,溫在里之虛寒,烏梅丸切合病機,于是改以烏梅丸為主方,用藥1周,腹部寒涼情況即有改觀,大便略有成形,皮損減輕。

此時再仔細分析病情,濕熱之邪祛之大半,脈右側浮滑,左脈沉細。右脈浮滑為皮膚肺表有風、有濕、有熱,左脈沉細示陰血虧虛,當加強滋陰養血之力,緩皮損之燥,以治其本,于是改立新方,選用養血祛風之劑。《本經逢原》載:“干地黃心紫通心,中黃入脾,皮黑歸腎,味濃氣薄,內專涼血滋陰,外潤皮膚榮澤”。恰中此病之病機特點,故選用地黃為君藥的防己地黃湯治之。防己地黃湯出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》,其言:“治病如狂狀,妄行,獨語不休,無寒熱,其脈浮”,主治心血虧虛、風邪侵擾之“心風”[7],方中鮮地黃用量可達二斤,今為440～500 g,取地黃滋陰、養血、清熱之意,臨床可以用于血虛生風或血虛夾有風濕之證。臨證時血虛生熱生風者,當用生地黃以滋陰涼血以熄風;陰血不足為主者,當用熟地黃以滋陰養血,血虛火盛之證可生地黃、熟地黃同用。本例患者處方中以熟地黃為君,滋陰養血。桂枝、防風、防己發表祛風除濕,全方配合而起到養血祛風的作用。白芍配桂枝,取桂枝湯之意以養血合營,白芍、當歸合熟地黃以加強養血之功,后續合用麩炒蒼術、山藥取健脾除濕之意以治脾虛之根本,合用白花蛇舌草[8,9]、薏苡仁[10]及龍葵[11],取其清熱解毒祛濕之功效,以治久蘊之濕熱;從現代醫學角度講,此三藥可調節免疫功能,有事半功倍之效。

3 討論

此例患者為老年男性,具有明確的皮膚瘙癢史、過敏性鼻炎病史。過敏源廣泛:2005年于協和醫院做皮膚接觸過敏試驗,大部分橡膠制品及天然橡膠制品過敏;2019年協和醫院的過敏原測試:雞蛋蛋白過敏,梧桐,青霉,煙曲霉,交鏈孢霉過敏。頸部、手背部、腘窩等部位慢性復發性皮炎,伴皮膚干燥。血常規檢測示:嗜酸性細胞增多,免疫球蛋白IgE增高,診斷為老年特應性皮炎。

特應性皮炎又稱異位性皮炎、特應性濕疹、Besnier體質性癢疹或遺傳過敏性濕疹[12]。現代醫學的治療僅僅是對癥治療,包括潤膚膏的常規應用、局部外用糖皮質激素、非激素類的局部免疫調節劑、抗組胺藥口服治療、光療、大劑量靜脈注射免疫球蛋白等[1],老年特應性皮炎常伴發各種疾病,故而治療更為復雜[13],由于臨床尚無針對此病的有效治療方法,患者往往因為經常復發而求助于中醫治療。中醫稱特應性皮炎為四彎風,認為其發病主要有內外兩個方面的因素。內因即體質因素,患者多表現為稟賦不耐,脾胃失調,肌疏表虛;外因是誘發因素,如感受風濕熱邪、魚腥發物等。此病的根本病機是脾虛濕盛,生風、化熱、化燥。治療上應遵循急則治其標、緩則治其本的原則,急性發作期以清熱除濕、祛風止癢為法;慢性期以健脾除濕、養血潤燥為主[14,15]。

此例患者皮膚病損30余年,平素陰血虧虛、血虛生風,加之濕熱內蘊,外風侵擾,呈現外風、濕熱侵擾之象,首先予以大柴胡湯加味以清利濕熱,祛風除濕;中間患者一度出現上熱下寒之厥陰表現,依病情改為烏梅丸清在上之濕熱,溫在里之虛寒;后續濕熱漸去,脾胃虛寒漸減,陰血虧虛、血虛生風之象成為主要矛盾,故改為防己地黃湯加減,堅持用藥半年,皮損逐漸恢復,免疫球蛋白E(IgE)及嗜酸性粒細胞恢復至正常范圍,實屬不易。可見,依據患者病情、結合舌脈、辨證論治,以急則治其標、緩則治其本的原則,合理使用經方,確有桴鼓之效。