陳志斌治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

★ 蔡志勝 沈一丹 王春娥 陳志斌 （1.晉江市醫(yī)院/上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院 福建 晉江62200；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 50000；.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 50000）

隨著人們健康體檢意識的增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，在體檢中行胸部低劑量薄層螺旋CT 時篩查出肺結(jié)節(jié)的人數(shù)日益增長。目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指直徑≤3 cm、影像不透明、邊界清楚、周圍完全由含氣肺組織所包繞，無肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等表現(xiàn)的肺部病灶［1］。研究表明，肺結(jié)節(jié)中惡性病變約占30%，其余均為良性病變［2］。肺結(jié)節(jié)患者往往會伴隨有咳嗽、咯痰、胸痛、氣短等癥狀，部分患者癥狀不甚明顯，甚至沒有癥狀。對于不能明確良惡性質(zhì)且不具備手術(shù)指征的肺結(jié)節(jié)，西醫(yī)通常建議患者隨訪觀察。隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者主觀上會直接將肺結(jié)節(jié)等同于肺癌，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、急躁等心理恐慌的表現(xiàn)。中醫(yī)藥干預(yù)不僅能緩解患者的恐慌心態(tài)，還能縮小甚至消除肺結(jié)節(jié)，提高患者的生活質(zhì)量。

陳志斌教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，主任醫(yī)師，師從國醫(yī)大師晁恩祥，從事呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研40 余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。陳志斌教授從影像學(xué)角度切入，綜合中醫(yī)理論辨治肺結(jié)節(jié)，療效顯著。筆者有幸跟隨陳志斌教授學(xué)習(xí)，有所感悟，現(xiàn)將陳志斌教授辨治肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，為同道提供治療肺結(jié)節(jié)的思路與方法。

1 病名概述

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有出現(xiàn)過“肺結(jié)節(jié)”的病名，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合其臨床癥狀特點(diǎn)認(rèn)為肺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“肺積”等范疇［3］。《脈經(jīng)》曰：“診得肺積脈浮而毛……脅下氣逆，背相引痛，少氣?！保?］《雜病源流犀燭》亦有“邪積胸中……為痰為食為血……遂結(jié)成形而有塊”的記載［5］。以上古文獻(xiàn)所提及的肺積，與西醫(yī)的肺結(jié)節(jié)有諸多相似的臨床表現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的胸部影像亦提示肺結(jié)節(jié)是在肺臟積聚成形的有形之邪，故陳志斌教授將肺結(jié)節(jié)歸納于“肺積”范疇。

2 病因病機(jī)

宋代醫(yī)家嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中載“積者……陰陽不和，臟腑虛弱……所以為積為聚也”［6］；明代醫(yī)家李中梓［7］亦認(rèn)為“正氣不足，而后邪氣踞之”是積形成的原因。可見古人已經(jīng)認(rèn)識到正氣不足是致使本病發(fā)生的主要因素。陳志斌教授對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識與古代醫(yī)家對“肺積”的認(rèn)識不謀而合。陳志斌教授認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)病機(jī)為正氣不足、氣滯血瘀、痰毒內(nèi)結(jié)；病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜；病位在肺，涉及肝脾。肺為嬌臟，易感邪致病，倘若臟腑正氣虧損，肺衛(wèi)不固，邪侵肺臟，則肺宣降功能失司，不能布散津液，聚而成痰；肺朝百脈，肺虛則宗氣不足，無以貫心脈、行血?dú)猓率桂鲅獌?nèi)生，痰瘀互結(jié)阻滯于肺絡(luò)，日久成積，形成肺結(jié)節(jié)。

3 辨證施治

在臨證施治時，陳志斌教授尤為重視對肺結(jié)節(jié)疾病階段及主要中醫(yī)病理因素的判斷，而肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征能起到很好的輔助判斷作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，按照密度將其分為實(shí)性結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)3 類。陳志斌教授認(rèn)為，質(zhì)稀的水液失運(yùn)則生痰濕，質(zhì)稠的精血停聚則為血瘀，影像學(xué)圖像所呈現(xiàn)的密度高低是痰濕與血瘀差異所在。影像學(xué)表現(xiàn)為密度較低的磨玻璃結(jié)節(jié)，主要考慮痰濕積聚，治以豁痰散結(jié)；若表現(xiàn)為密度較高的實(shí)性結(jié)節(jié)，則多考慮為血瘀阻絡(luò)，治以活血散瘀；若表現(xiàn)為亞實(shí)性結(jié)節(jié)，則痰濕與血瘀二者并重，治療上需根據(jù)二者在影像學(xué)表現(xiàn)上所占的比重把握主次，仔細(xì)斟酌對待。

陳志斌教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的主要臨床治則為扶正攻邪，扶正以補(bǔ)肺為要，攻邪以豁痰散結(jié)與活血散瘀為主，佐以清熱解毒及疏肝理氣等治法。在肺結(jié)節(jié)的疾病初期，患者常無明顯的癥狀表現(xiàn)，影像學(xué)常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)直徑不超過5 mm。該階段邪氣強(qiáng)盛，正氣虧損尚淺，以實(shí)證表現(xiàn)為主，虛證表現(xiàn)不明顯，故此時應(yīng)主攻邪、佐扶正。隨著疾病的發(fā)展，患者可有如咳嗽、咳痰、胸痛等較明顯的癥狀表現(xiàn)，影像學(xué)常表現(xiàn)為直徑大于5 mm 的磨玻璃結(jié)節(jié)或直徑不超過10 mm 的實(shí)性、亞實(shí)性結(jié)節(jié)。該階段邪氣仍盛，正氣漸衰，虛實(shí)夾雜，此時需把握主次，攻補(bǔ)之法需根據(jù)患者癥狀及體征有的放矢，爭取做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。在疾病后期，患者出現(xiàn)乏力、氣短等虛損癥狀，影像學(xué)常表現(xiàn)為直徑超過10 mm 的實(shí)性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)。此時正氣已經(jīng)明顯不足，以虛為主，故應(yīng)該將扶正作為該階段的主要治法，在此基礎(chǔ)上輔以祛邪。切記該階段不可一味急攻，否則正氣虛損益甚，事倍而功半。

3.1 扶正培本

陳志斌教授強(qiáng)調(diào)，正氣不足是形成肺結(jié)節(jié)的根本原因，與肺脾兩臟關(guān)系密切。肺主氣，司呼吸，自然界清氣經(jīng)肺的呼吸進(jìn)入體內(nèi)；脾主運(yùn)化，負(fù)責(zé)運(yùn)化水谷精微至機(jī)體周身。脾氣散精，上歸于肺，脾所運(yùn)化的水谷精微與肺所吸入的清氣在肺內(nèi)結(jié)合，積于胸中的上氣海而形成人體的宗氣。若肺脾虛損，則由清氣及水谷精微形成的宗氣不足，機(jī)體失其固護(hù)，易受邪而致病。因此，治療肺結(jié)節(jié)應(yīng)從扶助正氣方面入手，扶正培本的思想需貫穿治療的始終。正如張景岳［8］在《景岳全書》中所述：“故治積者，當(dāng)先養(yǎng)正，則積自除?！标愔颈蠼淌谂R床上除了用太子參、黃芪等具有直接補(bǔ)益肺氣功效的常用藥物外，還多配伍建曲、大棗、黨參、砂仁、陳皮、雞內(nèi)金、稻芽等藥物健脾益氣以達(dá)培土生金之效。

3.2 豁痰散結(jié)

陳志斌教授認(rèn)為，痰濁為肺結(jié)節(jié)發(fā)病的首要病理因素。痰阻脈絡(luò)，致使氣行不暢，從而或致血瘀，或致郁熱，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯、熱毒、痰瘀三者互結(jié)的病理狀態(tài)，最終形成肺結(jié)節(jié)。故通過消散有形之痰，可從源頭阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展。因此，豁痰散結(jié)是臨床上肺結(jié)節(jié)治療過程的首要環(huán)節(jié)。陳志斌教授多用白芥子、浙貝母、半夏、薤白、瓜蔞、夏枯草、牡蠣等藥物以豁痰散結(jié)。白芥子味辛性溫，具有利氣豁痰、消腫辟惡之功。半夏味辛性溫，多用于寒痰、濕痰、癰腫、痰核等痰證。薤白與瓜蔞是《金匱要略》中的經(jīng)典藥對，二者合用化痰散結(jié)之功倍增。夏枯草為苦寒之品，有散結(jié)消腫的效用；牡蠣味咸性涼，《本草綱目》記載其具有化痰軟堅(jiān)之功，這2 味藥對于諸如癭瘤、瘰疬等痰結(jié)疾病效果顯著。浙貝母性寒，擅長清熱化痰散結(jié)。臨證上需根據(jù)患者體質(zhì)寒熱的差異選擇不同的藥物豁痰散結(jié)。

3.3 活血散瘀

陳志斌教授認(rèn)為，當(dāng)痰濁作為首要的病理因素阻滯肺絡(luò)、肺管后，肺朝百脈、主治節(jié)的臟腑功能便逐漸失常，肺中氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血液瘀滯于肺中不能化散而成結(jié)節(jié)。因此，活血祛瘀在肺結(jié)節(jié)治療過程中占有重要地位。一方面，通過促進(jìn)脈絡(luò)中氣血津液等精微物質(zhì)的運(yùn)行，使機(jī)體各臟腑能獲得充分的濡養(yǎng)，保證各臟腑生理功能的正常發(fā)揮。肺衛(wèi)強(qiáng)勁，脾運(yùn)強(qiáng)健，宗氣充沛，體內(nèi)正氣自然也振奮鼓舞，祛邪事半功倍。另一方面，通過將瘀血逐散，使原本堵塞的脈絡(luò)通暢，亦達(dá)促進(jìn)血運(yùn)之效。陳志斌教授往往運(yùn)用諸如燀山桃仁、蘇木、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍等藥物以活血散瘀。

3.4 清熱解毒

國醫(yī)大師晁恩祥教授認(rèn)為毒是肺癌發(fā)病的核心病機(jī)之一［9］。在肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程中，因?yàn)檎龤馓澨摱禎?，因痰濕不化而聚久化毒，即發(fā)為癌?。?0］。陳志斌教授認(rèn)為，已病防變是中醫(yī)治未病的重要內(nèi)容，臨床上應(yīng)該時時謹(jǐn)記經(jīng)典古籍在這方面的指導(dǎo)和教誨。因此，臨證除了使用扶正培本、豁痰散結(jié)及活血散瘀藥物，還需佐加清熱解毒之品。清熱解毒藥物大多味苦性寒涼，易傷脾敗胃，損傷中焦脾胃之氣。中焦脾胃作為后天之本，一旦虛損則中焦斡旋失司，氣血生化乏源，致使正氣不足，疾病進(jìn)展。故在藥物選擇上，陳志斌教授初期多首選如半枝蓮、白花蛇舌草、菝葜、蒲公英、金蕎麥、龍葵、黃芩、魚腥草、山慈菇等性味較為平和、毒副作用弱、安全性高的草木之品。若患者服藥后未見明顯不適，再酌加諸如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、蜂房等搜剔絡(luò)邪之蟲類藥物。一旦患者出現(xiàn)納差、反酸、胃脹等中焦受損癥狀，便需加用炒谷麥芽、砂仁、建曲、山楂、雞內(nèi)金、海螵蛸、刺五加等健脾益胃、制酸保胃藥物，并斟酌減輕清熱解毒藥物用量。

3.5 疏肝理氣

王麗娜等［11］研究103 例肺結(jié)節(jié)患者后發(fā)現(xiàn)，情緒障礙會導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)患者免疫功能失調(diào)和低級別的炎癥。在臨床上一部分患者在發(fā)現(xiàn)自身患有肺結(jié)節(jié)后會出現(xiàn)焦慮、恐慌的情緒，認(rèn)為自己得了癌癥。這些負(fù)面情緒反作用于人體，又增加了肺結(jié)節(jié)惡化的風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)，不利于疾病的預(yù)后。因此，陳志斌教授對于肺結(jié)節(jié)患者均會進(jìn)行心理寬慰治療，對于思想負(fù)擔(dān)重、內(nèi)心敏感多疑的病人在心理治療方面更加重視，并加用疏肝理氣藥物如醋香附、枳實(shí)、白芍、枳殼、路路通等疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)。明代王肯堂認(rèn)為“治積之法，理氣為先”［12］。氣機(jī)升降運(yùn)動順暢，臟腑功能才能協(xié)作，正氣方可充沛。理氣藥味辛性燥，患者若訴口干渴等津傷癥狀，可加麥冬、天花粉、石斛、黃芪等益氣生津。

4 驗(yàn)案舉隅

患者周某，男性，50 歲，2021 年5 月8 日初診?；颊?021 年5 月7 日體檢行胸部CT 提示左肺下葉基底段小結(jié)節(jié)，徑約7 mm，密度高，邊界清楚，見圖1。血清學(xué)檢驗(yàn)提示神經(jīng)元特異性烯醇化酶顯著增高，數(shù)值為37.40 μg/mL。吸煙史30 余年，平均1 包/d。患者就診福建某三甲醫(yī)院，建議定期觀察?；颊咭蛑車笥延蓄净及┌Y而去世者，心中恐慌不已，遂至陳志斌門診尋求中醫(yī)藥治療?？滔掳Y見：咳嗽，干咳為主，胸悶，情緒焦慮，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：肺小結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：肺積病?；颊咝夭緾T為高密度偏實(shí)性肺部小結(jié)節(jié)，結(jié)合體征、舌脈，四診合參，辨證為痰瘀互結(jié)，治以滌痰祛瘀散結(jié)，并兼疏肝理氣，予自擬方“肺結(jié)節(jié)方”加減。具體方藥如下：龍葵9 g，浙貝母9 g，白花蛇舌草15 g，黃芪24 g，太子參15 g，半枝蓮15 g，夏枯草15 g，醋香附10 g，桃仁9 g，蘇木9 g，生牡蠣15 g先煎，建曲10 g。全成分顆粒劑3 劑，日1 劑，水沖服，早晚飯后溫服。2021 年5 月12 日二診：患者復(fù)診訴服藥后胸悶程度減輕，仍咳嗽，時覺胃脘飽脹感，納稍差，寐稍欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈弦澀?？紤]患者服藥后致胃腑功能欠佳，遂予上方加醋雞內(nèi)金10 g 以健胃消食。全成分顆粒劑14劑，日1 劑，水沖服，早晚飯后溫服。2021 年5 月26 日三診：患者復(fù)診訴偶咳嗽、胸悶，口稍干，納尚可，寐尚安，舌質(zhì)暗、苔微黃稍厚，脈弦澀?？紤]患者此時體內(nèi)濕熱為著，遂予上方去甘溫補(bǔ)益之黃芪，加蒼術(shù)10 g、薏苡仁15 g、黃芩10 g 以清熱燥濕。以上方加減化裁治療2 月余，患者于2021 年10 月12 日再次行胸部CT，提示左肺下葉見磨玻璃小結(jié)節(jié)影，徑約3 mm，邊緣稍模糊，較前明顯吸收，見圖2。行血清學(xué)檢驗(yàn)提示神經(jīng)元特異性烯醇化酶明顯降低，數(shù)值為17.20 μg/mL。囑患者守上方繼續(xù)服用，半年后復(fù)查胸部CT 及腫瘤標(biāo)志物水平。

圖2 患者治療后胸部CT片（2021年10月12日）

按：陳教授認(rèn)為，該患者胸部CT 提示偏實(shí)性結(jié)節(jié)，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦澀，考慮病機(jī)以痰瘀互結(jié)為主；患者年過半百，臟腑始衰，加之多年吸煙史，肺氣損耗，宗氣不足，故存在正氣虛衰之癥。綜合以上病機(jī)，考慮正虛痰瘀互結(jié)?；颊呖职┣榫w表現(xiàn)明顯，存在肝氣郁滯表現(xiàn)，故應(yīng)佐加疏肝理氣之品。方中太子參、黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，為君藥；臣藥為散結(jié)佳品夏枯草以消釋堅(jiān)凝、疏通窒滯，蘇木、桃仁以活血祛瘀；佐加半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵及浙貝母以清熱散結(jié)解毒，加醋制香附更添疏肝行氣解郁功效；最后佐使建曲顧護(hù)中焦脾胃。

5 小結(jié)

陳志斌教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病位主要在肺，涉及肝脾，病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病機(jī)為正氣不足、氣滯血瘀、痰毒內(nèi)結(jié)。治療上以扶正培本為基礎(chǔ)，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，配合豁痰散結(jié)、活血散瘀、清熱解毒、疏肝理氣等治法，方可使治療更具科學(xué)性與全面性。但需要注意的是，對于明顯表現(xiàn)為惡性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)或是經(jīng)中醫(yī)藥干預(yù)后腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)均未發(fā)生明顯改善甚至進(jìn)展的患者，應(yīng)及時進(jìn)行西醫(yī)穿刺取肺組織活檢、消融或外科手術(shù)切除治療，不得延誤病情。