認知行為療法對肺癌患者焦慮、抑郁及生活質量干預效果的meta分析

李金平 肖歡

1湖南師范大學附屬第一醫院（湖南省人民醫院）手術室，長沙 410000；2湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）耳鼻咽喉頭頸外科，長沙 410000

肺癌是人類最為常見的惡性腫瘤，發病率逐年上升且病死率高［1-2］。我國肺癌的標準化發病率和病死率分別為56.3/10 萬和49.4/10 萬，分別位居我國癌癥發病譜和死因譜的首位。預計到2025年，我國肺癌患者將達100萬，目前肺癌整體5 年生存率僅為10%～15%，給社會、家庭帶來沉重負擔［3］。由于肺癌的高發病率和病死率，大部分患者在確診時會產生巨大的心理壓力，引發一系列不良心理問題［4］。我國肺癌患者焦慮、抑郁檢出率為48.3%，因為肺癌的治療給患者帶來生理和經濟的雙重負擔，給患者造成嚴重的心理痛苦，影響患者的心理健康狀態和生活質量［5-7］。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一種通過改變個人固有的、錯誤的認知和行為，幫助患者改寫、重塑認知，并在認知與行為間建立良性循環，從而緩解不良情緒或行為的心理療法［8］。近年來，CBT逐漸應用于肺癌患者的不良心理問題干預中，可以有效改善肺癌患者的焦慮、抑郁，提高生活質量，但目前研究的樣本量偏少，病例相對分散，研究結果尚存在分歧［9］。本研究旨在系統評價CBT 在肺癌患者中的應用效果，為臨床進一步改善該類患者心理健康提供參考依據。

資料與方法

1.納入及排除標準

（1）納入標準：①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象為確診肺癌的患者，年齡＞18 歲；③干預措施明確提及將認知行為療法作為試驗組干預措施并對具體的實施內容有所描述，對照組為常規心理護理或其他心理療法；④不施加語言限制。（2）排除標準：①無法獲取全文；②重復發表；③僅在國內外會議發表但未公開發表；④評價質量不高；⑤部分信息缺失無法聯系原作者。

2.檢索策略

檢索Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、中國知網、萬方、維普、MEDLINE 數據庫中關于CBT 應用于肺癌患者的研究，檢索時限為以上數據庫建庫至2023 年4 月1 日。中英文檢索式：（認知行為療法or 認知行為or 認知行為干預）and（肺癌or小細胞癌or鱗癌or非小細胞癌）and（焦慮or焦慮情緒or 焦慮狀態）and（抑郁or 抑郁情緒or 抑郁狀態）。英文檢索式：（CBT or cognitive-behavioral therapy or cognitive behavior therapy or cognitive behavioral therapy）and（lung cancer or pulmonary cancer or lung carcinoma or pulmonary carcinoma）and（anxiety）and（depression）。

3.文獻篩選與資料提取

由2 位研究者獨立篩選檢索到的所有研究的標題和摘要，確定需要納入的研究，記錄排除原因，產生分歧時通過第3 位研究者討論并解決。本研究使用PRISMA 流程圖說明納入和排除的文獻，使用標準化表格從納入的研究中提取數據，以評估研究質量和證據質量。提取的信息包括研究設計、目的、假設、患者特征、納入和排除標準、招募和研究完成率、干預和控制措施以及結果（評估方法、結果、結論）。

4.文獻偏倚風險評估

由2 位研究者通過使用Cochrane 偏倚風險工具對納入研究的偏倚風險進行獨立評估。評估內容包括隨機序列產生、分配隱藏、對研究對象或干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、數據完整性、選擇性報告結果和其他偏倚來源。評價結果表示為“偏倚風險低”“偏倚風險高”或“不清楚”。其中，研究者會特別注意混雜因素和偏倚：選擇偏倚、盲法、結果數據不完整、選擇性結果報告和干預隨機化。如果任何一篇文獻偏倚風險較高，則認為總體偏倚風險較高。通過推薦評估、發展和評估分級框架來評估每個結果的證據的總體確定性。通過與第3位作者達成共識，解決分歧。

5.統計學方法

采用RevMan 5.4 軟件進行數據的整合與分析，連續型變量采用均數差（MD），效應指標采用標準化均數差（SMD）進行合并。若P＜0.10 或I2＞50%，采用隨機效應模型匯總數據，并進一步分析其異質性來源，進行敏感性分析或亞組分析；若P＞0.10 或I2＜50%，采用固定效應模型。采用漏斗圖評價結果是否存在發表偏倚。

結果

1.文獻檢索結果

根據制定的搜索策略，共檢索到141 篇文獻，并檢索了27篇文獻全文，檢索過程見圖1。27篇文獻中9篇文獻［10-18］符合納入標準，共800例患者。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.納入文獻特征

所納入的9 篇文獻［10-18］發表于2015—2022 年，研究文獻的基本特征見表1。

3.方法學質量評價

3.1.偏倚風險評估 納入的9 篇文獻［10-18］在分配隱藏、對研究者或結果實施盲法中的偏倚風險高，見圖2。

圖2 9篇納入文獻的偏倚風險評估

3.2.發表偏倚評估 將主要結局指標焦慮、抑郁進行漏斗圖繪制，結果顯示：漏斗圖兩側不對稱，考慮納入文獻存在發表偏倚的可能性。見圖3、4。

圖3 9篇納入文獻的焦慮漏斗圖

圖4 9篇納入文獻的焦慮、抑郁漏斗圖

4.主要結局指標

4.1.焦慮 9篇文獻［10-18］報告了CBT對肺癌患者焦慮的影響，共800 例患者，由于焦慮測量工具存在差異，因此采用SMD進行效應分析。結果顯示，與常規護理措施相比，CBT 可緩解肺癌患者的焦慮，差異有統計學意義（SMD=-0.70；95%CI-0.85～-0.55；P＜0.000 01），因異質性高（I2=92%），遂選擇隨機效應模型，逐篇剔除進行敏感性分析，2篇對結果影響較大，剔除后，其異質性檢驗P＜0.000 01，I2=36%，選擇固定效應模型，合并效應仍差異有統計學意義（SMD=-0.80；95%CI-0.97～-0.63；P＜0.000 01）。見圖5。

圖5 認知行為療法（CBT）對肺癌患者焦慮干預效果森林圖

4.2.抑郁 9篇文獻［10-18］報告了CBT對肺癌患者抑郁的影響，共800 例患者，由于抑郁測量工具存在差異，因此，采用SMD進行效應分析。結果顯示，與常規護理措施相比，CBT 可緩解肺癌患者的抑郁，差異有統計學意義（SMD=-1.25；95%CI-1.99～-0.52；P=0.000 8），因異質性高（I2=95%），遂選擇隨機效應模型，進行敏感性分析后，結果仍穩定。見圖6。

圖6 認知行為療法（CBT）對肺癌患者抑郁干預效果森林圖

4.3.生活質量 6 篇文獻［11，13，15-18］報告了CBT 對肺癌患者生活質量的影響，共503 例患者，由于抑郁測量工具存在差異，因此采用SMD進行效應分析。結果顯示，與常規護理措施相比，CBT 可改善肺癌患者的生活質量，差異有統計學意義（SMD=0.71；95%CI0.53～0.90；P＜ 0.000 01），因異質性高（I2=90%），遂選擇隨機效應模型，逐篇剔除進行敏感性分析后，2 篇文獻對結果影響較大，剔除后，其異質性檢驗P＜0.000 01，I2=42%，選擇固定效應模型，合并效應仍差異有統計學意義（SMD=0.89；95%CI0.62～1.16；P＜ 0.000 01）。見圖7。

圖7 認知行為療法（CBT）對肺癌患者生活質量干預效果森林圖

5.亞組分析

9篇文獻［10-18］中焦慮、抑郁及生活質量測量的量表均有多種，根據各結局指標使用的測量工具不同，進行亞組分析。

5.1.焦慮評估工具亞組分析 1 篇文獻［10］焦慮測量使用7 項廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7），5 篇［11-15］使用焦慮自評量表（SAS），2 篇［16，18］使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），1 篇［17］使用綜合性醫院焦慮抑郁量表（HADS）。在本研究中，SAS、HAMA 對評估肺癌患者焦慮改善效果有效。見圖8。

圖8 認知行為療法（CBT）對肺癌患者焦慮評估工具亞組分析森林圖

5.2.抑郁評估工具亞組分析 1 篇文獻［10］的抑郁測量使用9 項患者健康問卷（PHQ-9），5 篇［10-15］使用抑郁自評量表（SDS），2 篇［16，18］使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD），1 篇［17］使用HADS。在本研究中，不同測量工具對評估肺癌患者的抑郁改善效果均有效。見圖9。

圖9 認知行為療法（CBT）對肺癌患者抑郁評估工具亞組分析森林圖

5.3.生活質量評估工具亞組分析 1 篇文獻［11］的生活質量評估使用簡化生活質量測定量表（SF-36），2 篇［13，15］使用生活質量綜合評定問卷（GQLI-74），4 篇［14，16-18］使用生活質量核心量表（QLQ-C30），其中1 篇［14］未給出該總量表均數與標準差，固無法納入進行亞組分析。在本研究中，SF-36、GQLI-74 均對肺癌患者生活質量評定有效。見圖10。

圖10 認知行為療法（CBT）對肺癌患者生活質量評估工具亞組分析森林圖

討論

1.方法學質量評價

9 篇文獻［10-18］均采用隨機方法進行分組，其中1 篇［14］使用分配隱藏，由于干預性質原因，均未對研究對象或干預者實施盲法；9篇文獻［10-18］均數據完整、無選擇性報告偏倚，各研究基線均具有可比性。綜合來看，由于納入研究的樣本數據量不多、均為單中心；其次，由于多項研究間的結局指標測量量表不一致，導致研究間的異質性高。因此，還需要開展多中心、大樣本、同質化的高質量研究，進一步探討CBT對肺癌患者焦慮、抑郁及生質量的干預效果。

2.CBT能夠改善肺癌患者的焦慮及抑郁情緒

確診肺癌及后續的化療、手術對患者而言均是強烈的應激源，患者不但要承受身體上的痛苦，還要承受巨大的精神心理壓力，即使痊愈，也會存在復發恐懼［19］。本研究中，以CBT 為干預措施，選擇焦慮、抑郁為主要結局指標，干預時間為2～12周不等，CBT干預類型分為階段性、團體、圓桌等。由于各研究采用的CBT干預類型、干預時間、評價工具不同，因此干預結果存在高異質性。

本研究對9 篇納入文獻［10-18］所使用的評估工具進行亞組分析，發現異質性減小，說明各研究使用的評估工具是異質性的來源之一。但meta 分析效應量合并結果仍顯示：CBT 可以有效改善肺癌患者的焦慮、抑郁情緒，這與王越等［20］的分析結果一致。CBT 可以識別患者的不良認知，幫助患者重建正確認知，并且可以幫助患者建立應對技能，解決患者的行為問題。同時，CBT 還強調認知和行為之間的相互影響，并通過改變行為來促進認知的改變［21］。CBT 可以通過認知重建、應對技巧、問題化解決等技術引導患者，用積極想法代替消極想法，改變思維過程和思維方式，以此幫助癌癥患者緩解心理困擾和改善行為［22］。需要注意的是，在進行認知和行為改變過程中，需要結合患者實際情況實施針對性干預，如焦慮內涵界定、心理指導、錯誤修正等，此外，收集與威脅認知有關的駁斥證據，或采取再度構建的方式形成新的安全認知體系［23］。

3.CBT能夠提高肺癌患者的生活質量

生活質量是對由患者個人或群體所感受到軀體、心理、社會各方面良好適應狀態的綜合測量［24］。肺癌患者的生活質量與焦慮、抑郁等負性情緒之間存在相關性，肺癌的高發生率和病死率讓罹患肺癌的患者在經歷疾病帶來軀體疼痛的同時，還會存在復發恐懼，身心都承受巨大壓力，從而出現食欲下降、睡眠紊亂，還有可能因化療導致的脫發、皮炎等使患者畏懼社交，造成生活質量急劇下降［25］。CBT 認為思維（認知）、感受（情感）和行為是相互作用的，認知決定了感受和行為，感受和行為又會影響認知，通過幫助患者發展不同的認知和行為方式，以減輕其心理痛苦。將CBT 應用于肺癌患者，可以使患者了解疾病治療、康復的相關知識，建立新的認知模式，幫助患者解決困惑；還采用呼吸、肌肉等放松療法進行干預，將認知與行為二者聯系起來，減輕癌癥復發恐懼，一步步改善患者的焦慮、抑郁情緒，從而促進患者身心健康，提高生活質量［20］。由于本研究納入的文獻［10-18］對生活質量的干預時間多為短期，無法探究干預時間對生活質量提高的影響。因此，建議在今后的研究中可以針對干預時間的長短對生活質量干預效果進行具體細化分析，評價其效果。

當前證據表明，CBT 可以改善肺癌患者的焦慮、抑郁，提高生活質量［10-18］。但存在發表偏倚、異質性高、質量較低等問題，還需要開展多中心、大樣本、同質化的高質量研究，進一步探討CBT 對肺癌患者焦慮、抑郁及生活質量的干預效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李金平：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；肖歡：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，指導，支持性貢獻