腎移植非糖尿病患者血漿置換或透析的危險因素

王樂 陳穎力 張凱璐 張銀福 杜瑞妮 高巍

西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，西安 710061

腎移植是終末期腎衰竭的有效治療方法，可提高需要腎臟替代治療患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。由于術(shù)前配型、缺血再灌注損傷、輸血等，患者術(shù)后可能發(fā)生急性肺水腫、心力衰竭、排斥反應(yīng)等，若處理不當，將導致移植腎丟失，嚴重時可危及患者生命，而血漿置換或透析是臨床應(yīng)用的主要治療方案［1-4］。與移植前合并糖尿病（發(fā)生率22%～23.9%）和移植后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus，PTDM）患者（發(fā)生率10%～20%）相比，非糖尿病患者人數(shù)較多，占比70.9%［5-7］。既往有文獻分析腎移植前合并糖尿病或PTDM 患者生存的危險因素，也有分析術(shù)前不同程度空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）對腎移植死亡的影響，但有關(guān)術(shù)前術(shù)后非糖尿病患者血漿置換或透析相關(guān)文獻鮮有報道［4，8-9］。因此，本研究擬探討腎移植非糖尿病患者血漿置換或透析的危險因素。

資料與方法

1.研究對象

收集2019 年1 月至2020 年12 月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院接受異體腎移植的507 例患者臨床資料進行回顧性研究，并隨訪1 年。按照移植后1 年內(nèi)有無血漿置換或透析治療，分為兩組：有治療組（49 例）和無治療組（458 例）。⑴納入標準：全麻下首次行異體腎移植；年齡15～65 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅳ級。⑵排除標準：既往有糖尿病史；多器官聯(lián)合移植；確診PTDM；異體腎移植術(shù)后1年內(nèi)失訪；數(shù)據(jù)缺失。

本研究經(jīng)西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（XJTUIAF2019LSL-008），并獲得患者或家屬同意。

2.觀察指標

收集變量包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、代謝綜合征史、糖尿病家族史、透析時長、腎衰竭原因、腎移植位置、冷熱缺血時間、ASA 分級、總出入量、手術(shù)麻醉時間，術(shù)后第8 天胰島素、降糖藥、高脂血癥、FPG、移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）、胱抑素C（Cystatin C，CysC）、肌酐、腎小球濾過率［10］。

3.血漿置換或透析

血漿置換：指將全血引出體外分離成血漿和細胞成分，后將新鮮血漿、白蛋白、平衡液等血漿代用品代替分離出的血漿回輸進體內(nèi)的過程。透析：通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除體內(nèi)過多的水分。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗、Fisher 確切概率法；P＜0.1 變量納入多因素logistic 回歸分析以確定獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.血漿置換或透析患者占比

2019年1月至2020年12月共611例患者在西安交通大學第一附屬醫(yī)院接受異體腎移植，104 例患者排除（包括非首次腎移植患者2 例、ASA V 級患者1 例、既往有糖尿病史患者21 例、多器官聯(lián)合移植患者1 例、確診PTDM 患者40 例、失訪患者20 例、數(shù)據(jù)缺失患者19 例），最終507 例納入分析，其中有治療組49 例，無治療組458 例，血漿置換或透析患者占比9.7%。

2.兩組患者人口學特征和一般資料比較

與無治療組相比，有治療組患者術(shù)中總出量較少（P=0.032），其中尿量較少（P=0.028），見表1。

表1 兩組腎移植患者人口學特征和一般資料比較

3.兩組患者術(shù)后資料比較

與無治療組相比，有治療組術(shù)后第8天FPG ≥7.8 mmol/L的患者與DGF 患者比例較高，術(shù)后第8 天CysC 和肌酐水平較高，腎小球濾過率較低（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎移植患者術(shù)后第8天資料比較

4.血漿置換或透析多因素logistic分析

經(jīng)多因素logistic回歸分析，術(shù)后第8天FPG≥7.8 mmol/L（OR=1.216，P=0.046）和CysC（OR=1.610，P＜0.001）是血漿置換或透析的獨立危險因素，可增加血漿置換或透析的風險，見表3。

表3 507例腎移植非糖尿病患者血漿置換或透析危險因素的多因素logistic分析

討論

腎移植是終末期腎病的理想治療方法，潛在捐獻者數(shù)量的減少和對實體器官需求患者的不斷增長均能導致擴展標準供體或心臟死亡捐獻供體器官的使用增加［11］。這些器官出現(xiàn)不良結(jié)果的風險較高，因為它們更容易受到缺血再灌注損傷。腎移植中的缺血再灌注損傷可能與移植后并發(fā)癥發(fā)生率的增加有關(guān)，在腎移植后10 年內(nèi)出現(xiàn)移植腎功能失敗的患者占26%～42%，移植后1周內(nèi)接受透析的腎移植受者占25%～30%［12-13］。有研究發(fā)現(xiàn)，每年接受治療性血漿置換的腎移植受者達6.3%～20.1%，非糖尿病受者占腎移植受者的70.9%［7，14］。腎移植非糖尿病患者與移植前有糖尿病或PTDM 相比，在移植物失敗率或患者生存率的結(jié)果相似［15-16］。因此，分析腎移植非糖尿病患者血漿置換或透析的風險因素有重要意義。

Palermo等［17］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天，循環(huán)中胰島素生理反應(yīng)的短暫降低最為明顯，并可能持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，術(shù)后5 d內(nèi)胰島素敏感度平均下降50%，術(shù)后9～21 d恢復(fù)正常。腎移植受者較一般人群有更多的胰島素抵抗，20%～50%術(shù)前無糖尿病史的腎移植受者出現(xiàn)明顯的移植后葡萄糖不耐受，66%術(shù)前糖代謝正常的患者術(shù)后需要胰島素治療，早期發(fā)現(xiàn)有移植后高血糖風險的患者對預(yù)防長期并發(fā)癥具有重要的臨床意義，應(yīng)激性血糖范圍在6.1～7.8 mmol/L 的患者預(yù)后優(yōu)于7.8～10.0 mmol/L 的患者［18-21］。基于上述研究，本研究選取術(shù)后第8天化驗結(jié)果，并以血糖7.8 mmol/L 作為分界點進行分層分析，發(fā)現(xiàn)血漿置換或透析組中術(shù)后第8 天FPG≥7.8 mmol/L 的非糖尿病患者占比高，與文獻結(jié)果一致，進一步驗證了其是腎移植非糖尿病患者術(shù)后血漿置換或透析的獨立危險因素［18-21］。因此，對于術(shù)后第8 天FPG≥7.8 mmol/L的非糖尿病患者常規(guī)監(jiān)測血糖，宣教調(diào)控血糖相關(guān)知識，使其早認識并做好相關(guān)應(yīng)對措施，同時優(yōu)化術(shù)后管理，進而提高移植腎存活率，減少再入院次數(shù)。

CysC 是有核細胞在恒定條件下產(chǎn)生，參與機體蛋白酶的分泌，是腎功能常規(guī)項目之一，正常會被腎小管上皮細胞重吸收，一旦腎小管受損則明顯增加，不受性別、炎癥、腫瘤、免疫性和內(nèi)分泌疾病等因素的影響［22］。CysC 是腎小球濾過和早期腎功能不全的可靠生物標志物，也是透析充分性的評價指標，與心腦血管疾病、代謝綜合征、DGF、肺臟疾病及死亡等相關(guān)［23-27］。一項關(guān)于CysC在腎移植圍手術(shù)期應(yīng)用的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 天CysC 可預(yù)測腎損傷，界值為4.77 mg/L，靈敏度為81.8%，特異度為88.9%，術(shù)后7 d 可預(yù)測腎移植受者的短期預(yù)后［28］。血清中CysC 的含量在腎移植術(shù)后1 d迅速下降，術(shù)后4～5 d內(nèi)達到穩(wěn)定。為便于臨床實施，選取術(shù)后第8 天CysC 進行比較，其處于穩(wěn)定期，并受免疫沖擊治療影響小。本研究發(fā)現(xiàn)有治療組第8天CysC高于無治療組，且是獨立風險因素。

高脂血癥是腎移植后心血管疾病的主要危險因素，可導致移植腎慢性腎病的發(fā)生，影響移植物的存活，但本研究兩組患者高脂血癥差異無統(tǒng)計學意義。多項研究運用尿量評估腎移植術(shù)后腎功能，本研究中治療組術(shù)中尿量低于無治療組，但并非獨立因素［29-30］。DGF 是移植后常見的并發(fā)癥，在移植腎功能恢復(fù)前，選擇適當?shù)难簝艋桨阜浅Ｖ匾庖咭种苿┑暮侠碚{(diào)整也是關(guān)鍵［31］。本研究中治療組合并DGF的患者占比為44.9%，但DGF并非獨立危險因素。

本研究的意義在于通過術(shù)后第8天FPG和CysC兩個臨床常用指標來評估是否增加腎移植非糖尿病患者血漿置換或透析的風險，可早期評估、早期防治。局限性在于僅針對單中心數(shù)據(jù)進行回顧性研究，論證力度有限，需多中心數(shù)據(jù)或開展隨機對照研究進一步證實本研究結(jié)論。

綜上所述，術(shù)后第8 天FPG≥7.8mmol/L 和CysC 是腎移植非糖尿病患者血漿置換或透析的獨立風險因素，或?qū)⒃黾友獫{置換或透析的風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王樂：研究設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)采集與分析、文章撰寫、統(tǒng)計分析；陳穎力、張凱璐、張銀福、杜瑞妮：采集數(shù)據(jù)；高巍：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費、指導