血清NSE、S-100β、CRP/PA預測重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的價值

寧博 鮑延祥

西安高新醫院神經外科，西安 710075

腦挫裂傷即腦挫傷與腦裂傷同時存在，外力直接作用于頭部，導致顱腦實質與軟腦膜損壞、撕裂，進而引起腦組織病理性改變及認知、行為等功能障礙，增加患者病殘及病死風險［1］。既往研究指出，重度腦挫裂傷患者普遍伴有顱內壓異常升高，導致部分腦組織出現不同程度移位，進而形成腦疝，腦疝發展快速，可于極短時間內造成患者生命體征紊亂，嚴重影響患者預后及生命安全［2］。目前，臨床多通過顱腦CT 等影像學方法進行診斷，但將其用于此類病情發展快速的危、重、急癥仍存一定局限性，因此盡早明確重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的影響因素，積極防治并及時給予治療，對于改善患者預后具有重要意義［3］。神經元特異性烯醇化酶（NSE）是由神經元和神經內分泌細胞釋放的特有酶，在腦出血、顱內感染、認知功能障礙等多種腦部疾病中均呈現高表達，在顱腦損傷嚴重程度的臨床評估中亦具有較高應用價值［4］。S-100β蛋白是一種具有高特異性的反映腦損傷程度的血清標志物，元順女等［5］研究發現將其用于預測腦出血或腦血管痙攣可獲得較高參考價值。C 反應蛋白（CRP）與前白蛋白（PA）均是由肝臟細胞合成的蛋白質，兩者水平均與機體創傷程度密切相關，但CRP/PA是否影響腦損傷患者預后尚無明確定論［6］。故本研究將在既往研究基礎上，進一步探討血清NSE、S-100β、CRP/PA 預測重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的價值，明確影響重度腦挫裂合并腦疝患者死亡的危險因素，為改善患者預后提供參考依據。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2023 年5 月在西安高新醫院接受去骨瓣減壓術治療的130 例重度腦挫裂合并腦疝患者的臨床資料。男85 例，女45 例；年齡41～72（55.13±10.33）歲；基礎疾病：糖尿病18 例，高血壓28 例，冠心病11 例；致傷原因：交通事故58 例，高空墜落34 例，其他原因38例；入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分56例，＞8 分74 例。腦挫傷部位：單發79 例，多發51 例；腦疝分期：初期69 例，中期44 例，晚期17 例。納入標準：（1）明確顱腦損傷；（2）均經頭顱CT、核磁共振等影像學檢查確診為重度腦挫裂合并腦疝（顱內顯示高密度點狀或片狀出血病灶且血腫擴大、中線結構偏移≥5 mm）；（3）發病至入院時間≤6 h；（4）入院時GCS 評分3～10 分；（5）臨床資料完整；（6）患者及其家屬對本次研究知情同意。排除標準：（1）既往顱腦損傷史；（2）合并其他部位的嚴重損傷；（3）凝血功能障礙；（4）認知功能、精神障礙；（5）合并嚴重心、肝、腎功能障礙；（6）入院24 h死亡；（7）失血性休克患者。

本研究經西安高新醫院倫理審批委員會通過（2020-017）。

2.方法

（1）收集基線資料信息，患者入院后均收集年齡、性別、基礎疾病、入院時GCS評分、致傷原因、腦挫傷部位、腦疝分期、出血量、重癥監護室（ICU）治療時間、甘露醇應用時間、入院前使用抗凝藥物情況、治療時間等信息。（2）完善實驗室指標，患者入院24 h 后采集清晨空腹靜脈血5 ml，常規離心保存，采用酶聯免疫吸附法和電化學發光法檢測血清NSE、S-100β、CRP、PA 水平，并計算CRP/PA 水平，試劑盒均來自深圳海思安生物技術有限公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。（3）記錄術后30 d患者生存情況并進行分組。

3.統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布，采用（）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic 回歸分析重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的危險因素，通過受試者操作特征曲線（ROC）分析血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平預測重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的單因素分析

根據30 d 患者生存情況，26 例（20.00%）于院內死亡為死亡組，104 例（80.00%）治療后順利出院為存活組。死亡組入院時GCS評分3～8分、多發腦挫傷、入院前1周使用抗凝藥物的患者占比以及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均高于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組年齡、性別、基礎疾病、致傷原因、腦疝分期、出血量、ICU 治療時間、甘露醇應用時間以及入院治療時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 130例重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的單因素分析

2.重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的多因素logistic回歸分析

以院內短期存活情況作為因變量（死亡=1，存活=0），將單因素分析中差異有統計學意義的因素（入院時GCS評分、腦挫傷部位、入院前1 周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平）為自變量，進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，入院時GCS 評分、腦挫傷部位、入院前1周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA水平均為重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 130例重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡危險因素的多因素logistic回歸分析

3.血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平預測重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的ROC分析

經ROC 分析證實血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均可用于預測重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡，曲線下面積分別為0.795、0.753、0.801（均P＜0.05）。見表3。各項指標預測重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的ROC見圖1。

表3 血清NSE、S-100β、CRP/PA水平預測130例重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的ROC分析

圖1 各項指標預測130 例重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的ROC

討論

在交通事故、外力擊打等因素作用下，顱腦受到不同程度損害，其中重度患者多伴有顱骨骨折或顱內出血，更易引發腦疝等嚴重并發癥［7］。隨著病情發展，腦內神經細胞以及血管組織被破壞，各種炎癥因子被激活、釋放，進一步增強受損后的腦神經興奮度，釋放大量自由基，誘發顱內壓升高，為腦疝形成提供有利條件，嚴重影響患者預后［8］。因此，盡早明確重度腦挫裂合并腦疝預后的影響因素，及時給予干預措施，對于降低重度腦挫裂合并腦疝患者致殘、致死率具有重要意義。臨床癥狀、腦外傷病史及影像學檢查是目前外科判斷腦挫裂合并腦疝患者預后的重要參考依據，但受致傷原因、損傷部位及個體差異影響，每位患者的臨床表現均有不同，僅依靠以上檢查進行預測的主觀性較強且特異性較低，故尋找預測效能高，簡單便捷的方法及指標成為國內外學者研究重點［9-10］。

為進一步明確重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的危險因素，本研究經單因素及多因素logistic 回歸分析證實，入院時GCS 評分、腦挫傷部位、入院前1 周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均為重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的危險因素。GCS 評分包括語言、睜眼及運動反應，是臨床評估急重癥患者意識情況的主要指標，陳欣等［11］研究指出，顱腦損傷患者GCS 評分越低，昏迷程度越嚴重，病死風險越高，與本研究發現死亡組入院時GCS評分3～8分人數占比高于存活組的結果相互印證。多發腦挫裂傷指大腦存在挫裂傷的同時伴有腦出血、腦水腫等其他損傷，生命體征將出現明顯改變，相較于單發腦挫裂傷患者而言，前者治療難度更大，預后較差［12］。研究指出，給予抗凝藥物預防靜脈血管栓塞是臨床治療顱腦損傷的重要措施，但對于重度腦挫裂合并腦疝患者而言，病情可于短期內發生較大變化，在未經過科學制定防范策略的情況下使用抗凝藥物將增加腦出血風險，因此及時制定個體化治療策略對于患者預后亦有極大影響［13-14］。NSE 是一種參與糖消解途徑中的烯醇化酶，臨床多將其用于鑒別診斷小細胞肺癌并預測其預后，但在腦神經細胞中NSE 是活性最高的一種分子學標志物，且具有較高的穩定性，健康人群中血清NSE含量較少，但當腦部神經元受到損害，導致神經細胞膜不再完整，NSE 釋放進入血液，故腦損傷患者NSE 常呈現異常高表達［15-16］。李冰等［17］研究發現，NSE 水平與腦損傷嚴重程度、持續時間呈正相關，NSE 升高將促進氧自由基損害神經組織，兩者形成惡性循環，嚴重影響患者預后。與NSE相同，S-100β在健康人群中含量較少，作為腦損傷的特異性標志物，主要分布于中樞神經系統的星型膠質細胞內，腦挫裂傷發生后，血腦屏障通透性增加，S-100β 穿透腦屏障，經腦脊液迅速進入外周血中［18-19］。Gao等［20］研究指出腦損傷越嚴重，S-100β 濃度隨之上升，病死率風險更高。既往研究均證實，創傷應激引起的炎癥反應與患者預后關系密切，故臨床亦將炎癥因子作為預測腦損傷患者預后的關鍵指標，CRP 與PA 均為反映炎癥反應嚴重程度的常用指標，普遍情況下創傷程度越重，CRP 水平越高，患者預后越差，而PA 相對于白蛋白的半衰期更短，敏感度更高，更利于醫師預測患者預后［21-22］。李軍根等［23］研究指出，顱腦損傷加重患者體內CRP/PA 水平明顯高于病情穩定的患者，與本研究中死亡組CRP/PA 水平高于存活組這一結果相互印證。本研究行ROC 分析證實，將血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平用于預測重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡，可獲得較高靈敏度及特異度，臨床價值值得肯定。

綜上所述，重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的影響因素較多，入院時GCS 評分、腦挫傷部位、入院前1 周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均為重度腦挫裂合并腦疝患者院內短期死亡的危險因素，臨床應結合以上指標對高危患者進行重點篩查，及時采取干預措施。但本研究仍有不足之處，本次觀察時間較短，以期后續延長觀察時間，進一步探討以上指標與腦挫裂合并腦疝患者長期預后的關系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明寧博：醞釀和設計試驗，起草文章，統計分析；鮑延祥：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持