單鉤針下壓式勾線疝囊高位結扎術治療兒童腹股溝斜疝的體會

卞軍 施偉棟 張向寧 丁文澤 姚遠 王興程

西安市兒童醫院 西安交通大學附屬兒童醫院普外科，西安 710003

小兒腹股溝斜疝是小兒普外科常見病、多發病。研究報道，腹腔鏡手術因其創傷小且可以發現異時疝［1］，已經成為目前主要的手術方式，特別是單孔腹腔鏡下，疝鉤針經皮腹膜外疝囊內環口結扎術因其操作簡單、手術時間短、患兒創傷小、術后恢復快等優點已經被大多數小兒外科醫生接受并成為主流的手術方式［2-4］。不同的醫院及醫生由于理念及使用的疝氣鉤針的不同，手術中對疝囊結扎處理過程中的技巧不同，其中有腹膜外勾線和腹膜內勾線。根據手術的最終目的和手術理念評價，腹膜內勾線及完全腹膜外疝囊高位結扎是該手術發展的最終趨勢［2］。多項研究表明，破壞腹膜的完整性會增加復發的危險［5-6］。盡管如此，由于鉤針的設計和手術醫生的操作技巧，完全腹膜外疝囊高位結扎存在一定的手術難度，較多的醫生采用腹腔內勾線或常規腹膜內上挑勾線，因容易鉤掛腹膜，需要反復勾線和牽拉嘗試，部分鉤掛腹膜未及時發現可引起腹膜撕裂及腹膜后裂孔疝并發腸壞死等并發癥［3］。為了避免此類問題的出現，西安市兒童醫院對手術中勾線方式技巧實施改進及采用下壓式勾線。此方式不僅能避免手術中反復勾線增加手術時間，還能有效地預防因腹膜外勾線不慎鉤掛腹膜引起后腹膜撕裂。筆者2018年5月至2019年5月采用單鉤針下壓式勾線在全腹膜外疝囊高位結扎術治療兒童腹股溝斜疝419例，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2018 年5 月至2019 年5 月，西安市兒童醫院普外一科同一組外科醫生行腹腔鏡下單鉤針手術治療兒童腹股溝斜疝419 例患兒的臨床資料。其中男370 例，女49 例，最小年齡8 個月，最大年齡15 歲，平均年齡3 歲6 個月；左側160例，右側220例，雙側39例。納入標準：患兒以入院前發現腹股溝區可復性包塊就診，雙側陰囊透光試驗陰性，無明顯手術禁忌證。排除標準：嵌頓疝、隱睪、滑疝。手術方式均于術前向家長說明單鉤針下壓式勾線在全腹膜外疝囊高位結扎方式的操作過程，并簽署知情同意書。

本研究經西安市兒童醫院醫學倫理委員會的審核，符合倫理原則，同意開展，倫理審批編號20230069。

2.方法

第一步：氣管插管全身麻醉后，取頭低足高位，取臍部6 點皺褶處5 mm 縱向切口，插入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后置入30°腹腔鏡探查兩側內環口閉合及疝囊異常情況。

第二步：取未閉合內環口約12 點對應腹橫紋皮膚投影處，尖刀挑開1 mm切口；推出疝氣針的針芯并勾掛4號絲線的中點，收回針芯，將帶線的疝氣針經確定的皮膚切口扎入，當針尖到達腹膜外時，將針尖沿疝囊內側在腹膜外潛行，通過輸精管及精索上面，不穿破腹膜情況下直達疝囊外側，推出針芯，絲線脫落到腹膜外，收回針芯，沿原路退出疝氣針，并查看有無破損、曠置的腹膜，特別注意有無結扎到精索及輸精管［術中采用杭州康基醫療器械有限公司生產的一次性使用腹壁縫合器（腹壁套管針）Ⅱ型，見圖1］。

圖1 一次性使用腹壁縫合器（腹壁套管針）Ⅱ型

第三步：針尖退至入點的腹膜外時，轉向疝囊外側緣，沿腹膜外潛行，直至疝氣針遠端接觸到預留在腹膜外的雙股4 號線，推出針芯，針芯溝槽向下，見圖2A；下壓雙股絲線，使絲線嵌入“S”溝槽，收回針芯使絲線入針套，見圖2B；將針套和針芯一起提拉，見圖2C；最后將疝氣針退出到皮膚外，推出針芯，脫去絲線，助手牽拉同側睪丸并擠出疝囊內氣體，經腹膜外打結，結扎疝囊，見圖2D。

圖2 推出針芯，圖中黑色箭頭所示針芯溝槽向下（A）、收回嵌入絲線溝槽的針芯至針套中（B）、腹膜外逐漸收緊絲線（C）、經腹膜外打結，高位結扎疝囊（D）

第四步：再次牽拉同側睪丸及陰囊，查看結扎的疝囊口是否有松動，剪去皮膚外多余的絲線，必要時同法行對側疝囊高位結扎術，查看無異常情況后，撤出腹腔鏡，臍部切口肌肉及皮下各用可吸收線縫合一針，腹橫紋處1 mm 的切口用鑷子用力夾閉一下即可。以上步驟主要以男性患兒為例，女性患兒勾線方法同男性患兒。

結果

419 例患兒均順利完成手術，女孩單側手術時間為（4.0±1.0）min，雙側為（6.0±1.2）min；男孩單側手術時間為（6.0±1.0）min，雙側為（9.0±1.5）min。見表1。術中均未出現多次鉤掛腹膜和后腹膜撕裂的并發癥，隨著下壓勾線技巧的掌握，據統計，17例多次勾線是由于最初下壓勾線時未掌握技巧所致。隨著手術技巧的掌握，腹膜外一次性勾線成功率不斷提升，96%患兒可以達到一次性勾線成功。術后門診隨訪，最短時間半年，最長時間2 年，出現復發2 例，見圖3。均為二次形成新的疝囊所致，經過二次手術及常規腹腔鏡手術后增加緊縮外環口的方式得到有效治療，隨訪1年無復發。

表1 419例腹股溝斜疝患兒手術時間比較

圖3 圖中黑色箭頭所示為術后復發疝囊

小兒腹股溝斜疝發生的原因是患兒存在開放的鞘狀突，無腹股溝管筋膜及肌肉的缺陷［7-8］，手術的原則是完整結扎疝囊即可［9］。目前，腹腔鏡輔助下采用疝氣鉤針完成腹膜外疝囊高位結扎術是主流的手術方式［2］。不過，由于鉤針設計的不同和醫生操作方式不同，術中出現不同的手術技巧。其中，不同鉤針手術操作的區別主要體現在術中腹腔內的勾線方式，一種采用腹膜外勾線，也稱為完整腹膜疝囊高位結扎，常規采用鉤針溝槽上挑式勾線，由于腹膜比較薄弱，鉤針上挑時會出現腹膜下壓到溝槽，針芯收回時將腹膜牽拉，退針困難，需要二次乃至三次反復勾線，不僅會增加手術時間，還會出現腹膜表淺血管撕裂，更嚴重的是用力退針時會撕裂腹膜；另一種采用腹腔內勾線或者抓線，是目前常見的手術中勾線技巧，此方式疝囊內側預留的線是置于腹腔內，疝囊外側勾線需要鉤針從預留線的腹膜缺損處穿入腹腔勾線或者是抓線，需要精準定位腹膜缺損處，增加手術時間和難度，其次存在鉤針在勾線時左右搖擺，增大勾線過程中出現預留線腹膜缺損處撕裂的風險，另外，內外側線出現錯層時，腹膜缺損處勾線牽拉有導致腹膜在缺損處卷入和撕裂的風險，嚴重的后腹膜撕裂會引起后腹膜裂孔疝并發腸壞死的可能［3］。劉潔等［10］報道196 例小兒腹股溝斜疝治療中出現2 例后腹膜撕裂，為了最大可能避免出現后腹膜撕裂，建議采用腹腔內勾線時，鉤針需要緊貼腹膜。現階段，使用較多的是國內醫生比較認可的醫用疝氣鉤針，是由廈門施愛德醫療器械有限公司生產的雙溝針，國內有較多的醫生對使用該器械的經驗進行的總結分析，如劉潔等［11］單孔腹腔鏡下雙溝針與單鉤針治療兒童腹股溝斜疝對比研究，崔釗等［12］免水分離的雙溝套扎針輔助單孔腹腔鏡內環腹膜外結扎術，張世偉等［13］改良單孔疝針經皮腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝均認為是安全有效的。這種鉤針能有效地避免結扎時由雙通道引起的皮下結節，可以相對容易地在腹膜外通過輸精管及精索。但是，該器械采用腹腔內勾線，存在扎破腹膜勾線造成腹膜的不完整性和勾線時引起腹膜撕裂的可能性。劉雪來等［14］水分離腹壁縫合器輔助單孔腹腔鏡腹股溝斜疝內環結扎術中提到，雙溝針經皮腹膜外疝環結扎術在操作過程中，存在凹槽對準腸壁表面或腹壁內面的預滯線并卡入其內同時鉤掛腸壁或腹膜的風險。為了解決此問題，Li S 等［15］將鉤針改為雙臂的微型抓鉗，此改良很好地避免了勾線鉤掛腹膜的發生。但是，抓鉗需要刺破腹膜，同時存在疝囊內外側線不在同一腹膜外層次，牽拉線時腹膜被卷入預留裂孔內，并且抓取預留線時鉤針左右晃動引起后腹膜撕裂的問題并沒有得到有效解決。

單鉤針下壓式勾線與目前常規使用的雙溝針疝氣針、水分離腹壁縫合器、微型抓鉗及單鉤針上挑式勾線等操作方式比較，雖然從手術的操作中，通過輸精管和精索時的安全性、術中損傷的大小、手術時間和術后患者的復發率等比較，差異無統計學意義；但是，此手術技巧能有效避免術中反復勾線及術中可能鉤掛腹膜引起腹膜撕裂的發生［11］。從研究趨勢來看，不斷有學者強調腹膜完整的重要性，術中操作達到腹膜完整性是更多醫生的目標［5-6］。從腹膜撕裂所造成的不良后果來看，保證腹膜的完整性是該手術必須注意的重要事項。

上挑式勾線可導致針芯卡槽鉤掛腹膜，需要反復勾線，引起出血、手術時間延長，嚴重的會引起腹膜撕裂。鑒于此，我們在采用“S”鉤針完成兒童腹股溝斜疝高位結扎術時，將先前的上挑勾線改為下壓式勾線。因預留的線是在腹膜外脂肪和腹膜之間，下壓勾線即使勾掛腹膜外脂肪也不會影響腹膜的完整性和手術的安全性。下壓勾線能將預留的線嵌入溝槽內，此操作方法能完全避免勾掛腹膜引起后腹膜撕裂的問題，不過下壓勾線也要掌握一定的手術技巧，需要不斷實踐及總結才能熟練掌握。

手術技巧：（1）采用設計更加合理的疝氣針；（2）腹膜外脫線時選擇在腹膜外無血管區域，推出內芯，雙線滑脫到“S”溝槽的頂端自然脫落；（3）勾線區域亦選擇在腹膜外無血管區域；（4）勾線時，鉤針需要越過預留的絲線使針套的斜面近端剛好越過絲線內側緣，推出針芯，讓“S”溝槽顯露出；（5）回退針套使針套斜面的遠端越過絲線的外側緣，隨后下壓和輕推針套，使套針的斜面插入絲線底；（6）下壓溝槽后，再次讓針套斜面遠端向前推，伸入到絲線下，抽拉針芯，預留線嵌在溝槽即可，避免下壓力量過大勾住太多組織；（7）勾住絲線“S”鉤針退回針套內；（8）左右擺動鉤針，讓勾線與腹膜外組織充分分離。

總之，單“S”鉤針下壓式勾線在全腹膜外疝囊高位結扎術治療兒童腹股溝斜疝具有同類型鉤針手術安全性及優越性的同時，由于下壓時，溝槽正對腹膜外脂肪，因此能有效地避免勾掛后腹膜引起后腹膜撕裂等問題發生，從而最大限度地避免出血、復發和后腹膜裂孔疝并發腸壞死的發生。本研究為單中心研究，病例有限，但是術中有效的操作技巧值得我們繼續探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明卞軍：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；施偉棟：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；張向寧、丁文澤：采集數據；姚遠：分析/解釋數據；王興程：采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導