微創(chuàng)拔牙術與傳統(tǒng)拔牙法在埋伏阻生智齒治療中的臨床對比研究

黃仁財　張俊

【摘要】 目的：探究微創(chuàng)拔牙術與傳統(tǒng)拔牙法在埋伏阻生智齒治療中的臨床效果。方法：選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年1月—2023年1月收治的80例埋伏阻生智齒患者，將80例患者隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組選取傳統(tǒng)拔牙法，而觀察組則采用新型微創(chuàng)拔牙法。比較兩組疼痛[視覺模擬評分法（VAS）]、出血[牙齦溝出血指數(shù)（SBI）]、并發(fā)癥、焦慮[柯式牙科焦慮量表（DAS）]。結果：術后1 d、3 d和1周，觀察組VAS得分和SBI得分均低于對照組（P<0.05）。觀察組術后1周總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。術前、術后30 min觀察組DAS得分均低于對照組（P<0.05）。結論：微創(chuàng)拔牙法相比于傳統(tǒng)拔牙法，在拔除埋伏阻生智齒時患者疼痛感更輕、出血量更少、并發(fā)癥發(fā)生率更低，能緩解患者焦慮情緒，適合應用到臨床埋伏阻生智齒的拔除術中。

【關鍵詞】 微創(chuàng)拔牙術 傳統(tǒng)拔牙 埋伏阻生智齒 疼痛 出血 焦慮

Clinical Comparison Study of Minimally Invasive Tooth Extraction and Traditional Tooth Extraction in the Treatment of Ambush Impacted Wisdom Teeth/HUANG Rencai， ZHANG Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -121

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of minimally invasive tooth extraction and traditional tooth extraction in the treatment of ambush impacted wisdom teeth. Method： A total of 80 patients with ambush impacted wisdom teeth admitted to Pingxiang People's Hospital from January 2019 to January 2023 were selected， and were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. Traditional tooth extraction was used in control group， and new minimally invasive tooth extraction was adopted in observation group. The pain [visual analogue scale （VAS）]， bleeding [sulcus bleeding index （SBI）]， complications and anxiety [Corah dental anxiety scale （DAS）] were compared between the two groups. Result： At 1 day， 3 days and 1 week after surgery， VAS scores and SBI scores in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The total incidence of complications in observation group at 1 week after surgery was lower than that in control group （P<0.05）. The DAS scores in observation group were lower than those in control group before surgery and at 30 minutes after surgery （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional tooth extraction， minimally invasive tooth extraction has less pain， less blood loss and lower complication rate， which can relieve patients' anxiety and is suitable for clinical extraction of impacted wisdom teeth.

[Key words] Minimally invasive tooth extraction Traditional tooth extraction Ambush impacted wisdom teeth Pain Bleeding Anxiety

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，大眾的飲食更加精細化、種類愈發(fā)多樣化，精細食物由于不需要充足咀嚼，容易導致上唇下顎等咀嚼器官的逐步退化，頜骨骨骼無法完全生長發(fā)育，不能獲得足夠的空間使得牙齒正常萌出，導致萌出智齒出現(xiàn)埋伏和阻生，因而形成埋伏阻生智齒[1]。一般自身很難發(fā)現(xiàn)，大多是在口腔影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[2]。埋伏阻生智齒的拔除在臨床口腔拔牙術中屬于復雜牙拔除術，對技術要求高、手術創(chuàng)傷較大、術后反應及相應并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。所以對于此類復雜智齒的拔除，患者雖然是自愿選擇拔除，但考慮拔牙術可能出現(xiàn)的疼痛及面部腫脹等情況，大多存在焦慮與恐懼情緒[4]。正因為如此，拔除埋伏阻生智齒對于口腔醫(yī)生的拔牙技術、拔牙器械的先進程度、拔牙方式的選擇，都具有更嚴苛的要求。這也決定了埋伏阻生智齒拔除術的研究具有重要的臨床意義[5]。微創(chuàng)拔牙法相比于傳統(tǒng)拔牙法優(yōu)勢明顯，其利用反角45°手機及其牙鉆的高速切割力快速完成拔牙目標，動作干練準確，最大程度避免了傳統(tǒng)拔牙法骨鑿、牙挺等器械對牙槽骨牙體的暴力作用，不僅加快了手術速度，減少了術后相應并發(fā)癥發(fā)生，且患者可接受度較高，大大緩解了患者術前焦慮。但目前臨床對于微創(chuàng)拔牙的研究數(shù)據(jù)并不多，為了探尋更加舒適高效安全的埋伏阻生智齒的拔除方法，特將微創(chuàng)拔牙法與傳統(tǒng)拔牙法進行研究比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院口腔科2019年1月—2023年1月收治的80例有拔除下頜埋伏阻生智齒需求的患者。納入標準：無拔牙禁忌證且排除其他一些影響智齒拔除的頜面部病變，例如：顳下頜關節(jié)紊亂征、鄰牙牙齒的急性炎癥或牙周疾病等[6]；口腔存在埋伏阻生智齒影響正常生活需要拔除；了解并自愿參加該項研究試驗。排除標準：妊娠期或哺乳期；有心血管疾病；全身血液、免疫系統(tǒng)性疾病；最近一個月有服用抗凝血藥物（例如阿司匹林等）；最近一周有服用止痛類藥物（例如布洛芬止痛膠囊等）；精神異常。剔除標準：拒簽手術知情同意書、局麻后拒絕拔除、拔牙期間處于生理期。隨機將80例患者分配為觀察組和對照組，各40例。患者及其家屬同意本研究。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有的患者首先進行手術前的影像學檢查，包括曲面斷層片和口腔頜面錐形束CT（CBCT）三維片。通過在拔牙術前拍攝牙片，確定埋伏阻生智齒的形態(tài)、大小、具體位置、阻生情況[7]。

對照組采用傳統(tǒng)的拔牙方式進行拔牙。手術由一名臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成，手術前，對照組所有患者使用復方氯己定含漱液口內(nèi)含漱3 min吐出，然后進行口內(nèi)消毒，口內(nèi)消毒結束后醫(yī)生使用0.5%的碘伏消毒液對患者的嘴唇周圍皮膚進行消毒，消毒結束后均使用阿替卡因腎上腺素（生產(chǎn)廠家：法國必蘭公司，注冊證號：H20140732，規(guī)格1.7 mL）進行局部黏膜下浸潤麻醉。待所有患者沒有明顯痛覺后，開始拔牙手術。首先醫(yī)生用刀片將包裹住牙齒的牙齦切開，暴露智齒，然后使用牙錘反復敲擊，劈冠器劈冠，減小阻力，使牙挺無阻力進入牙槽骨內(nèi)，緊接著牙挺將牙齒挺松，最后利用牙鉗將牙齒取出。拔除以后使用0.9%的氯化鈉無菌溶液清洗患者的牙槽窩并將牙槽窩進行手動復位，拔完后同樣帶患者拍術后CT影像，確定整顆牙完整拔出，最后將患者切開的牙齦用可吸收縫線進行縫合，縫合更有利于傷口的快速愈合，并給予冰袋進行24 h冰敷，冰敷有利于傷口的止血與消腫[8]。交代拔牙后注意事項，囑患者1 d、3 d、1周后均來院復查。

觀察組則采用微創(chuàng)拔牙術進行拔牙，手術同樣由一名臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成。麻醉藥品、麻醉方式及麻醉前的操作與對照組保持一致，待麻藥起效患者無明顯痛覺后，開始拔牙。采用微創(chuàng)拔牙器械：反角45°拔牙手機和配套長裂鉆、微創(chuàng)拔牙刀、微創(chuàng)拔牙挺，金屬吸引器等。具體步驟如下：首先用無菌刀柄刀片切開包裹住牙齒的牙齦，使牙齒位置充分暴露，然后再根據(jù)術前拍攝的CT影像片確定去骨量，使用反角45°拔牙手機和配套長裂鉆將牙冠表面的骨質(zhì)去除，再次讓智齒的牙冠暴露更加清晰，接著將阻生智齒進行切割從而減小阻力，無菌微創(chuàng)拔牙刀對牙周膜進行分離，最后用微創(chuàng)牙挺將牙齒完全挺出。在智齒完整取出后使用0.9%的氯化鈉無菌溶液反復清洗患者的牙槽窩并將牙窩進行手動復位，同樣拍術后CT，確定牙齒完整拔出后，將患者切開的牙齦用可吸收縫線進行縫合，并給予冰袋進行24 h的冰敷，交代拔牙后注意事項，囑患者1 d、3 d、1周后均來院復查。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）疼痛度：采用視覺模擬評分法（VAS）衡量疼痛級別，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，劇烈疼痛為7～10分，得分與疼痛度呈正相關[9]。分別對觀察組和對照組拔牙后1 d、3 d、1周的疼痛度進行評估。（2）拔牙后出血：分別選取術后30 min、1 d、3 d和1周四個時間點進行評估，評估方法采用牙齦溝出血指數(shù)（SBI），SBI指數(shù)采用0～5分制，分數(shù)越高表示患者出血越嚴重[10]。（3）統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。評估術后1周感染、腫脹、干槽癥的風險。拔牙后感染：術后牙齦輕度紅腫判定為Ⅰ度感染；傷口附近軟組織明顯發(fā)紅腫脹且傷口有黏性感染分泌物滲出判定為Ⅱ度感染；伴有咽喉吞咽時疼痛困難，術區(qū)異味，發(fā)熱、乏力等全身性癥狀判定為Ⅲ度感染；發(fā)生Ⅰ度及以上感染均說明患者發(fā)生了術后感染。拔牙后腫脹：拔牙后1 d拔牙窩周圍組織紅腫發(fā)脹（Ⅰ度）、頰黏膜組織紅腫發(fā)脹（Ⅱ度）、臉頰腫脹（Ⅲ度），Ⅲ度代表最嚴重，發(fā)生Ⅰ度及以上腫脹均說明患者發(fā)生了術后腫脹。干槽癥：指拔牙后2～3 d口內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛并呈現(xiàn)放射樣，利用止痛藥仍無法緩解，且伴有惡臭味，干槽癥無程度的區(qū)分，只分陰或陽[11]。（4）焦慮情緒：選取柯式牙科焦慮量表（DAS）對兩組患者術前30 min和術后30 min對焦慮狀態(tài)進行評估，評分為0～20分，評分越低說明患者的焦慮心理越輕[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料使用率（%）表示，采用字²檢驗；計量資料使用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男22例，女18例；年齡20～45歲，平均（34.42±4.73）歲；文化程度：初中及以下10例，高中及大專13例，本科及以上17例；病程2～21年，平均（7.35±2.13）年。對照組男19例，女21例；年齡19～46歲，平均（35.27±4.85）歲；文化程度：初中及以下9例，高中及大專15例，本科及以上16例；病程2～23年，平均（8.06±2.11）年。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛度比較

兩組在術后3 d和術后1周疼痛度得分較術后1 d均明顯降低（P<0.05）；且觀察組術后1 d、3 d、1周疼痛度得分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組SBI比較

術后30 min，兩組SBI得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組在術后1 d、3 d、1周SBI得分均低于術后30 min（P<0.05）；且觀察組在術后1 d、3 d、1周SBI得分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后1周并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后1周，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組焦慮情緒比較

觀察組術前、術后30 min DAS得分均低于對照組，兩組術后30 min DAS得分均低于術前30 min（P<0.05），見表4。

3 討論

智齒一般在成年后20歲左右長出，但是由于個體存在一定的差異性，下頜骨內(nèi)沒有足夠的空間提供給智齒生長萌出，因此會造成其在下頜骨中埋伏阻生[13]。埋伏阻生智齒在臨床中頗為常見，如果不及時拔除，可能會引發(fā)智齒冠周炎，日積月累堆積的食物殘渣腐爛而滋生細菌，導致智齒發(fā)炎局部紅腫疼痛、張口困難、面頰腫脹，嚴重時甚至引發(fā)敗血癥、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥；此外，一旦智齒發(fā)炎，局部炎癥擴散到骨髓髓腔，會導致骨質(zhì)發(fā)炎，癥狀為牙齒劇痛、牙齒出現(xiàn)病理性松動、下頜神經(jīng)失去知覺，病灶遲遲得不到愈合[14]。所以通常情況下，一旦在口腔檢查中發(fā)現(xiàn)患者存在埋伏阻生智齒，醫(yī)生會建議盡早拔除[15]。埋伏阻生智齒拔除術是口腔頜面外科手術中常見手術之一，然而埋伏阻生智齒由于阻生位置低、萌出空間不足、醫(yī)生操作受限、埋伏阻生智齒的形態(tài)差異較大，再加上周圍組織的特殊解剖結構，也使得該項手術變得更加困難，相關并發(fā)癥發(fā)生率也明顯高于其他牙齒。因此，拔除埋伏阻生智齒過程中，微創(chuàng)設備的引進及應用顯得尤為重要[16]。

本研究結果顯示：觀察組患者在術后1 d、3 d、1周疼痛度得分同期比較均明顯低于對照組（P<0.05），說明觀察組患者在埋伏阻生智齒拔除后的疼痛感比對照組輕，分析其原因，觀察組采用微創(chuàng)拔牙術45°反角渦輪拔牙手機和長牙鉆可以對牙體快速切割，精準去骨，減輕了對周圍軟組織及牙槽骨的損傷。埋伏阻生智齒因環(huán)抱在牙槽骨中，拔牙方式包括如下兩種：將牙槽窩增大從而減輕牙槽骨對智齒的阻力束縛；或將牙齒分為很小的幾塊，減小體積，再將智齒拔除[17]。傳統(tǒng)拔牙法則屬于第一種，而微創(chuàng)拔牙法則更接近于第二種。傳統(tǒng)拔牙法使用普通的牙挺、骨鑿或者牙鉗等工具，依托杠桿原理利用牙挺增大縫隙、拔牙鉗反復搖晃松動牙齒，方法偏暴力，術后并發(fā)癥發(fā)生率高；而微創(chuàng)拔牙主要是靠增隙，微創(chuàng)拔牙反角手機和微創(chuàng)拔牙刀等都能有效增加牙槽骨和智齒間的間隙，又能最大限度避免對牙槽骨的破壞，操作更加微創(chuàng)輕柔。當牙槽骨阻力過大，普通牙挺無法楔入時，微創(chuàng)拔牙法采用45°反角拔牙手機在牙至牙槽骨界面的牙齒至側環(huán)牙冠磨除部分牙體組織，此操作最大限度地減少了對智齒周圍牙槽骨的損傷，避免了傳統(tǒng)拔牙法中牙骨錘的反復敲擊導致牙槽骨的折斷和裂開，同時也不會發(fā)生牙骨錘反復敲擊牙體而導致過度去骨，不僅可以加快手術進程提高手術速度，而且能大幅度減輕患者的疼痛感。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組在術后1 d、3 d、1周SBI得分均低于對照組（P<0.05），說明觀察組可減少牙周出血。分析其原因：傳統(tǒng)拔牙方法中利用劈冠器劈冠，可能發(fā)生劈冠后劈開的方向和角度與拔牙前設計方向有誤差的情況，甚至牙冠阻力完全沒有得到清除，導致發(fā)生再次劈冠；反復劈冠可因為第一次劈冠的失敗造成支點搖晃而變得更加困難，反復的劈冠處理是造成傳統(tǒng)拔牙法出血量大不可忽視的原因。而微創(chuàng)拔牙法中反角拔牙手機切割牙齒時能夠毫無偏差的按照術前設定的方向切割，能夠準確高效地解除牙冠阻力，減少牙周組織出血。與此同時微創(chuàng)拔牙手機和微創(chuàng)拔牙刀對黏膜組織的破壞小，最大化確保牙槽骨完整性，也可以有效減少術中術后的出血。再加上配套吸唾管對血漬及時的清理有利于讓醫(yī)生的視野更加清晰，縮短手術時間，這也是減少術后出血量的一個重要原因。

除此之外，該研究結果還發(fā)現(xiàn)，術后1周，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。說明微創(chuàng)拔牙法可減少并發(fā)癥發(fā)生風險。分析其原因：（1）在傳統(tǒng)拔牙法中，醫(yī)生利用劈冠器劈冠成功后，卻發(fā)現(xiàn)智齒周圍的間隙并沒有明顯增大，牙齒的挺出往往需牙錘的敲擊再次增隙，這一過程反復作用于牙槽骨及周圍組織，對組織創(chuàng)傷較大，容易發(fā)生術后感染和腫脹。而微創(chuàng)拔牙45°反角拔牙手機精準切割牙齒后，可在切割部位保留1～1.5 mm間隙，而這段間隙足以使得微創(chuàng)牙挺朝切割方向能快速將牙齒挺松取出，而不需要再做增隙等操作。（2）當遇到智齒體積較大時，傳統(tǒng)拔牙法中即使智齒已經(jīng)被挺松，但是牙齒依舊很難拔除，只能再次切削牙槽骨來加大牙槽窩，這樣不僅延緩了手術進度，同時還對患者生理心理造成了更大的傷害。而微創(chuàng)拔牙手機可以在不斷擴大牙槽窩的情形下再次對牙齒進行切割，最后將牙齒輕松拔除，這也是微創(chuàng)拔牙感染率低腫脹程度輕的重要原因。（3）微創(chuàng)拔牙中微創(chuàng)拔牙手機和微創(chuàng)拔牙刀的精準快速切割，提高手術效率，減少傷口暴露時間，降低感染率，減少工具對牙體軟組織的傷害，從而減少了感染和干槽癥發(fā)生率。（4）微創(chuàng)反角手機在工作時配有專業(yè)降溫冷卻措施，可以自動出水，從而避免了局部溫度過高損傷周圍組織而造成的腫脹[18]。

此外，本研究結果顯示，觀察組在術前30 min和術后30 min DAS得分均顯著低于對照組（P<0.05）；說明觀察組患者采用微創(chuàng)拔牙法比對照組患者采用傳統(tǒng)拔牙法的焦慮情緒更輕微。究其原因：（1）傳統(tǒng)拔牙法中利用骨鑿進行劈冠，這種方式最大的缺點在于需要醫(yī)生用較大的力量才能去除骨組織的阻力，容易損傷患者面部神經(jīng)及智齒周圍牙周組織、造成患者頜骨折斷，給患者帶來不愉悅的就醫(yī)體驗和焦慮的負面情緒[19]。而微創(chuàng)拔牙是利用微創(chuàng)拔牙手機及牙鉆、微創(chuàng)拔牙挺等拔牙器械，其中微創(chuàng)拔牙手機在診療過程中沒有強烈震動感和發(fā)生頜骨及軟組織損傷的風險，減輕了患者的焦慮等負面情緒心理負擔。（2）微創(chuàng)拔牙挺與普通牙挺相比，微創(chuàng)拔牙挺的尖端更加精細銳利，可以在牙槽骨這種窄小隱蔽位置更加精準有效的進行工作[20]，能夠有效避免傳統(tǒng)拔牙挺不當?shù)腻N擊力所帶來的疼痛感、劇烈震蕩及不適，讓患者在一種輕松舒適的氛圍中體驗拔牙，從而讓患者放松心情，更加配合醫(yī)生術中操作。（3）微創(chuàng)拔牙中的微創(chuàng)拔牙刀，它不僅能夠避免因手術區(qū)域局部不停滲血所導致的術區(qū)視野模糊，還能在最短的時間內(nèi)快速清除阻生智齒局部軟組織包裹造成的阻力[21]，利用最小創(chuàng)傷實現(xiàn)最大限度暴露拔牙區(qū)視野的目的，有效縮短了醫(yī)生拔牙時間，提高了患者就診體驗，減輕了患者焦慮情緒。

綜上所述，與傳統(tǒng)拔牙法相比，使用新型的微創(chuàng)拔牙法可以減輕患者在手術時的疼痛感、可以降低并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮情緒更輕微。微創(chuàng)拔牙法適合在臨床大規(guī)模推廣并使用。

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