Wiltse入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的效果分析

孫佼　陳金　崔巍　陳棟　徐厚高　龔曉紅

【摘要】 目的：探討分析Wiltse入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的效果。方法：將蘇州市相城人民醫院2020年1月—2022年1月收治的60例胸腰椎骨折患者按隨機數字表法分為Wiltse入路組（A組，n=30）和后路椎旁入路組（B組，n=30）。比較兩組手術總時長、總失血量、術后首次下床活動時間、住院總天數；比較兩組術前和術后1周、12個月的視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、傷椎前后緣高度比及Cobb角。結果：A組手術總時長、術后首次下床活動時間、住院總天數均較B組更短，總失血量較B組更少（P<0.05）。A組術后1周的VAS評分、ODI均較B組明顯更低（P<0.05）。兩組術后1周及12個月傷椎前后緣高度比均較治療前增高，Cobb角均較術前減小（P<0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：Wiltse入路椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折具有手術時間短、失血少、損傷小、恢復快的優點。

【關鍵詞】 Wiltse入路 胸腰椎骨折 椎弓根螺釘

Effect Analysis of Pedicle Screw Internal Fixation Through Wiltse Approach in the Treatment of Thoracic and Lumbar Spine Fracture/SUN Jiao， CHEN Jin， CUI Wei， CHEN Dong， XU Hougao， GONG Xiaohong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the effect of pedicle screw internal fixation through Wiltse approach in the treatment of thoracic and lumbar spine fracture. Method： A total of 60 patients with thoracic and lumbar spine fracture admitted to Suzhou Xiangcheng People's Hospital from January 2020 to January 2022 were divided into Wiltse approach group （group A， n=30） and posterior paravertebral approach group （group B， n=30） according to random number table method. The total operation time， total blood loss， first time of getting out of bed after operation and total hospitalization days were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） scores， Oswestry disability index （ODI）， anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra and Cobb angle were compared between the two groups before operation and 1 week and 12 months after operation. Result： The total operation time， first time of getting out of bed after operation and total hospitalization days in group A were shorter than those in group B， and total blood loss in group A was less than that in group B （P<0.05）. 1 week after operation， VAS score and ODI in group A were significantly lower than those in group B （P<0.05）. 1 week and 12 months after operation， anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra in both groups were higher than those before operation， and the Cobb angle in both groups were lower than those before operation （P<0.05）， but there were no statistical significances between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Wiltse approach in the treatment of thoracic and lumbar spine fracture has the advantages of short operation time， less blood loss， less injury and faster recovery.

[Key words] Wiltse approach Thoracic and lumbar spine fracture Pedicle screw

胸腰椎骨折大多由高能量暴力和損傷所致，是臨床上最常見的脊柱骨折，占脊柱骨折的90%以上[1]。胸腰椎骨折后出現的腰背痛、功能障礙表現，對患者生命健康產生較大危害[2]。胸腰椎骨折可行手術治療和保守治療，保守治療需平臥靜養，可能出現肺炎、泌尿系感染、廢用性骨質疏松、深靜脈血栓形成等長期臥床并發癥，手術治療利于脊柱穩定性恢復，促進患者早期下床活動和功能恢復，因此應用較為廣泛。傳統手術方式是經后路椎旁入路沿棘突旁剝離椎旁肌顯露并固定椎體骨折，近年來，經椎旁肌間隙的Wiltse入路椎弓根螺釘內固定逐步應用于胸腰椎骨折患者，有較好的臨床療效[3-4]。因此，筆者也進行相關研究，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月在蘇州市相城人民醫院骨科住院的胸腰椎骨折患者60例。納入標準：單節段椎體骨折；新鮮骨折；無神經損傷臨床癥狀；可耐受手術。排除標準：合并其他損傷；腫瘤引起的骨折。將患者按隨機數字表法分為Wiltse入路組（A組）和后路椎旁入路組（B組），每組30例。此項研究由本院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法

A組患者經Wiltse入路行椎弓根螺釘內固定，手術步驟為：全麻，患者俯臥，體位復位，C臂機透視確定傷椎及上下所需固定的椎體，標記。消毒、鋪無菌巾，腰背部后正中縱向切開皮膚，分離并切開腰背筋膜，暴露Wiltse肌間隙[5]，暴露需固定的椎弓根螺釘進針點，穿刺針平行于椎體上終板，內傾10°～15°穿刺、進針，置入定位針，透視確認置入定位針的椎體節段準確，將所有需固定的椎體逐一完成穿刺、定位針置入，透視確定滿意后逐一置入椎弓根螺釘，再次透視確認置釘滿意后裝上預彎的固定棒，撐開復位，擰緊各螺帽，最后透視確認骨折復位、固定滿意。沖洗術野、止血并關閉切口。

B組患者經后路椎旁入路行椎弓根螺釘內固定，步驟為：腰背部后正中縱向切開皮膚，沿棘突做骨膜下剝離，切斷棘突兩側附著的多裂肌起點，并向外側分離，向兩側牽開椎旁肌至橫突與關節突基底部，暴露需固定的椎弓根螺釘進針點，其他手術步驟同A組。

兩組患者手術均由同一組手術醫生主刀完成。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者的手術總時長、總失血量、術后首次下床活動時間、住院總天數。比較兩組患者術前、術后1周、術后12個月的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（0～10分，分值越高，疼痛程度越重）[6]、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）（0～100%，百分比越高，腰椎功能障礙程度越重）[7]及傷椎前后緣高度比、Cobb角的變化。

1.4 統計學處理

統計分析由SPSS 23.0軟件完成。計量數據用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，比較采用字²檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

A組男16例，女14例；年齡22～63歲，平均（39.1±10.3）歲；致傷原因：車禍12例，高處墜落12例，摔倒6例；傷椎椎體：T11 3例，T12 8例，L1 12例，L2 7例；AO分型：A2型9例，A3型13例，B1型8例。B組男18例，女12例；年齡21～59歲，平均（40.2±9.8）歲；致傷原因：車禍10例，高處墜落13例，摔倒7例；傷椎椎體：T11 4例，T12 10例，L1 11例，L2 5例；AO分型：A2型6例，A3型12例，B1型12例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 圍手術期指標

A組手術總時長、術后首次下床活動時間、住院總天數均較B組更短，總失血量較對照組更少（P<0.05），見表1。

2.3 VAS評分、ODI

兩組術前及術后12個月VAS評分、ODI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1周、12個月的VAS評分、ODI均較術前降低（P<0.05），A組術后1周的VAS評分、ODI均較B組明顯更低（P<0.05）。見表2。

2.4 傷椎前后緣高度比、Cobb角

兩組術后1周及12個月傷椎前后緣高度比均較治療前增高，Cobb角均較治療前減小（P<0.05）；兩組術前、術后1周及12個月，兩組傷椎前后緣高度比及Cobb角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著目前社會經濟的迅速發展，由車禍、高處墜落等高暴力因素損傷造成的脊柱骨折日益增多，脊柱胸腰段處于脊柱胸屈和腰屈的交匯處，此處應力最為集中，所以脊柱骨折中最多見的就是胸腰椎骨折[8]。不穩定的胸腰椎骨折多數需要手術治療[9]，傳統后路椎旁入路手術應用廣泛，但此手術需要沿椎板向兩側廣泛剝離棘突至關節突的椎旁肌，易損傷椎旁血管，造成術中出血多[10]；同時，由于暴露范圍大、對兩側椎旁肌過多牽拉，易造成椎旁肌的損傷和支配椎旁肌的神經損傷[11]，延長患者術后下床活動時間和總住院天數，增加患者的經濟負擔。因此對于傳統后路手術入路進行改良探索是非常有必要的。

筆者認為，Wiltse入路手術有如下優勢：（1）Wiltse入路不需要沿椎板向兩側椎旁肌廣泛剝離，減輕了椎旁肌的過度牽拉損傷，術中及術后出血明顯減少[12]；（2）此入路可直達椎弓根螺釘進針點附近，從而在直視下確定椎弓根螺釘的進針點位置，置釘更精確；（3）更小影響脊柱的穩定，縮短總住院天數，術后恢復快，減少術后患者腰背痛的發生[13-14]；（4）此入路還可以有效矯正脊柱后凸畸形[15]，同時獲得同后路椎旁入路手術相近的撐開、復位、固定效果。徐寅強等[16]研究表明，經Wiltse入路，術后Cobb角較術前改善明顯，且通過術后隨訪，脊柱總體Cobb角比傳統椎旁入路的患者丟失率更小。Ge等[17]研究也發現，Wiltse入路術后多裂肌橫切面積較術前無明顯減少，表明此入路可減少多裂肌損傷，從而減少術中及術后出血量、降低術后腰痛等并發癥的發生。

筆者通過本研究，總結、分享以下Wiltse入路手術的操作體會：（1）術前測量：術前仔細研讀患者的影像學資料，明確手術節段，測量需置入椎弓根螺釘的各椎體椎弓根長度和外傾角度，提高椎弓根螺釘置釘的準確度；（2）體位：患者俯臥，通過患者體重和墊高骨盆部和胸肩部進行初步復位，C臂機透視定位需置入椎弓根螺釘的椎體，做好標記，便于術中參考；（3）Wiltse入路：后正中切開皮膚后，向兩側分離皮下組織至腰背筋膜，顯露椎旁多裂肌、最長肌，于第1、2肌束間鈍性分離，可較少損傷地直接到達椎弓根進針點附近，手指觸及進針點附近進一步確認，參考體表標記，電刀或雙極電凝顯露椎弓根螺釘進針點，按照術前測量的椎弓根螺釘長度和外傾角穿刺開路，置入定位針；（4）C臂機初次透視：置入1枚定位針后，常規行C臂機初次透視，明確置入的椎體節段，避免因定位錯誤造成將椎弓根螺釘置入錯誤的椎體失誤；（5）椎弓根螺釘置入：按照椎弓根螺釘置入技術，依次置入所需置入椎體的椎弓根螺釘定位針，透視確認定位針的位置是否滿意，必要時重新穿刺、透視確定，最后置入所有椎弓根螺釘至位置滿意；（6）撐開復位：選擇傷椎穩定性破壞小的一側先行撐開復位，注意兩側撐開的幅度保持均衡，避免暴力操作發生醫源性脊柱側彎；（7）關閉切口：Wiltse入路因皮下向兩側分離，縫合皮下組織時應縫合細致，確保消除無效腔，減少術后皮下積液、感染的發生。

Wiltse入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的優勢明顯，但應注意以下問題：（1）對于胸腰椎骨折，Wiltse入路可非常容易地到達椎弓根螺釘進針點，操作非常方便[18]。而對于下腰椎骨折，由于椎體位置較胸腰椎更深，暴露進針點時稍困難，但熟練操作的前提下仍可順利完成手術；（2）該技術主要應用于無需減壓的胸腰椎骨折病例，如需減壓的手術術前應做好充分評估，亦可非減壓側采用Wiltse入路，減壓側則行椎旁入路或Wiltse入路聯合單側椎板有限開窗減壓[19]。曾俊等[20]應用Wiltse入路聯合單側椎板有限開窗治療需減壓的胸腰椎骨折，在確保骨折復位、固定可靠的同時徹底行椎管減壓，取得了滿意的臨床效果。另有研究應用Wiltse入路治療胸腰椎爆裂骨折，術后1、6、12個月對患者進行隨訪，傷椎前后緣高度比及Cobb角均較術前有明顯改善，患者術后12個月和術后1個月傷椎前后緣高度比及Cobb角變化無統計學差異[21]，表明Wiltse入路可以長時間維持脊柱穩定，骨折復位、固定效果無丟失，本研究結果與之一致。

綜上，Wiltse入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折是在傳統后路椎旁入路椎弓根螺釘內固定基礎上進行的新探索，本研究證實該技術治療胸腰椎骨折的效果可靠，同時損傷小、恢復快。然而，本研究病例總數較少、術后隨訪觀察的時間有限，需要在今后的研究中進一步觀察該技術的優缺點及遠期預后情況。

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